5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging

Det finnes et vidt spekter av kompetansemiljøer som kan være sentrale ressurser i arbeidet med å utvikle gode tilbud til personer med store og sammensatte behov. Nasjonale kompetansetjenester i spesialisthelsetjenesten er beskrevet i veilederen Nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten. Dette dokumentet inneholder også en liste over de ulike sentrene/tjenestene og hvilket ansvar de har.

Det finnes i overkant av 20 kunnskaps – og kompetansesentre for helse-, omsorgs- og velferdstjenesten. Sentrene skal være ressurser for både tjenestene og den forebyggende virksomheten i kommunene, spesialisthelsetjenesten og det statlige barnevernet. Se oversikt under «Praktisk info» nedenfor.

Felles for disse kompetansemiljøene, både i og utenfor spesialisthelsetjenesten, er at de har som formål å fremme kompetanse og fagutvikling på tvers av fag, nivåer og sektorer.

Dette er temaer hvor det bør sikres felles forståelse og kunnskap på tvers av fag, nivåer og sektorer. Deler av kompetanseutviklingen på disse områdene kan med fordel gjennomføres felles for personell i helse- og omsorgstjenestene i kommunene, spesialisthelsetjenesten og samarbeidende sektorer.

Rettigheter og tjenester – «systemkunnskap»

Det må sikres at tjenesteytende personell har nødvendig «systemkunnskap». Med dette menes kunnskap om

• pasienter og brukeres rettigheter
• tjenestenes og personellets lovpålagte ansvar – helse- og omsorgstjenestene i kommunen og i spesialisthelsetjenesten
• saksbehandling og dokumentasjon
• «tjenesteapparatet» – nødvendig oversikt over helse- og velferdstjenestenes ansvarsområder (helse og omsorg, barnevern, NAV, utdanning osv.)
• frivillige aktører og samarbeidende organisasjoner
• avtaler og rutiner

Observasjon og identifisering av behov

Det er et lederansvar å legge til rette for at personell oppøver og videreutvikler sin evne til observasjon. Det må sikres systematikk i hvordan dette følges opp. Observasjonskompetanse innebærer å kunne gjenkjenne symptomer og fange opp signaler på forhold som bør føre til handling fra tjenestenes/personellets side. Det innebærer også oppmerksomhet på å oppdage det man ikke umiddelbart leter etter.

Observasjon og evne til å analysere og vurdere det man ser, er et sentralt element i forsvarlig helse- og sosialfaglig tjenesteyting. Temaet ligger i profesjons- og fagskoleutdanninger på grunnleggende nivå. Det bør i tillegg kontinuerlig være et tema i internopplæring hvor personell deler erfaringer og reflekterer sammen om egen praksis. Eksempler på problemstillinger for slik refleksjon er:

• «Hva var det som gjorde at vi observerte at noe var i utvikling hos pasient x, og at vi kom så raskt i gang med oppfølgingen?» eller
• «Hvorfor oppdaget vi ikke at pasient x sin situasjon endret seg? Mange hadde registrert noe – men, ingen gjorde noe. Hvorfor?»

Tverrfaglig samarbeid i team gir en unik mulighet til å utvikle det «kliniske blikket» i fellesskapet mellom fagpersonell med ulik kompetanse. Observasjonskompetanse inkluderer også evne til å oppdage det som ikke ligger til egen kompetanse å kunne følge opp. Å forstå mekanismer og tidlige tegn på noe som kan utvikle seg eller forverre fysisk og/eller psykisk sykdom og/eller kognitiv, sosial, fysisk, sansemessig og psykososial funksjonsnedsettelse er viktig. Kunnskap om rus og avhengighet er også sentralt.

Brukermedvirkning og forståelse av tilnærmingen «Hva er viktig for deg?»

Det bør sikres opplæring og veiledning som gir mulighet til kontinuerlig individuell trening og refleksjon om egen rolle knyttet til brukermedvirkning. Temaet stiller store krav til holdninger og ferdigheter i tillegg til nødvendig kunnskap. Viktige områder er

• evne til å lytte til/få frem brukerens stemme – «Hva er viktig for deg?»
• etikk og kommunikasjon
• dialog og samhandling med pårørende
• innretning av tjenester slik at de understøtter brukerens mål
• medvirkning tilpasset den enkeltes evne til å gi og motta informasjon, herunder kulturell kontekst

Medvirkningen skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Optimal medvirkning krever at personellet er bevisst egen rolle og forstår komplementariteten i dialogen. Evne til å identifisere hva som skal til for at samspillet mellom tjenesteytere og pasient, bruker og eventuelt pårørende skal oppleves likeverdig og trygt er viktig. For personer med annen språkbakgrunn kan personellet trenge tolk. Ved nedsatt kognitiv funksjonsevne og eventuelt andre utfordringer knyttet til kommunikasjon, trengs andre former for tilrettelegging.

Spørsmålet «Hva er viktig for deg» representerer et sentralt perspektivskifte i tjenesteytingen. Det er et åpent spørsmål som også kan resultere i uventede svar. For noen kan spørsmålet være døråpner inn i krevende terapeutiske prosesser, og synliggjøre behov for kompetanse og tilnærming langt ut over personellets egen fagkompetanse. Å håndtere slike samtaler kan kreve høy grad av profesjonalitet og kommunikasjonsfaglig tilnærming. Dette bør derfor prioriteres som et viktig område for kompetanseutvikling og veiledning. Kompetanse i metoden «Motiverende intervju» kan være relevant her.

Kultur, verdier og etikk

Dette er også temaer som kontinuerlig bør være på dagsorden i internopplæring, refleksjonsgrupper og veiledning. Eksempler på temaer er:

• Grunnleggende felles verdier og etisk refleksjon om praksis
• Kultursensitiv tilnærming
• Kunnskap om menneskers grunnleggende behov som ernæring, fysisk aktivitet, hygiene, psykisk helse, sosialt fellesskap….
• Hvordan unngå «hjelpefellen» - fremme selvstendighet og deltakelse, motvirke avhengighet

Koordinatorrollen

Alt helse- og sosialfaglig personell plikter å delta i arbeid med individuell plan. Det kan også innebære å ha rollen som koordinator. Felles kunnskap og forståelse om denne rollen er avgjørende for god samhandling. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Det anbefales at enhetene i kommunene inkluderer personell fra andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten i opplæring og veiledning i koordinatorrollen. Dette bør nedfelles i rutinene for individuell plan og koordinator.

Viktige temaer i koordinatoropplæringen er

• Om individuell plan og koordinator – rettigheter og plikter ifølge lovverket
• Brukermedvirkning – herunder pårørendeperspektivet
• Tverrfaglig samarbeid og ledelse av teamarbeid
• Samhandling og kommunikasjon – veiledningsmetodikk
• Møteledelse
• Om offentlig forvaltning og tjenesteyting
• Rutiner og verktøy
• Spesifikke temaer relatert til målgrupper (tjenesteområder, livsløp osv)

Koordinerende enhet skal også sikre veiledning og bør etablere et forutsigbart system for dette. Det bør både være tilgang på individuell veiledning i enkeltsaker samt veiledningsgrupper hvor koordinatorer kan utveksle erfaringer og utvikle kompetanse sammen.

Tverrfaglig samarbeid

«Den mest intensive formen for samarbeid er når representanter fra ulike profesjoner og organisasjoner jobber kontinuerlig sammen mot felles mål i tverrfaglige team». (Axelsson & Axelsson 2009)

Kompetanse i tverrfaglig samarbeid bør oppøves i den settingen hvor den skal utøves. Teamledelse bør også utvikles i denne konteksten. Det vil si at teamene må trene på samarbeid, og «bygge» teamet sammen i en likeverdig dialog. Utgangspunktet for tverrfaglig samarbeid er felles kunnskap og forståelse av hva det innebærer. I tillegg må samarbeidet utvikles kontinuerlig gjennom prosesser innad i teamene med avklaring av forventninger, roller, normer, verdier og mål.

Prosess- og endringsledelse

Å yte tjenester til personer med behov for samtidige tjenester fra mange ulike aktører krever kompetanse og ferdigheter i å lede prosesser i en kompleks kontekst. Dette handler både om å strukturere og lede prosesser i tjenestene, og det handler om det terapeutiske arbeidet med å bistå pasienter og brukere i sine endringsprosesser. Å kunne involvere og samarbeide med pårørende er også viktig. Dette krever god innsikt og bevissthet om egen rolle. Sentral kompetanse og ferdigheter er

• prosessledelse - målrettet og strukturert arbeid
• håndtere kompleksitet
• samhandlingskompetanse - på individ- og systemnivå
• koordinering - hvordan får tjenester til å virke sammen mot pasient og brukers mål
• forbedringsledelse/endringsledelse

Styrking av klinisk kompetanse rettet mot noen temaer og målgrupper

I noen grad bør kommunene ha helse- og sosialfaglig personell med klinisk etter- og videreutdanning utover grunnutdanning på høgskole- og universitetsnivå. For helsefagarbeidere kan det være aktuelt med videreutdanning på fagskolenivå.

Behovet for, og bruken av personell med mer spesialisert kompetanse, bør beskrives i kompetanseplanen. I tillegg til klinisk utøvelse bør det legges til rette for at personell med etter- og videreutdanning benyttes målrettet i internopplæring og veiledning.

Styrking av den kliniske kompetansen kan innrettes mot spesifikke brukergrupper, som eksempelvis barn, unge, eldre, rusavhengige og psykisk syke. Kompetanse i oppfølging av en eller flere personer i familier er også sentralt. Den kan også innrettes mot områder som eksempelvis geriatri, ernæring, palliativ behandling, rehabilitering, habilitering.

Kompetanse innen velferdsteknologi

Utviklingen av nye verktøy og metoder innen velferdsteknologi går raskt. Kommunene bør sikre at de til enhver tid har kompetanse som er på høyde med den teknologiske utviklingen. Det kan også være nødvendig med pedagogisk kompetanse for å sikre god opplæring av personell i tjenestene.

Tjenestene må dekke både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitiv, sansemessig, miljøterapeutisk og fysikalsk tilnærming. Behov for bistand knyttet til egenomsorg, opplæring, boevne, å bruke transportmidler, å komme i arbeid, sosial interaksjon og deltakelse i aktiviteter og i samfunns- og arbeidsliv hører inn under dette.

En god tilnærming for å utlede hvilken kompetanse kommunene bør ha for å sikre tilstrekkelig faglig bredde, er det bio-psyko-sosiale klassifikasjonssystemet ICF som er utarbeidet av WHO, og som også Norge har forpliktet seg på. Modellen synliggjør de ulike faktorenes avhengighet til hverandre og hvordan disse må samspille for at innsatsene samlet skal gi effekt for den enkelte. Behovet for tverrfaglig samarbeid blir også tydelig med dette som utgangspunkt.

Sentrale profesjoner er ergoterapeuter, fysioterapeuter, kliniske ernæringsfysiologer, leger, logopeder, psykologer, sosionomer, sykepleiere, tannhelsepersonell, vernepleiere. På sanseområdet vil det i tillegg være nødvendig med tilgang til audio- og synspedagoger. Tilgang til barnevernsfaglig og familieterapeutisk kompetanse er også viktig for disse brukergruppene.

Det må sikres kunnskap om observasjon og identifisering av behov, behandling, forebyggende tiltak, håndtering av utfordrende adferd, habilitering og rehabilitering, herunder trening, stimulering, opplæring, tilrettelegging og mestring knyttet til

• ADL – generell daglig fungering
• Kommunikasjon
• Mobilitet
• Egenomsorg
• Ernæring
• Kognitiv fungering
• Sosial fungering
• Psykisk helse
• Forebygging
• Endring av livsstil
• Læring og mestring
• Utdanning og arbeidsliv
• Hjelpemidler og bolig
• Universell utforming
• Sosioøkonomiske forhold
• Rus og avhengighet

Felles kompetanseutvikling gjennom tverrfaglig samarbeid i team

Utvikling og utveksling av kompetanse bør være et sentralt tema i dialogen mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Felles kompetansetiltak bidrar til felles kultur og forståelse, og styrker grunnlaget for et godt tverrfaglig samarbeid på tvers av nivåene.

Ved økt bruk av tverrfaglige team i kommunene bør det legges til rette for at personell fra helseforetak kan inngå i slike team. Dette vil gjelde i deler av et forløp hvor pasienten har samtidig behov for tjenester fra begge nivåer.

Kompetanseutvikling i et forløpsperspektiv bør kontinuerlig være på dagsorden i samarbeidsmøter mellom helseforetak og kommuner. - Hva skal være felles og overlappende kompetanse og hva skal være komplementær kompetanse? Tiltak og strukturer for dette skal beskrives i de lovpålagte samarbeidsavtalene, og det bør også beskrives i kommunens planverk. Det finnes flere gode eksempler på fagnettverk og modeller for kompetansedeling mellom helseforetak og kommuner.

Gjensidig veiledningsplikt mellom nivåene

Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt overfor helse- og omsorgstjenesten i kommunene, jfr spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. Kommunene bør i større grad etterspørre slik veiledning og kompetanseoverføring. Veiledningen kan skje i tilknytning til ambulante tjenester eller gjennom kurs og opplæringstiltak.

Helse- og omsorgstjenesten i kommunene har tilsvarende veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11. Kunnskapsoverføring og veiledning fra kommunene vil i noen tilfeller kunne være avgjørende for at pasienter kan få nødvendige og tilrettelagte spesialisthelsetjenester. Det er viktig at spesialisthelsetjenesten etterspør slik veiledning.

Veiledningssituasjoner bør planlegges godt. Det er særlig viktig å sikre at riktig personell er tilstede slik at kompetansen som overføres forvaltes godt. Veiledningen bør ha som mål å bidra til varig økt kompetanse i tjenesten og ikke bare avhjelpe behov i avgrensede situasjoner.

Oppfølging av personer med omfattende behov for tjenester krever bred tilnærming på tvers av enheter innad i helse- og omsorgstjenesten og mellom ulike sektorer. Økt grad av tverrfaglig samarbeid gjennom team bestående av fagpersonell som pasient og bruker trenger, vil gi mer faglig interaksjon på tvers av fagområder og sektorer i kommunen og vil i seg selv bidra til viktig kompetanseutvikling.

Ledere bør legge til rette for og understøtte bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer. Om nødvendig bør det iverksettes tiltak for å sikre at ikke organisatoriske løsninger, eller manglende praksis og «kultur» for samhandling, blir hindre for at brukere får tilgang til riktig kompetanse. For kommunen som helhet kan dette også være god ressursforvaltning.

Dette må om nødvendig tilrettelegges gjennom formaliserte avtaler og rutiner, og bør beskrives i kompetanseplanen. Felles kompetansetiltak og veiledning på tvers av enheter, felles rutiner for tverrfaglig samarbeid og møteplasser for å utvikle felles "kultur" er viktige tiltak for å bygge ned «siloer». Koordinatoropplæring med deltakelse på tvers av fag, nivåer og sektorer er ett eksempel på slike tiltak.

Å skaffe til veie tilstrekkelig data, sammenstille ulike datakilder og analysere utviklingstrekk og påvirkningsfaktorer for behovet for kompetanse er krevende. Analysefaglig kompetanse er nødvendig for å sikre et godt grunnlag for viktige beslutninger om behovet for kompetanse i kommunens planarbeid.

Kompetanseplaner bør inngå i det kommunale planverket

Kommunene plikter å planlegge sin virksomhet og skal ha et styringssystem for dette. Politisk vedtatte kompetanseplaner bør inngå i det kommunale planverket. Planene bør inneholde fremskrivninger av fremtidig behov for kompetanse. For pasienter og brukere med store og sammensatte behov er det særlig viktig å sikre tilstrekkelig faglig bredde. Det bør også beskrives hvordan kompetansen skal utnyttes.

Kompetanseplanene må omfatte hele bredden av kompetanse som kommunen trenger for å ivareta sitt sørge-for-ansvar for helse- og omsorgstjenester. Det innebærer også personell som yter tjenester etter avtale med kommunen, som eksempelvis fastleger og fysioterapeuter. Samarbeidsflater mellom helse- og omsorgstjenestene og andre sektorer bør beskrives. Det samme gjelder grensesnittet mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Et sentralt tema er å sikre at det ikke oppstår brudd i forløp på grunn av mangel på kompetanse i sårbare overganger. Kompetanseplanlegging i et forløpsperspektiv vil også gi bedre målrettet ressursbruk. Det bør sikres bred involvering i arbeidet med kompetanseplanene internt i kommunen. Den gjensidige dialogen om dette mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten hører naturlig hjemme i arbeidet med de lovpålagte samarbeidsavtalene.

Kommunene bør ta i bruk verktøy for strategisk kompetanseplanlegging

Strategisk kompetanseplanlegging er et viktig virkemiddel for å sikre nødvendig kompetanse og tilstrekkelig personellressurser. Fylkesmennene og KS bistår kommunene med opplæring i kompetanseplanlegging. KS sitt verktøy for strategisk kompetanseplanlegging anbefales.

Datagrunnlag for analyse og fremskrivning av behov bør sikres gjennom systematiske kartlegginger

Systematiske kartlegginger av pasient- og brukergrunnlaget, arbeidsoppgaver i tjenesten og personellet sine kvalifikasjoner bør legges til grunn for vurderinger av personell- og kompetansebehov både på kort og lang sikt. Formålet er å kunne planlegge volum og utforming av tjenestene. Endrede arbeidsformer og økt bruk av velferdsteknologi er også sentrale faktorer i vurderingen av fremtidig behov. Andre forhold i lokal- og storsamfunnet kan også påvirke fremskriving av behovet for personell.

Framskrivinger av behovet for helse- og sosialfaglig personell i kommunene krever et godt datagrunnlag. Datagrunnlaget finnes i ulike kilder. Fremskrivninger bør beskrive

• nåværende personellsituasjon - hvilke type oppgaver og stillinger personell har i kommunen i dag og hvilken formal- og realkompetanse de ansatte har
• behovsutviklingen i befolkningen
• endringer som følge av fagutvikling og nye metoder