Skjema for smerteregistrering fra Norsk smerteforening
Kontrollspørsmål som egner seg best når man vil gjøre forespørselen muntlig:
Hvor mye smerte har du hatt i gjennomsnitt den siste uka (fra 0 til 10 der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte). Nedgang på 2 er ansett som akseptabelt resultat av opioidbehandling.
Kort skjema som egner seg best for utfylling av pasient:
| Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av den siste uka? | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ingen | Meget svake | Svake | Moderate | Sterke | Meget sterke | |
| □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
| Hvordan vil du stort sett vurdere din helsetilstand i løpet av den siste uka? | ||||||
| Utmerket | Meget god | God | Nokså god | Dårlig | Svært dårlig | |
| □ | □ | □ | □ | □ | □ | |
| I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset fysiske helseproblemer dine vanlige fysiske aktiviteter (spasere, gå opp trapper)? | ||||||
| Ikke i det hele tatt | Svært lite | En del | Mye | Kunne ikke utføre fysisk aktivitet | ||
| □ | □ | □ | □ | □ | ||
| I løpet av den siste uka, i hvilken grad begrenset din fysiske helse eller følelsesmessige problemer din vanlige sosiale omgang med familie eller venner? | ||||||
| Ikke i det hele tatt | Svært lite | En del | Mye | Kunne ikke ha sosial omgang | ||
| □ | □ | □ | □ | □ | ||
| I løpet av den siste uka, i hvilken grad har du vært plaget av følelsesmessige problemer som for eksempel å være engstelig, deprimert eller irritabel? | ||||||
| Ikke i det hele tatt | Litt | En del | Mye | Svært mye | ||
| □ | □ | □ | □ | □ | ||
| I forhold til før du begynte med den smertestillende medisinen: Hvordan vil du vurdere smertene dine? | ||||||
| Mye verre | Verre | Litt verre | Ingen forandring | Litt bedre | Bedre | Mye bedre |
| □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ |
| I forhold til før du begynte med den smertestillende medisinen: Hvordan vil du vurdere din helsetilstand? | ||||||
| Mye verre | Verre | Litt verre | Ingen forandring | Litt bedre | Bedre | Mye bedre |
| □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ |