2. Planlegging og samarbeid om helhetlig behandling og oppfølging i kommunen

Psykisk helse- og rusmiddelproblemer påvirkes av biologiske, psykologiske, sosiale og kulturelle faktorer (WHO, 2022). En forutsetning for planlegging, tjenesteutvikling og evaluering av helse- og omsorgstjenester til voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer er derfor at kommunen har oversikt over hvordan fysiske, psykososiale og andre faktorer påvirker behovet.

Hovedforløp i kommunal sammenheng er et foreslått rammeverk for planlegging og gjennomføring av helhetlige, kunnskapsbaserte og lokalt tilpassede helse- og omsorgstjenester til voksne brukere og/eller pasienter med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer.

Innsiktsarbeidet i forbindelse med revisjonen av veilederen viste at hovedforløp som rammeverk har vært hensiktsmessig for mange kommuner. Og kan bidra til å skape likeverdige tilbud på tvers av kommuner og deres lokale forutsetninger. At helse- og omsorgstjenestene har et forståelig begrepsapparat på tvers av kommunegrenser og tjenestenivåer er også en grunn til å fortsette å planlegge og organisere hovedforløp. Hovedforløp som konsept tilpasses individuelt i en kombinasjon av "stepped care" og "mixed care" (se "Definisjoner i "Bakgrunn, metode og prosess").

Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (riksrevisjonen.no) (Dokument 3:13 (2020–2021)) konkluderte med at mange kommuner ikke planlegger godt nok for nødvendige helse- og omsorgstjenester for brukere og/eller pasienter med psykisk helseproblemer. Revisjonen viste også at kommunale ledere ikke sørger for at disse tjenestene heller ikke evalueres og korrigeres slik de skal etter Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Økning i kunnskap om behandling av psykiske lidelser oppnås ikke og kunnskapsbasert praksis mangler mange steder. Videre konkluderte revisjonen med at brukermedvirkning og pårørendeinvolvering ikke var tilstrekkelig.

Anbefalinger til videre arbeid med rapportering for psykisk helse og rus i kommunen påpeker store mangler i datagrunnlaget for rapporteringspliktige tjenester i psykisk helse- og rustjenester i kommunene. Manglende journalføring, registrering og innrapportering undergraver muligheten til å planlegge, utvikle og evaluere tjenestene.

Veileder i egenevaluering fra KS er ment brukt i forbindelse med Program for folkehelsearbeid i kommunene, men tilnærmingen og rådene er nyttige også i andre sammenhenger. Prinsippene for egenevaluering med fokus på: målgruppe, kontekst, innsats, prosess og produkt (KIPP-modellen) er nyttig også for evaluering av psykisk helse- og rustjenester

For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte må kommunene sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i relevant lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 (lovdata.no).

Krav til planlegging innebærer at kommunen må vurdere behovet for helse- og omsorgstjenester og legge planer for hvordan behovet skal dekkes. Kommunen har ansvaret for å vurdere behovet for personell og kompetanse, og legge planer for rekruttering og kvalitetsutvikling for til enhver tid å kunne tilby nødvendige og forsvarlige tjenester som dekker behovet i kommunen.

Kravet til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av kommunens helse- og omsorgstjenester er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Brukertilfredshetsevaluering av kommunale tjenester blant personer med rusmiddelproblemer tyder på et fortsatt forbedringspotensial både i tilgjengelighet, informasjon og nytte av kommunale rustjenester. Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester (Dokument 3:13 (2020–2021) (riksrevisjonen.no) peker på store mangler i helse- og omsorgstjenester til voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer, og gir på enkelte områder alvorlig kritikk (riksrevisjonen.no).

Kompetanse Norges rapport fra 2021 Befolkningens digitale kompetanse og deltakelse (kompetansenorge.no) pekte på at 14 prosent av befolkningen har lav digital kompetanse og kan ha store utfordringer med digitale selvbetjeningsløsninger. Dermed er ulike måter å komme i kontakt med tjenestene på viktig.

Riksrevisjonens undersøkelse av helse-, opplærings- og velferdstjenester til innsatte i fengsel Dokument 3:4 (2022–2023) (riksrevisjonen.no) konkluderte med at innsatte med rusmiddelproblemer og psykiske lidelser ikke får fullgod tilgang til helsetjenester. Innsatte i fengsel kan også ha begrensinger som en del av sine soningsforhold som gjør de avhengig av ansatte i kriminalomsorgen for informasjon om- og kontakt med kommunale tjenester.

Døgntilgjengelige tjenester utover legevakt vil være relevante i situasjoner som medisinsk sett ikke er akutt, men likevel oppleves som tidssensitivt for den det gjelder. For eksempel med tanke på motivasjon, anledning til å be om hjelp eller subjektiv opplevelse av alvorlighet. I mange situasjoner er det da like relevant å komme i kontakt med andre faggrupper enn helsepersonell, og slike alternative kontaktpunkter kan ta av for pågangen til legevakten.

Statens undersøkelseskommisjon rapport Betalingsvansker - en pasientsikkerhetsrisiko (ukom.no) konkluderer med at egenandeler hindrer enkelte i få nødvendig helsehjelp. Ikke-møtt gebyrer antas å bidra til underbruk av nødvendige tjenester blant de som har vanskeligst. Og at en slik variasjon utfordrer prinsippet om likebehandling.

Det er ikke lovfestet en særskilt plikt for kommunen til å sørge for psykisk helse- og rustjeneste, men plikten til å sørge for disse tjenestene er en integrert del av kommunens sørge-for-ansvar for personer med psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og § 3-2 (lovdata.no).

Innenfor kravene til forsvarlig virksomhet bestemmer kommunen selv hvordan psykisk helse- og rustjenesten bør organiseres for at hjelpen skal være tilpasset innbyggernes behov, andre tjenestetilbud og lokale forutsetninger. Forsvarlighetskravet innebærer både at kommunens deltjenester skal være forsvarlige og at kommunens tjenestetilbud som helhet må organiseres og gjennomføres forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav a (lovdata.no). Kommunen må også innrette sin virksomhet slik at samarbeidet mellom kommunens helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten om å yte helse- og omsorgstjenester til den enkelte bruker er forsvarlig.

Kommunens plikter i helse- og omsorgstjenesteloven er utformet overordnet og profesjonsnøytralt med krav om at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene, jf. forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav d (lovdata.no). Det er innført særskilt krav til psykologkompetanse tilknyttet kommunen, for å sikre nødvendig kompetanseheving om psykisk helse innen kommunens psykisk helse- og rustjeneste og i øvrige deler av kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Det skal ikke fattes enkeltvedtak ved ytelse av lavterskel psykisk helse- og rustjenester. Se Veileder for saksbehandling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven.

Kommunen kan ikke ta egenandel fra pasient/bruker for ytelse av psykisk helse- og rustjenester. Årsaken er at egenandeler ikke kan kreves uten lov- eller forskriftshjemmel, og slik hjemmel er ikke gitt for nevnte tjenester. Dette gjelder både individrettede tjenester og gruppebaserte tilbud.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6 (lovdata.no) regulerer kommunenes og helseforetakenes lovpålagte samarbeidsavtale. Samarbeidsavtalen skal bidra til å oppfylle samarbeidspliktene og avklare grenseoppganger og overlappende ansvar og oppgaver på tvers av tjenestenivåene – kommunale helse og omsorgstjenester og spesialisthelsetjeneste. Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd (lovdata.no) angir minimumskravene til hva samarbeidsavtalene skal inneholde, og Veileder til lov og forskrift om Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak normerer avtalens form og innhold ytterligere.

Den lovpålagte samarbeidsavtalen mellom kommuner og helseforetak kan inngås og følges opp i helsefellesskapene.

Helsefellesskap ble etablert i 2019 i forbindelse med Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023. Helsefellesskapene er arena for samhandling og felles tjenesteutvikling mellom helseforetak og kommuner i helsefellesskapets opptaksområde. Der møtes helseforetak, kommuner, fastleger og brukere i helsefellesskapet opptaksområde for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Alvorlig psykisk lidelse er et prioritert område for helsefellesskapene.

Når det avtales samarbeidstiltak, må ansvarsforholdene avklares, herunder må arbeidsgiveransvaret, hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Dette vil gjelde både når det avtales lovpålagte minimumskrav til samarbeidstiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr. 1-13 (lovdata.no), og når det avtales øvrige samarbeidstiltak, som i lokale prosedyrer.

Formaliserte, lokale prosedyrer synliggjør samarbeidet, og prosessen med å avtale lokale prosedyrer retter i seg selv oppmerksomheten mot pasienters og brukeres behov og synliggjør for kommuner og foretak hvor samhandlingen ikke fungerer. Utviklingen av lokale prosedyrer bidrar til en dialog med ulike problemstillinger som medvirker til bedre forståelse mellom aktører. Og utviklingen av lokale prosedyrer som detaljerer og supplerer kravene i den lovpålagte samarbeidsavtalen gir mer  helhetlige helse- og omsorgstjenester, til pasienten og brukerens beste.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal, i tillegg til å følge opp enkelte pasienter eller brukere, samarbeide på systemnivå slik at de kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 tredje ledd (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd (lovdata.no).