Barn og unge med langvarige psykiske plager, lidelser eller funksjonsnedsettelser og deres foreldre har behov for et tilpasset og koordinert tjenestetilbud over tid.
Når et barn eller en ungdom får tilbud i PHBU, opprettholdes de kommunale tjenestenes oppfølgingsansvar, inkludert fastlegens medisinske ansvar. Samordnet tjenestetilbud til det enkelte barn og ungdom forutsetter at det foreligger et godt samarbeid på systemnivå.
Et helhetlig og samordnet tjenestetilbud på individnivå innebærer at kommunen og PHBU:
- avklarer hvilken tjeneste som koordinerer samarbeidet og innkaller til samarbeidsmøter. Samordningsplikten skal sørge for at en kommunal tjeneste får hovedansvaret for samordningen av tjenestene (se Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier)
- gjennomfører regelmessige samarbeidsmøter eller ansvarsgruppemøter rundt det enkelte barn eller ungdom ved behov (se Veileder for samarbeid om tjenester til barn og unge og deres familier)
- involverer barnet, ungdommen og foreldrene i samarbeidet og at de medvirker i samarbeidsmøter og utarbeidelse av behandlings- eller tiltaksplaner
- utarbeider felles tiltaks- eller behandlingsplan som spesifiserer konkrete tiltak fra de ulike tjenestene som er involvert, hva som er målet med tiltakene og hvem som har ansvar for hvert tiltak. Tiltaksplanen evalueres regelmessig og endres i tråd med barnets eller ungdommens utvikling og behov
- sørger for kontinuitet og informasjonsflyt i alle overganger, herunder oppstart og avslutning i PHBU, og overgang mellom PHBU og distriktspsykiatriske sentre (DPS) og andre voksentjenester. De fleste kommuner og spesialisthelsetjenesten skiller organisatorisk mellom tjenester til barn og voksne med overgang ved 18 år
