8. Opioider

Indikasjoner

Indikasjoner for ordinering av opioider er:

• Ved sterke akutte smertetilstander 
• Postoperative smerter
• Sterke smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom
• Forsøk ved langvarige, sterke smerter som ikke skyldes kreftsykdom, for eksempel hos pasienter med artrose som behandles konservativt eller ved neuropatiske smerter, etter at flere behandlingsmetoder, både legemidler og annet enn legemidler er forsøkt 

Sterke, akutte smertetilstander

Behandlingsmålet ved sterke akutte smerter er smertelindring, mobilisering og normalisering av fysisk funksjonsnivå.

Sterke smerter aktiverer stressmekanismer og kan forårsake angst, verstefallstenkning og søvnproblemer som kan forverre smertene i negative sirkler. Ved akutte smerter er oppfølging viktig, og en snarlig konkret oppfølgingsavtale kan skape økt trygghet. 

Behandlingsvarigheten bør være så kort som mulig og vanligvis ikke utover to uker.

Postoperative smerter

Behandlingsmålet ved postoperative smerter er smertelindring, mobilisering og god søvn.

Selv etter store operasjoner og skader, vil inflammasjonen avta betydelig etter én uke eller to, og ved fortsatte smerter, som ikke er uvanlig, kan lege som oftest avslutte behandling med opioider og fortsette behandlingen med paracetamol og / eller et ikke-steroid antiinflammatorisk legemiddel som for eksempel naproksen.

Pasienter med svært sterke smerter etter store operasjoner og alvorlige skader skal behandles med opioider. Behandlingen bør begrenses til det nødvendige antall tabletter og det avtales med pasient om å kontakte sin fastlege hvis det fortsatt er smerter. Da bør fastlege, eventuelt i samarbeid med lege fra den operative avdelingen, ta over den videre smertebehandlingen som vanligvis ikke bør innebære opioider. Samtidig med dette bør behandlingen ta hensyn til at sterke postoperative smerter ofte forårsaker angst, verstefallstenkning og søvnproblemer som kan forverre smertene.

For pasienter med svært sterke smerter etter store operasjoner og alvorlige skader bør helseforetakene utarbeide individuelle planer som inneholder legemiddelvalg, doser, behandlingsvarighet og eventuell oppfølging hos fastlege. I epikrisen bør det foreligge en behandlingsplan.

Smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom

Pasienter med sterke smerter som skyldes aktiv og progredierende kreftsykdom skal behandles med opioider i henhold til Verdens helseorganisasjons smertetrapp for kreftrelaterte smerter (legemiddelhandboka.no).

Langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom

Behandlingsmål ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom er i hovedsak funksjonsbedring og bedre livskvalitet. Dette gjelder også ved fortsatte langvarige smerter når kreftsykdom er under kontroll eller er ferdigbehandlet.

Andre tilnærminger enn behandling med opioider bør tilbys til slike pasienter. Dette gjelder også ved episoder og forverring av smerter ved kroniske sykdomstilstander som for eksempel ryggsmerter og migrene, der risiko for å utvikle avhengighetssyndrom er stor.

Eksempler på indikasjoner hvor opioider kan forsøkes i behandling av langvarige, sterke neuropatiske smerter eller artrosesmerter er:

• Andre behandlingsmetoder både bruk av legemidler og annet er forsøkt
• Smerte har tilstrekkelig negativ påvirkning på en pasients funksjon og/ eller livskvalitet
• Forventet nytte av opioider overgår mulig skade etter diskusjon med pasient om all risiko, nytte og alternativer til opioider.

Forsøket med opioider bør bero på en individuell vurdering av pasients samlede tilstand. Laveste effektive dose bør brukes. Ett opioid bør brukes av gangen.

Lege bør informere pasient om at forventet effekt ikke er smertefrihet, men økt mestring og bedre livskvalitet. Dersom det ikke skjer, bør indikasjonen vurderes spesielt nøye.

Ved ordinering

Hva lege skal og bør gjøre ved vurdering av indikasjon, se anbefaling om ordinering av vanedannende legemidler

Vurdering av nytte og risiko ved behandling ut over fire uker

Rekvirering bør kun gjøres etter fysisk oppmøte av pasient når:

• En pasient som mottok behandling med et opioid etter en akutt hendelse tar kontakt for ny resept
• Indikasjonen for behandling med opioider ikke lenger er akutt, men kan bli varig

Lege skal:

• Vurdere om pasienten er tilstrekkelig utredet og tilstanden avklart
• Informere pasienten om behandlings- og funksjonsmål. Ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom er målene i hovedsak funksjonsbedring og livskvalitet, ikke smertefrihet. Smertetopper går over og disse behandles ikke med opioider
• Vurdere alternative behandlingstiltak, for eksempel ikke-vanedannende legemidler
• Vurdere forventet nytte og risiko, inkludert risiko for vanedanning og avhengighetssyndrom
• Eventuelt avslutte behandlingen eller vurdere intermitterende bruk som alternativ. Med intermitterende bruk i denne sammenhengen menes periodevis bruk hvor de legemiddelfrie periodene har en tilstrekkelig varighet slik at legemidlet er skilt ut fra kroppen
• Opplyse om helsekrav til førerkort
• Dokumentere årsak til ordinering, behandling og oppfølging

Videre indikasjon for smertelindring

Ved unntaksvis indikasjon for behandling med smertestillende legemidler, bør lege videreføre behandling med andre smertestillende midler enn opioider.

Ved fortsatt indikasjon for opioider utover fire uker skal behandlende lege lage en skriftlig behandlingsplan i samarbeid med pasienten. Planen bør tilpasses omfanget av pasientens sykdomstilstand. Forventet behandlingsvarighet bør ikke overstige tre måneder.

Ved avslutning av opioider som har vært brukt døgnkontinuerlig i to til fire uker bør dette skje ved nedtrapping over to til fire dager for å unngå abstinensreaksjoner.

Videreføring av behandling med opioider ut over fire uker etter sterke, akutte eller postoperative smerter

Hvis smertene varer utover det som er forventet etter akutte hendelser eller operasjoner og senest etter fire uker, bør lege vurdere om:

• Smertene skyldes forsinket vevstilhelning, smertefulle komplikasjoner eller lignende
• Det er fortsatt indikasjon for smertestillende legemidler
• Pasienten er i ferd med eller har utviklet problematisk opioidbruk
• Det er tegn på et avhengighetssyndrom

Langvarige smerter som skyldes kreftsykdom som er under kontroll eller er ferdigbehandlet

Behandling med opioider bør trappes ned og avsluttes hvis kreftsykdommen er under kontroll eller er ferdigbehandlet.

Pasienter kan fortsatt ha smerter og/eller bruke opioider etter kreftsykdom. Det kan være smerter på grunn av behandlingen eller smerter av uklar årsak. Sterke, langvarige smerter som følge av strålebehandling, cytostatika eller operasjon skyldes ofte nerveskade. Hvis pasientene har fortsatte smerter etter kreftbehandling bør legen vurdere andre smertestillende legemidler enn opioider.

Langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom

Hvis lege vurderer at fortsatt behandling med opioider ikke gir tilstrekkelig funksjonsbedring eller livskvalitet bør behandlingen avsluttes og andre behandlingsmetoder for smertelindring vurderes.

Fastlege bør ha lav terskel å rådføre seg med spesialisthelsetjenesten. Det gjelder især ved sammensatte lidelser og ved risiko for utvikling av opioidavhengighetssyndrom. Klinisk erfaring og brukererfaring tilsier at felleskonsultasjoner over video kan være et godt alternativ.

Det kan unntaksvis være grunnlag for fortsatt behandling med opioider også ved smerter som ikke skyldes kreftsykdom, dersom det vurderes at behandlingen gir bedring av funksjon og livskvalitet, og i slike tilfeller bør behandlingen gis ved laveste effektive dose.

Ved økende doser opioider uten at omfanget av smerter avtar, bør lege vurdere å trappe ned og avslutte pasientens behandling med opioider. Dette fordi nytten av behandlingen i slike tilfeller kan være lav og risikoen for utvikling av opioidavhengighet kan være høy. Det bør særlig vurderes når dosen overstiger 65 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) per døgn.

Lege i kommunen bør ikke ordinere mer enn 100 mg OMEQ. Ved behov for vurdering av høyere doser bør pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten. Nedtrapping og rådføring med spesialisthelsetjenesten bør være forsøkt før henvisning. Felles konsultasjoner kan være et alternativ før henvisning.

Henvisningen til spesialisthelsetjenesten bør fokusere på behov for tverrfaglig tilnærming. Innad i spesialisthelsetjenesten bør det etableres forpliktende tverrfaglig samarbeid, med deltakelse av blant annet spesialister på smertebehandling og spesialister i rus- og avhengighetsmedisin, for utredning og behandling av pasienter som henvises. 

Ved ordinering og rekvirering av doser over 100 mg OMEQ bør lege være ansatt i helseforetak. Leger som ikke arbeider ved en tverrfaglig smerteklinikk i et helseforetak som har organisert samarbeid med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), bør konsultere slik enhet. Leger i spesialisthelsetjenesten bør ikke rekvirere doser høyere enn 300 mg OMEQ per døgn til pasienter i poliklinisk behandling ved langvarige smerter som ikke skyldes kreftsykdom.

For å sikre forsvarlig behandling av pasient, forhindre at opioider inntas i strid med leges ordinering eller at slike legemidler blir gjort tilgjengelig for andre enn pasienten selv, bør lege vurdere behovet for forsvarlig utleveringsordning og undersøke om pasienten tolererer den ordinerte opioiddosen.

For enkelte pasienter som har fått svært høye doser med opioider for sin langvarige smertetilstand og som ikke fyller kriteriene for avhengighetssyndrom, se anbefaling om avslutning.

Refusjonsvilkår

Ved fortsatt indikasjon for behandling med opioider utover den akutte tilstanden kan det søkes individuell refusjon via HELFO (-71). Vilkår for stønaden er at:

• Medlemmet ikke kan motta samtidig stønad på flere søknader
• Søker ved doser over 100 OMEQ til maksimalt 300 mg OMEQ arbeider ved helseforetak. Hvis søker ikke arbeider ved tverrfaglig smerteklinikk med organisert samarbeid med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal slik enhet konsulteres.
• Faren for avhengighet er vurdert som underordnet medlemmets behov for behandling
• Det foreligger en plan for behandlingen og oppfølgingen skjer på grunnlag av denne
• Smerteanalyse er utført når søknaden gjelder langvarige, sterke smerter som ikke skyldes aktiv progredierende kreftsykdom, dvs. når kreftsykdom er ferdigbehandlet eller underkontroll, samt smerter som ikke skyldes kreftsykdom
• Smertetilstanden er avklart
• Ny søknad sendes ved behov for doseøkning
• Forhåndsgodkjente legemidler er forsøkt uten tilfredsstillende effekt eller med uakseptable bivirkninger

Indikasjoner  

Indikasjoner for vurdering av avslutning ved langvarig bruk er:

• Det foreligger psykososiale problemer som sannsynligvis har kommet forut for eller uavhengig av smertetilstand
• Pasient har en sammensatt smertetilstand med uklar opprinnelse
• Pasient har generaliserte smerter kombinert med en rekke andre kroppslige symptomer
• Andre behandlingsmetoder enn smertelindrende legemidler og rehabilitering er ikke prøvd ut
• Intense smerter og lavt funksjonsnivå til tross for høye doser opioider

Avslutning

Ved avslutning av opioider som har vært brukt døgnkontinuerlig over fire uker bør det utarbeides en plan tilpasset den enkelte pasient i samarbeid med pasient. I enkelte tilfeller kan nedtrappingen foregå over to til tre måneder, mens andre ganger bør avvenningen skje som ledd i en strukturert poliklinisk behandling. Lege bør vurdere andre tiltak for smertelindring og tilby oppfølging av smertetilstand under nedtrappingen.

Enkelte pasienter som har fått over 300 mg orale morfinekvivalenter (OMEQ) for sin langvarige smertetilstand og som ikke fyller kriteriene for avhengighetssyndrom, bør tilbys nedtrapping eller stabilisering etter en eventuell konvertering til egnede opioider. Det kan da i enkelte tilfeller være aktuelt å behandle med substitusjonslegemidler som ledd i stabilisering av opioiddosen for å understøtte en kortvarig, klart definert og tverrfaglig nedtrappingsplan i spesialisthelsetjenesten.