Å observere endringer i behov og identifisere tegn på at en person er i ferd med å utvikle behov for helse- og omsorgstjenester må være en integrert del av alt helse- og omsorgspersonell sitt arbeid. Dette bør også gjelde personell i andre sektorer. Det må sikres lederforankring og systematikk i dette arbeidet. Det bør utvikles rutiner og tas i bruk nødvendige verktøy for
- å identifisere behov hos pasienter og brukere som allerede mottar tjenester men hvor behovet endres over tid.
- å fange opp personer som står i fare for å utvikle behov for tjenester.
Observasjonskompetanse er også beskrevet i kapitlet om kompetansebehov og kompetanseplanlegging.
Her er noen former for verktøy og metoder som benyttes i tjenestene:
Strukturert oppfølging gjennom individuell plan og koordinator
Den strukturerte og målrettede oppfølgingen som ligger i tverrfaglig teamarbeid med koordinator og bruk av individuell plan er en velegnet metode for fange opp endringer i behov. Individuell plan og koordinator er lovpålagt og skal tilbys personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester.
Tavlemøter - risikotavler og forbedringstavler
Tavlemøter er en metode for å fange opp endring i behov ved oppfølging av personer som allerede mottar tjenester. En variant av denne metoden er utviklet i regi av Pasientsikkerhetsprogrammet og benyttes både i sykehus og kommuner.
Risikotavler er et anerkjent verktøy for å vurdere pasienters risiko. Regelmessige tavlemøter er viktige kontaktpunkter for det tverrfaglige teamet hvor det sikres at endringer fanges opp og at tiltak evalueres og eventuelt justeres. Det bevisstgjør fagpersonene i å observere, og sikrer at rutiner og tiltak følges av hele teamet.
Forebyggende risikokartlegging
Med forebyggende risikokartlegging menes systematiske tiltak for å oppdage de som har høy risiko for endring i helsetilstanden på relativt kort sikt og som kan medføre økt bruk av ressurser fra helsetjenesten. Forebyggende risikokartlegging kan gjøres på flere måter; manuelt som ved «case-finding» eller hjemmebesøk, med elektroniske hjelpemidler som analyserer data fra registre/journaler eller med kombinasjoner av disse.
Internasjonalt er det utviklet og implementert ulike varianter av elektroniske verktøy. De bruker et begrenset utvalg av data, slik som diagnoser, legemidler og forbruk av helsetjenester, for å beregne en risikoskår. Dette omtales som verktøy for risikostratifisering fordi man beregner risiko for en større gruppe og deler dem opp (stratifiserer) basert på risikoskår.
I starten ble slike verktøy for risikokartlegging særlig brukt på sykehus for å finne personer med økt risiko for re-innleggelse. Idag brukes dette også for å beregne andre typer utfall, slik som risiko for økt bruk av ressurser i helsetjenesten generelt.
Utviklingsarbeid om anskaffelse og utprøving av elektronisk verktøy for risikokartlegging
Helsedirektoratet har i 2017 igangsatt et arbeid for å utrede og anskaffe et elektronisk verktøy for forebyggende risikokartlegging. Verktøyet skal fange opp brukere som er i risiko for framtidige sykehusinnleggelser og/eller økt bruk av kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette skal prøves ut i en planlagt pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam med oppstart i 2018.