1. Bakgrunn, metode og prosess

Bakgrunn

Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge erstatter tidligere retningslinje som ble utgitt i 2016. Antallet anbefalinger er redusert og innholdet oppdatert i tråd med gjeldende lovverk. Enkelte temaer som var viet plass i retningslinjen fra 2016, er utelatt fordi det omtales i andre produkter fra Helsedirektoratet. Der det er nødvendig for å forstå et tema i konteksten av palliasjon til barn og unge, omtales det kort og lenkes videre til annen relevant omtale.

Pasientkasuistikkene med tilhørende flytskjemaer som var del av retningslinjen fra 2016, er ikke videreført. De fire flytskjemaene er fortsatt tilgjengelige til bruk lokalt dersom det er ønskelig:

• Pre- og perinatal palliasjon (PDF)
• Diagnose eller erkjennelse av en livstruende eller livsbegrensende tilstand (PDF)
• Å leve med en livstruende eller en livsbegrensende tilstand (PDF)
• Erkjennelse av at barnets død nærmer seg, terminalfase og død (PDF)

Formål med anbefalingene

Anbefalingene er utarbeidet for å bidra til at barn og unge i palliasjon og deres pårørende:

• opplever å ha så god livskvalitet som mulig ved å bli involvert og få forutsigbarhet gjennom tjenestene de mottar
• involveres gjennom dialog og i samhandling mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten
• gis forutsigbarhet gjennom planer som utarbeides og følges opp av tjenestene

Målgruppe

Retningslinjen er utarbeidet for helsepersonell i kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten.

Retningslinjen er ikke spesielt rettet mot andre offentlige tjenester og tilbud, men kan være nyttig for disse. Den kan også være nyttig for barn og unge og deres pårørende som omfattes av retningslinjen.

Grad av normering

Slik brukes begrepene "skal", "bør" og "kan" til å angi grad av normering i teksten:

• "skal" brukes der innholdet er regulert i lov eller forskrift, eller når anbefalingen/rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt
• "bør" eller "anbefaler" er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste
• "kan" eller "foreslår" er en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pasientforløp, som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 (lovdata.no) og folkehelseloven § 24 (lovdata.no). Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). 

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g (lovdata.no). 

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m.

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand.

Utkast til nasjonal faglig retningslinje palliasjon til barn og unge har vært på høring i tre måneder, som er normal høringsfrist, jf. veileder til utredningsinstruksen (dfo.no). Høringen var åpen for alle via Helsedirektoratets nettside. Informasjon om høringen ble i tillegg sendt til antatte interessenter. Alle høringssvarene ble gjennomgått i Helsedirektoratet før publisering. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren.

Helsedirektoratet står ansvarlig for innholdet i den nasjonale faglige retningslinjen.

Kunnskapsbasert tilnærming 

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming. Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak, jf. veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt.

I forbindelse med innhentingen av den forskningsbaserte kunnskapen i revisjonen er det sett til forskning og anbefalinger identifisert i retningslinjen fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2016/2019) (nice.org.uk.). Flere av anbefalingene i revidert retningslinje er i tråd med NICE, blant annet om å bidra til at denne gruppen barn og unge og deres pårørende kan oppleve å ha god livskvalitet, involveres gjennom dialog og samhandling mellom kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten og gis forutsigbarhet gjennom planer som utarbeides og følges opp av tjenestene. Tilsvarende gjelder også for flere av anbefalingene i den danske retningslinjen, spesielt kap. 5 om palliative innsatser, se Anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier (Sundhedsstyrelsen, 2018) (sst.dk).

I arbeidet for øvrig med den forskningsbaserte kunnskapen, ligger det til grunn ikke-systematiske litteratursøk. Det ble identifisert en internasjonal konsensusrapport som ble vurdert å ha stor grad av relevans for revisjonens anbefalinger; International Standards for Pediatric Palliative Care: From IMPaCCT to GO-PPaCS (Benini et al., 2022). Prosessen bak konsensusrapporten var som følger: 1) preliminære kunnskapsoppsummeringer fra initiativtakende eksperter med litteratursøk i MedLine 2016-2021, 2) samlet sett 18 internasjonale eksperter fordelt på seks temaområder som gjennomgikk de preliminære kunnskapsoppsummeringene, gjorde oppdaterte litteratursøk i alle relevante databaser og lagde utkast til vurdering og 3) ferdigstillelse av en samlet konsensusrapport.

I tillegg ble det på bakgrunn av innspill underveis i arbeidet vurdert flere artikler for metodisk kvalitet og faglig relevans. Flere av dem er inkludert.

Arbeidsform og deltakere

Arbeidet har vært ledet av Helsedirektoratet. En bredt sammensatt arbeidsgruppe har i prosessen bidratt med innspill.

I tillegg har prosjektet fått juridisk støtte, støtte for metode, samt digital utforming.

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert.

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren. 

Referanser 

Benini, F., Papadatou, D., Bernada, M., Craig, F., De Zen, L., Downing, J., Drake, R., Friedrichsdorf, S., Garros, D., Giacomelli, L., Lacerda, A., Lazzarin, P., Marceglia, S., Marston, J., Muckaden, M. A., Papa, S., Parravicini, E., Pellegatta, F., & Wolfe, J. (2022). International Standards for Pediatric Palliative Care: From IMPaCCT to GO-PPaCS. Journal of Pain and Symptom Management, 63(5), e529-e543. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2021.12.031 

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2016, oppdatert 25. juli 2019). End of life care for infants, children and young people with life-limiting conditions: planning and management [NG61]. National Institute for Health and Care Excellence. Retrieved 10. juni 2019 from https://www.nice.org.uk/guidance/NG61/chapter/Recommendations#general-principles 

Sundhedsstyrelsen. (2018). Anbefalinger for palliative indsatser til børn, unge og deres familier. https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2018/Anbefalinger-for-palliative-indsatser-til-b%C3%B8rn-unge-og-deres-familier.ashx