3. Generelle anbefalinger om ordinering av vanedannende legemidler

Det skal foretas en individuell vurdering av en pasients medisinske behov for helsehjelp, legemidlenes indikasjon og kontraindikasjon. De kliniske indikasjonene og anbefalt behandlingsvarighet varierer for vanedannende legemidler, disse er omtalt i de spesifikke kapitlene i denne veilederen.

Pasient bør være fysisk til stede ved ordinering av vanedannende legemidler.

Lege skal:

• Vurdere indikasjon og eventuell viderebehandling
• Vurdere om andre behandlingsmetoder enn bruk av vanedannende legemidler er nødvendige som del av helhetlig behandling
• Informere pasient og eventuelt pårørende om forventet nytte/risiko, inkludert risiko for bivirkninger, tilvenning og iatrogent avhengighetssyndrom
• Opplyse om helsekrav til førerkort
• Ved fortsatt indikasjon informere om redusert effekt, avhengighetssyndrom og utforske pasients oppfatninger og forståelse om tilstand
• Ved videreføring vurdere eventuell avslutning eller intermitterende bruk som alternativ for å unngå tilvenning
• Dokumentere årsak til ordinering, planlagt varighet og behov for videre oppfølging

Lege bør:

• Kartlegge pasients bruk av alkohol og andre rusmidler
• Informere om at samtidig bruk med vanedannende legemidler øker risiko for overdose
• Kartlegge pasients risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom som tidligere rusmiddelbruk, nåværende eller tidligere avhengighet til rusmidler eller andre vanedannende legemidler
• Tilby og eventuelt avtale ny time med pasient om en til to uker etter første timeavtale, ved sannsynlighet for at symptomer vil vedvare 
• Ved tidsnød under konsultasjon, avtale eventuelt en snarlig ny time 
• I samråd med pasienten vurdere om pårørende bør involveres

Særskilt aktsomhet

Legen skal vise særskilt aktsomhet med ordinering av vanedannende legemidler i følgende situasjoner:

• Pasient nekter innsyn i reseptformidler eller kjernejournal
• Pasient ønsker ikke at helsepersonell utveksler informasjon
• Pasient vil ikke møte personlig til konsultasjon
• Pasient vil at annen lege enn fastlegen rekvirerer vanedannende legemidler
• Pasient gir vanedannende legemidler videre til tredje person
• Pasient ønsker låst e-resept på vanedannende legemidler

Ordinering av vanedannende legemidler

Oppstart

Lege bør fortrinnsvis ordinere én type vanedannende legemiddel, for eksempel oksazepam, og ikke samtidig kombinere ulike formuleringer av samme legemiddel eller legemidler innenfor samme eller ulike legemiddelgruppe(r). Dette gjelder for eksempel benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler som har ulik indikasjon, men tilnærmet samme kliniske virkning.

Det kan være behov for å bruke flere ulike typer vanedannende legemidler samtidig i akutte situasjoner eller i korte perioder, eksempelvis for pasienter som bruker vanedannende legemidler på langvarig indikasjon (legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet, behandling av hyperkinetiske forstyrrelser med sentralstimulerende legemidler) og har behov for behandling med vanedannende legemidler for angst, søvnproblemer eller smerter.

Ved høyt symptomtrykk kan avtaler om oppfølging de nærmeste ukene eller månedene i seg selv skape forutsigbarhet og trygghet for pasient og på den måten dempe symptomene.

Avslutning

Vanedannende legemidler brukt i to til fire uker kan avsluttes og eventuelt nedtrappes over et par dager.   

Videreføring

Når tilstanden forventes å kunne bli varig krever det tettere oppfølging av pasient og helhetlige vurderinger med hensyn til blant andre relevante behandlingsmetoder. Det er spesielt viktig at pasient og lege møtes fysisk ofte, når tilstanden har antatt lang varighet. Dette for å sikre en godt klinisk forankret medisinsk vurdering av pasientens behov, tilstand, samt uønskede bivirkninger og risiko for vanedanning. Pasienten vil ofte være i en krevende livssituasjon og ha nytte av tett oppfølging.

Ved behandling utenfor anbefalt indikasjon, hvor dokumentasjonen vurderes utilstrekkelig eller det ikke foreligger bred faglig konsensus, gjelder de nasjonale prinsippene for utprøvende behandling.

Lege skal ha utarbeidet eller utarbeide skriftlig behandlingsplan som grunnlag for å sikre nødvendig oppfølging av pasient. En plan bør tilpasses omfanget av sykdomstilstand og forventet behandlingsvarighet, samt oppdateres i tråd med evaluering av behandlingen underveis. Virksomhet og lege bør også ha systemer for å holde oversikt over forbruk, doseringer og tidspunkter med fare for utvikling av problematisk bruk og avhengighetssyndrom. Ved mindre enkeltstående avvik fra planen bør legen gi mer veiledning og nøyere oppfølging. Ved alvorlige avvik og vedvarende mulig skadelig bruk bør nedtrapping og avslutning av behandlingen vurderes i samråd med pasienten. Omfattende tilrettelegging for gjennomføring av nedtrapping bør tilbys

Hos pasienter med tegn på avhengighetssyndrom som skyldes bruk av vanedannende legemidler, bør lege tilstrebe å få en felles forståelse med pasient om at det er behov for endring i legemiddelbruken og sammen legge en plan for hvordan dette kan håndteres. Planen bør bestå av en stabiliseringsfase etterfulgt av en gradvis, styrt nedtrapping av legemiddelet med sikte på å avslutte bruken. Les mer i anbefaling om vurdering av iatrogent avhengighetssyndrom.

For avslutning og nedtrapping etter langvarig bruk, se anbefaling.

Rekvirering

Legen skal:

• Sjekke reseptformidler og kjernejournal for gyldige og historiske resepter for oversikt over pasientens legemiddelbruk
• Være tilbakeholden om pasient nekter innsyn
• Rydde i reseptformidleren for ugyldige resepter
• Rekvirere nødvendig antall tabletter

Praksisrutiner

Ved tidsnød under konsultasjon bør lege og pasient avtale tidspunkt for en snarlig ny time. I tilfelle behov for vikar eller øyeblikkelig hjelp hos annen lege, er det også viktig med nødvendig journalføring og eventuelt sende epikrise videre.

Avslutning av langvarig bruk av vanedannende legemidler skal vurderes i de fleste tilfeller, unntak kan være bruk av vanedannende legemidler på langvarig indikasjon, eksempelvis legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengighet eller behandling av hyperkinetiske forstyrrelser med sentralstimulerende legemidler. Bruk av vanedannende legemidler på langvarig indikasjon bør kontinuerlig vurderes for bivirkninger, manglende effekt eller problematisk bruk.

For pasienter med langvarig bruk av vanedannende legemidler skal lege vurdere nedtrapping med mål om avslutning.

Vanedannende legemidler er en heterogen gruppe legemidler som i varierende grad kan gi abstinensreaksjoner og/eller seponeringssymptomer. Nedtrapping er i de fleste tilfeller nødvendig for å unngå alvorlige abstinensreaksjoner.

Vurderinger

Lege skal vurdere fortsatt indikasjon og omfang av bruk, utforske en pasients forståelse av tilstand og motivasjon for avslutning. 

Nedtrapping og avslutning av bruk av vanedannende legemidler vurderes ved:

• Langvarig bruk
• Manglende effekt
• Uhåndterbare bivirkninger
• Bruk av vanedannende legemidler til rusformål
• Tegn på problematisk bruk, skadelig bruk eller avhengighetssyndrom, se anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom

Lege bør:

• Informere pasient og pårørende om pårørendetilbud
• Sammen med pasient og eventuelt pårørende bruke tilstrekkelig tid på å forsøke å etablere felles forståelse av problemet
• Sammen med pasient arbeide med motivasjon
• Sikre medvirkning, tett oppfølging og støtte under nedtrapping og tiden etter
• Dokumentere årsakene hvis avslutning eller nedtrapping ikke lykkes

Avslutning hos pasienter med langvarig bruk av vanedannende legemidler og som skal slutte, bør skje ved individuelt tilpasset nedtrapping. For benzodiazepiner, benzodiazepinlignende legemidler og opioider gjelder dette bruk som har vart lenger enn fire uker.

Rådføring og henvisning til spesialisthelsetjeneste

Dersom avslutning og nedtrapping viser seg å være vanskelig å få til, bør fastlege utover å foreta grundige vurderinger, rådføre seg med annen lege eller etablere samarbeid med spesialisthelsetjenesten, se anbefaling om vurdering om iatrogent avhengighetssyndrom.

Manglende pasientsamarbeid

Hvis pasient ikke vil samarbeide og heller ikke henvises til spesialisthelsetjeneste og fastlege trenger bistand, kan fastlege søke veiledning hos enheter tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer (TSB).

Avtale med fast apotek for utlevering

Ved nedtrapping som krever faste utleveringsordninger bør lege vurdere å inngå samarbeid med et fast apotek som den aktuelle pasienten kan forholde seg til. Lege kan låse resepter til et fast apotek. Det er nødvendig med god forankring hos pasient og dialog mellom lege og farmasøyt for at slike utleveringsordninger skal fungere.

Se anbefalinger om avslutning av benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler og opioider

De fleste pasienter som bruker vanedannende legemidler over tid vil oppleve tilvenning til legemidler med økt toleranse og abstinenstilstand ved opphør eller reduksjon av tilførsel av legemidler.

Fysiologiske symptomer som skyldes tilvenning er ikke samme tilstand som avhengighetssyndrom.

Avhengighetssyndrom innebærer psykiske symptomer som opptatthet av legemiddelbruken til tross for uønskede konsekvenser og redusert evne til å kontrollere bruken av legemidler. Ved tegn på bruk av høyere doser enn anbefalt eller ensidig fokus på vanedannende legemidler i konsultasjonen med mer, tyder på at pasient kan være i ferd med å utvikle eller har utviklet avhengighetssyndrom.

Vurderinger ved tegn på iatrogent avhengighetssyndrom

Lege bør:

• Kartlegge og vurdere om det foreligger Skadelig bruk (F11.1-F19.1 (ehelse.no)) eller Avhengighetssyndrom (F11.2-F19.2 (ehelse.no)) 
• Kartlegge risikofaktorer for å utvikle avhengighetssyndrom for eksempel ved langvarig behandling med toleranseutvikling, historie med avhengighet eller abstinenssymptomer
• Vurdere fortsatt indikasjon for behandling med vanedannende legemidler
• Informere pasient om symptomer på avhengighetssyndrom og utforske pasients oppfatninger og forståelse av sin tilstand
• Informere pasient og pårørende om pårørendes rettigheter
• Dokumentere funn, årsak til funn og behandling og oppfølging i pasientens journal

Klinisk kommunikasjon

Det er viktig at pasient i slike situasjoner ikke opplever seg mistenkeliggjort og avvist, men blir møtt med forståelse for at problemer med legemiddelbruk kan dreie seg om avhengighetssyndrom som er utløst av langvarig bruk av vanedannende legemidler.

Tverrfaglig samarbeid og forsterket behandling

Ved tegn på iatrogent avhengighetssyndrom som skyldes bruk av vanedannende legemidler bør fastlege ha lav terskel for å rådføre seg med spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder spesielt tegn på avhengighetssyndrom etter langvarig smertebehandling med opioider. I slike tilfeller bør samarbeid mellom fastlege, tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), tverrfaglige smerteklinikker og pasient etableres ved behov. Fysisk møte eller videokonsultasjon med deltakelse av pasientens faste lege, relevant fagpersonell fra spesialisthelsetjenesten og pasient kan være nyttig.

Helsepersonell bør søke helsehjelp hos andre når helsepersonellet opplever egen helsesvikt eller behandlingsbehov.

Unntak

Hvis lege vurderer at ordinering av vanedannende legemidler til eget bruk, egen familie eller andre i nær relasjon til en selv unntaksvis er nødvendig, bør minste nødvendige antall tabletter ordineres og rekvireres, frem til at annen lege kan overta ansvaret. Ordinering av legemidler omfattes av dokumentasjonsplikten. Det er viktig at helsepersonell etablerer nødvendig kontakt med sin fastlege.