I hovedforløp 3 bør kommunen samarbeide med spesialisthelsetjenesten om oppfølging og behandling ved alvorlige og langvarige psykiske lidelser eller ruslidelser
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Ekstern høring:
Høringsfrist: 16. mai 2024.
Dersom det sannsynliggjøres at det vil ha en effekt på livskvalitet, livsmestring, rusmestring eller symptomer ekskluderes ikke brukere eller pasienter i Hovedforløp 3 fra tjenester og tiltak i andre hovedforløp.
Tjenester i hovedforløp 3 bør tilbys de med alvorlige og langvarige psykisk helse- eller rusmiddelproblemer som opptrer alene eller sammen (ROP lidelser), for eksempel:
alkohol-, legemiddel- eller rusmiddelavhengighet
alvorlig bipolar lidelse
alvorlig depresjon
schizofreni eller annen psykoselidelse
alvorlige personlighetsforstyrrelser
alvorlige spiseforstyrrelser
Kommunen skal sammen med spesialisthelsetjenesten samarbeide systematisk og tverrsektorielt for at brukere og pasienter med alvorlige, langvarige problemer og lidelser får helhetlige og sammenhengende forløp og tjenester som er tilgjengelige døgnet rundt.
Kommunen bør i hovedforløp 3 sørge for skadereduksjon, bedring av levekår-, livsmestring-, livskvalitet-, psykisk og somatisk helse, samt hjelp for rusmiddelproblemene:
Kommunens psykisk helse- og rustjeneste bør delta aktivt i utarbeidelsen av krise- og mestringsplan for pasienter som har vært underlagt tvunget psykisk helsevern. Pårørende bør involveres, dersom det samtykkes til det.
Brukere og pasienter i hovedforløp 3 bør ikke ekskluderes fra tjenester og tiltak som er foreslått for de andre hovedforløpene, dersom det sannsynliggjøres at det vil ha en effekt på livskvalitet, livsmestring, rusmestring eller symptomer.
Selvskading, selvmordsrisiko og voldsrisiko skal alltid kartlegges i hovedforløp 3. Ved forhøyet risiko for voldsutøvelse skal kommunene samarbeide med politiet og spesialisthelsetjenesten.
Bruk tiltak i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer som fremmer livskvalitet- og mestring, psykososial fungering, gir symptomlette, bedre rusmestring, forebygger forverring eller tilbakefall og oppsøkende skadereduserende tiltak.
Tilby tiltak som forhindrer forverring eller tilbakefall og begrense negative medisinske, psykiske, psykososiale og andre konsekvenser.
Det kan være:
medisinsk hjelp til skadereduksjon og unngåelse av følgetilstander
tett oppfølging og støtte til bedre livs- og rusmestring.
hjelp til å finne en adekvat bolig
hjelp med økonomi
sosial stabilisering med tilpasset planlagt dagaktivitet
Kartlegging og henvisning i hovedforløp 3
Samarbeid med spesialisthelsetjenesten om kartlegging og av brukere og pasienter med alvorlige, langvarige problemer og lidelser:
Kartlegg egne ressurser, mestring, forståelse og ønsker.
Be om samtykke til å innhente epikriser og annen informasjon.
En differensiert kartlegging i tråd med anbefaling 2.1 legges i samråd med spesialisthelsetjenesten og brukeren eller pasienten til grunn for individuell tilpasning av hovedforløp 3.
Ta utgangspunkt i brukeren eller pasientens beskrivelse av situasjonen.
Snakk sammen om bakgrunnen for henvisningen, innholdet og hva som skjer når henvisningen er mottatt i spesialisthelsetjenesten.
Konferer med fastlegen dersom den som henviser ikke selv er fastlegen.
Se ellers anbefalinger i sykdomsspesifikke retningslinjer og andre normerende publikasjoner for mer om kartlegging, utredning og henvisning relevant for hovedforløp 3:
Tiltak, behandling, samhandling og rehabilitering i hovedforløp 3
Tiltak spesielt for hovedforløp 3 kan være:
ACT- og FACT-team (napha.no) gir oppsøkende, samtidige og helhetlige tjenester til mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Modellen gir koordinert, sammenhengende og integrert oppfølging fra både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
FACT ung-team (napha.no) er på samme måte tverrfaglig sammensatte team som skal gi integrert og langvarig behandling til ungdom opp til 25 år med store og sammensatte behov.
Tilpassede lavterskeltjenester og sosiale møteplasser for å opprettholde eller bedre sosial funksjon og holde kontakt med brukere og pasienter i hovedforløp 3 slik at tidlige tegn på forverring og funksjonsfall avdekkes.
Housing First (napha.no) er en kunnskapsbasert modell som bygger på prinsippet om at tilgang til bolig er en grunnleggende menneskerett, og kan være avgjørende for at øvrige tiltak har effekt.
Utarbeid i samarbeid med spesialisthelsetjenesten og brukeren og pasienten en krise- og mestringsplan i tråd med Nasjonale faglige råd for forebygging av tvang i psykisk helsevern for voksne som beskriver hva som skal gjøres ved plutselig forverring eller tilbakefall og for å unngå unødvendige innleggelser eller tvangsinnleggelse. Planen utarbeides også i god tid før avslutning av tvungent psykisk helsevern i institusjon. Bruk av kommunal døgnplass kan være aktuelt i en krise- og mestringsplan som forebygging av tvangsinnleggelse.
Samarbeid med behandlingsansvarlig institusjon i spesialisthelsetjenesten ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold. Samarbeidet beskriver i individuell plan (IP). Brukeren og pasienten har da kontaktperson og koordinator også i den ansvarlige institusjonen.
For bedre somatisk helse:
tilby hjelp til røykeslutt
tilby veiledning i gode livsstilvalg
bruk frisklivssentralen
undersøk ernæringsstatus og hjelp til med planlegging og tilberedning av mat
jevnlig kontroll av hjerte og kar er særlig viktig dersom pasienten står på antipsykotiske legemidler.
Tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid i kommunen er viktig for å oppnå stabilitet og forebygge tilbakefall og forverring for pasienter og brukere i hovedforløp 3.
Tidlig symptomdebut, særlig alvorlige symptomer som psykose, eller skadelig bruk av rusmidler eller rusmiddellidelse, øker sannsynligheten for et mer langvarig og sammensatt forløp. Det samme gjelder samtidig forekomst av alvorlige psykiske problemer og rusmiddellidelse.
Ansvarsavklaring er ikke et «enten eller». Mange som er i hovedforløp 3 mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen med samtidig utredninger, behandlingstiltak og intensive treningstilbud fra spesialisthelsetjenesten. Ansvarsfordelingen for koordinering av langvarige rehabiliterings eller habiliteringstilbud defineres i Nasjonal veileder for Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
Pasienter og brukere i hovedforløp 3 er gjerne under langvarig og tett oppfølging fra både spesialisthelsetjeneste og kommune, med tidligere, pågående eller gjentatte forløp i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har pasientansvaret, mens kommunen gjerne har hovedansvaret for oppfølging og koordinering, mens behandling gjennom oppsøkende team som ACT-, FACT-, og FACT ung-team skal ha ansatte fra både kommune- og spesialisthelsetjenesten.
Evalueringer av ACT-, FACT-, og FACT ung-team viser at mange med alvorlige og sammensatte lidelser har gode erfaringer med modellene
Internasjonal forskning tyder på at mange med alvorlige psykiske helse- og/eller rusproblemer har godt klinisk utbytte av metoden Integrert behandling av ROP-lidelser (IDDT) (Hunt et al., 2019).
Tett og oppfølging av somatisk helse er viktig for brukere og pasienter i hovedforløp 3. Gjennomsnittlig levealder for denne gruppen er betydelig kortere enn for resten av befolkningen. Dårlig somatisk helse i denne gruppen følger stort sett av samme årsaker som for øvrig befolkning (legeforeningen.no). Generelt mer usunn livsstil røyking er antatte årsaker til den nedsatte levealder for personer med alvorlige langvarige problemer eller lidelser. Bruk av antipsykotiske legemidler (Chang et al., 2021) er en mulig. Effektene er sannsynligvis, moderert av underdiagnostisering av somatiske helseproblemer, særlig kardiovaskulær sykdom er likevel effekten av antipsykotika trukket i tvil (Solmi et al., 2021; Vermeulen et al., 2017).
Chang, S.,
Goh, K. K.,
& Lu, M.
(2021).Metabolic disturbances associated with antipsychotic drug treatment in patients with schizophrenia: State-of-the-art and future perspectives.World journal of psychiatry,11(10), 696.
Hunt, G. E.,
Siegfried, N.,
Morley, K.,
Brooke‐Sumner, C.,
& Cleary, M.
(2019).Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse.Cochrane database of systematic reviews,(12)
Solmi, M.,
Fiedorowicz, J.,
Poddighe, L.,
Delogu, M.,
Miola, A.,
Høye, A.,
Heiberg, I. H.,
Stubbs, B.,
... Larsson, H.
(2021).Disparities in screening and treatment of cardiovascular diseases in patients with mental disorders across the world: systematic review and meta-analysis of 47 observational studies.American Journal of Psychiatry,178(9), 793-803.
Vermeulen, J.,
Van Rooijen, G.,
Doedens, P.,
Numminen, E.,
Van Tricht, M.,
& De Haan, L.
(2017).Antipsychotic medication and long-term mortality risk in patients with schizophrenia; a systematic review and meta-analysis.Psychological medicine,47(13), 2217-2228.
Helsedirektoratet (2024). I hovedforløp 3 bør kommunen samarbeide med spesialisthelsetjenesten om oppfølging og behandling ved alvorlige og langvarige psykiske lidelser eller ruslidelser [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 16. februar 2024, lest 02. november 2025). Tilgjengelig fra https://helsedir-xpqa-helsedir.enonic.cloud/veiledere/psykisk-helse-og-rusarbeid-for-voksne-horingsutkast/kartlegging-og-hovedforlop/i-hovedforlop-3-bor-kommunen-samarbeide-med-spesialisthelsetjenesten-om-oppfolging-og-behandling-ved-alvorlige-og-langvarige-psykiske-lidelser-eller-ruslidelser