Pasienter med motoriske problemer bør få intensiv oppgaverelatert trening som bør starte raskt etter slaget, og all personalet bør bidra i forbindelse med daglige gjøremål kombinert med fysioterapi og ergoterapi. Pasienter med pareser bør få spesifikk trening av muskelstyrke kombinert med oppgaverelatert trening for å bedre motorisk funksjon.
SIGN: A1a.
Det finnes ikke evidens for at en global behandlingstilnærming er bedre enn en annen [381]. (Eksempler på globale behandlingstilnærminger er Propriocective Neuromuskulær Facilitering, Brunnstrøm-metoden, Bobath-konseptet og Motor Relearning Programme (MRP)).
Oppgaverelatert trening kan defineres som konkret trening på de bevegelser, oppgaver og aktiviteter som pasienten har som mål å mestre [364]:[368]. Noen bruker begrepet funksjonell trening som betyr at oppgavene er knyttet til daglige praktiske gjøremål og at treningen er hensiktsmessig, sammensatt, variabel og gir mening [451]. I denne retningslinjen brukes begrepet oppgaverelatert trening gjennomgående om all trening som både er oppgaverelatert og funksjonell.
374. Louise Ada, Simone Dorsch, Colleen G Canning. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 2006. 52. 241-248.
375. Colleen G Canning, Louise Ada, Roger Adams, Nicholas J O'dwyer. Loss of strength contributes more to physical disability after stroke than loss of dexterity. Clinical rehabilitation. 2004. 18. 300-308.
376. Catherine M Dean, Elizabeth F Channon, Jillian M Hall. Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality and carries over to standing up but not to walking: a randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2007. 53. 97-102.
377. Catherine M Dean, Roberta B Shepherd. Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. Stroke. 1997. 28. 722-728.
378. Beverley French, Lois H Thomas, Michael J Leathley, Christopher J Sutton, Joanna McAdam, Anne Forster, Peter Langhorne, Christopher IM Price, Andrew Walker, Caroline L Watkins. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. The Cochrane Library. 2007.
379. Seiji Hama, Hidehisa Yamashita, Masaya Shigenobu, Atsuko Watanabe, Keiko Hiramoto, Yasuo Takimoto, Ryozo Arakawa, Kaoru Kurisu, Shigeto Yamawaki, Tamotsu Kitaoka. Sitting balance as an early predictor of functional improvement in association with depressive symptoms in stroke patients. Psychiatry and clinical neurosciences. 2007. 61. 543-551.
380. C Harley, JE Boyd, J Cockburn, C Collin, P Haggard, JP Wann, DT Wade. Disruption of sitting balance after stroke: influence of spoken output. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2006. 77. 674-676.
381. Boudewijn J Kollen, Sheila Lennon, Bernadette Lyons, Laura Wheatley-Smith, Mark Scheper, Jaap H Buurke, Jos Halfens, Alexander CH Geurts, Gert Kwakkel. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation. Stroke. 2009. 40. e89-e97.
382. Birgitta Langhammer, Birgitta Lindmark, Johan K Stanghelle. Stroke patients and long-term training: is it worthwhile? A randomized comparison of two different training strategies after rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2007. 21. 495-510.
383. Peter Langhorne, Fiona Coupar, Alex Pollock. Motor recovery after stroke: a systematic review. The Lancet Neurology. 2009. 8. 741-754.
384. Susan L Morris, Karen J Dodd, Meg E Morris. Outcomes of progressive resistance strength training following stroke: a systematic review. Clinical Rehabilitation. 2004. 18. 27-39.
385. Margaret Heather Mudie, U Winzeler-Mercay, S Radwan, Lydia Lee. Training symmetry of weight distribution after stroke: a randomized controlled pilot study comparing task-related reach, Bo bath and feedback training approaches. Clinical Rehabilitation. 2002. 16. 582-592.
386. Alex Pollock, Gill Baer, Valerie M Pomeroy, Peter Langhorne. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke. The Cochrane Library. 2007.
387. Alexandra S Pollock, Brian R Durward, Philip J Rowe, John P Paul. The effect of independent practice of motor tasks by stroke patients: a pilot randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2002. 16. 473-480.
388. Valerie M Pomeroy, Linda M King, Alex Pollock, Alison Baily‐Hallam, Peter Langhorne. Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. The Cochrane Library. 2006.
389. R PS Van Peppen, Gert Kwakkel, Sharon Wood-Dauphinee, H JM Hendriks, Ph J Van der Wees, Joost Dekker. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence?. Clinical rehabilitation. 2004. 18. 833-862.
390. Yea-Ru Yang, Ray-Yau Wang, Kuei-Han Lin, Mou-Yu Chu, Rai-Chi Chan. Task-oriented progressive resistance strength training improves muscle strength and functional performance in individuals with stroke. Clinical rehabilitation. 2006. 20. 860-870.
352. Henk T Hendricks, Jacques van Limbeek, Alexander C Geurts, Machiel J Zwarts. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002. 83. 1629-1637.
364. Fiona Jones. Strategies to enhance chronic disease self-management: how can we apply this to stroke?. Disability and rehabilitation. 2006. 28. 841-847.
368. Gerald M Edelman. Neural Darwinism: The theory of neuronal group selection. 1987.
451. Hermundur Sigmundsson, Monika Haga. Motorikk og samfunn: en samfunnsvitenskapelig tilnærming til motorisk atferd. 2004.
Pasienter som har tilstrekkelig styrke i store muskelgrupper, bør få rehabilitering som inneholder oppgaverelatert trening som kan øke kondisjon og utholdenhet.
SIGN: A1a
Tredemølletrening kan anbefales for å bedre kondisjon.
SIGN:B1b
Oppgaverelatert trening kan defineres som konkret trening på de bevegelser, oppgaver og aktiviteter som pasienten har som mål å mestre [364]:[368]. Noen bruker begrepet funksjonell trening som betyr at oppgavene er knyttet til daglige praktiske gjøremål og at treningen er hensiktsmessig, sammensatt, variabel og gir mening [451]. I denne retningslinjen brukes begrepet oppgaverelatert trening gjennomgående om all trening som både er oppgaverelatert og funksjonell.
394. Richard F Macko, Frederick M Ivey, Larry W Forrester, Daniel Hanley, John D Sorkin, Leslie I Katzel, Kenneth H Silver, Andrew P Goldberg. Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic stroke. Stroke. 2005. 36. 2206-2211.
395. Marco YC Pang, Janice J Eng, Andrew S Dawson, Sif Gylfadóttir. The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke: a meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2006. 20. 97-111.
397. Ingrid GL van de Port, Sharon Wood-Dauphinee, Eline Lindeman, Gert Kwakkel. Effects of exercise training programs on walking competency after stroke: a systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2007. 86. 935-951.
405. David H Saunders, Carolyn A Greig, Archie Young, Gillian E Mead. Physical fitness training for stroke patients. The Cochrane Library. 2004.
For pasienter med nedsatt gangfunksjon og/eller balanse foreslås intensiv trening for å bedre gangfunksjon og/eller ADL- funksjon.
"Treningsintensitet" kan defineres på forskjellige måter. De mest vanlige definisjonene omhandler:
Hjertefrekvens kan være et intensitetsmål ved gangtrening - spesielt prosentandel av maksimal puls. Antall repetisjoner under treningen kan også være et mål for intensitet.
I studiene som ligger til grunn for denne anbefalingen, er intensitet definert som hyppigere eller lengre treningsøkter.
Trening med høy intensitet kan gjennomføres med terapeut eller gjennom veiledet egentrening.
Kunnskapsgrunnlaget viser en tendens til at høyere intensitet gir høyere effekt, men treningsopplegget må tilpasses den enkelte pasient, bl.a. ut ifra motorisk og kognitiv funksjon, komorbiditet og pasientens motivasjon og preferanser. Det er viktig å ta med disse forhold i planleggingen av treningsopplegget.
Forskningen som ligger til grunn for denne anbefalingen viser trender mot at trening med høy intensitet kan øke gangfunksjon og ADL-funksjon sammenlignet med trening med lav intensitet. Det er ikke evidensgrunnlag for å gi klare anbefalinger vedr.økt intensitet når det gjelder generell trening av arm. Se også anbefaling om CIMT.
Målet med trening etter et hjerneslag vil være å forbedre funksjon og/eller hindre tap av funksjon, og å oppnå høyest mulig grad av uavhengighet, fysisk, psykisk og sosialt. Treningsintensitet har vært og er et aktuelt tema innen rehabiliteringsområdet, og klinisk erfaring tilsier at høyere intensitet øker effekten av treningen. Det er grunn til å anta at visse undergrupper av pasienter profiterer mer bedre på høy intensitet enn andre, men forskningsresultatene på dette feltet er usikre slik at det per nå ikke er mulig å gi konkrete anbefalinger. Det samme gjelder mer konkrete anbefalinger rundt dose-respons av fysisk trening.
Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning» /vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler:
Høyere dose trening (antall timer trening) er vist å ha noe bedre effekt på gangfunksjon og ADL- funksjon sammenlignet med lavere dose trening hos pasienter med hjerneslag.
Det er usikkert hvorvidt høyere dose trening har positiv effekt på armfunksjon.
Ulemper:
En mulig ulempe er overbelastning og smerter som følge av økt belastning på affisert side som trenes intensivt.
Det er høyere frafall ved trening med høy intensitet.
Konklusjon:
Fordelene med tiltaket veier antagelig opp for ulempene med tiltaket.
Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.
Kunnskapselementer som klinisk erfaring og brukerkunnskap er også trukket inn i utarbeidelse av anbefalingen.
Gangfunksjon og ADL-funksjon har stor betydning for aktivitet og deltagelse hos den enkelte, slik at mange vil ønske å gjøre en spesiell innsats for å bedre disse funksjonene.
Høyere frafall ved trening med høy intensitet tilsier at pasientens preferanser må tas med i vurderingen av hvilken intensitet som bør tilbys.
Tilbudet om trening med høy intensitet for slagrammede i helse- og omsorgstjenestene i kommunene vil kunne variere med tanke på tilgang til ressurser og kompetanse. Det er stor variasjon i dagens tilbud, og ved innføring av tiltaket vil ulikheten sannsynligvis reduseres.
Det vurderes som gjennomførbart å gi slagrammede tilbud om trening med høy intensitet. Barrierer for gjennomføringen kan være manglende ressurser og kompetanse.
Kilde:
• Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE [Electronic Resource] 2014;9(2): e87987.
• Lohse KR, Lang CE, Boyd LA. Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation. Stroke 2014;45(7):2053-8.
• Cooke EV, Mares K, Clark A, Tallis RC, Pomeroy VM. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC Med 2010;8:60
Motorisk trening et tiltak for å bedre gangfunksjon og/eller balanse hos pasienter som har hatt hjerneslag. Ved gjennomgang av litteratursøk ble det funnet tre relevante artikler som er inkludert i kunnskapsgrunnlaget:
En metaanalyse av 34 kontrollerte-randomiserte studier med 2236 voksne deltakere i alle faser etter hjerneslag (Lohse et al., 2014), viser at trening med høy intensitet (målt som antall planlagte treningstimer) gir bedret funksjon, eller hindrer svekkelse, av de affiserte motoriske funksjonene. Analysen er utført på tvers av ulike fysioterapeutiske intervensjoner.
Veerbeek et al., 2014 har gjort en systematisk oversikt og metaanalyse der de ser på hvilke fysioterapeutiske intervensjoner hos pasienter med gjennomgått slag som er evidensbasert (en oppdatering av nederlandsk database). En av metaanalysene ser på ADL. 36 kontrollerte-randomiserte studier med 3064 voksne deltakere (Veerbeek et al., 2014) viser at deltakerne som hadde flere timer med trening, uavhengig av type trening, skåret høyere på basale ADL-funksjoner enn de med færre treningstimer.
Cook et al. (2010) har gjort en systematisk oversikt med syv randomiserte kontrollerte studier og 680 deltakere for å undersøke effekten av økt treningsdose for å bedre motorisk funksjon etter hjerneslag. To av studiene viser raskere ganghastighet hos deltakerne som hadde høyere treningsdose sammenlignet med lavere (målt ved minutter per dag, antall ganger i uken og varighet i antall uker), både ved studieslutt (123 deltakere) og ved oppfølging (195 deltakere).
Det er en tendens til at intensiv trening har en positiv effekt på ADL- funksjon og gangfunksjon hos pasienter med nedsatt gangfunksjon og/eller balanse etter hjerneslag. Utfallsmålene i studiene som er vurdert, har små populasjoner, og kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.
Kunnskapselementer som klinisk erfaring og brukerkunnskap er også trukket inn i utarbeidelsen av anbefalingen.
Utfall 1
Veerbeek et. al (2014) er en oppdatering av hvilke fysioterapeutiske intervensjoner hos slagrammede (uavhengig av komparator) som gir effekt, og eventuelt hvilke tidsperioder etter slaget som gir best effekt. Populasjonen var pasienter med hjerneslag over 18 år, hvor de fleste pasientene var i en tidlig rehabiliteringsfase, eller i en kronisk fase. Intensitet ble definert som antall timer trening, og forskjell mellom behandling ble definert ved timer trening hos intervensjonsgruppen minus trening hos kontrollgruppen. Det er blitt utført en metaanalyse som inkluderte 80 randomiserte kontrollerte-studier, hvorav 78 av studiene handlet om benfunksjon, og som viser at den gjennomsnittlige forskjellen på behandling var 17 timer over 10 uker, det vil si 1.7 timer i uken. Merk: Det er mange ulike intervensjoner, og det er få deltakere per intervensjon. Det er uklart hvorvidt deltakere, helsepersonell og studiepersonell er blindet i de inkluderte studiene.
Utfall 1: Basic ADL (bedre indikert ved høyere skår)
Sammenlignet med kontrollgruppen (færre timer trening), skåret deltakerne som hadde flere timer med trening, i gjennomsnitt 0.217 høyere (0.094 høyere til 0.339 høyere) på ADL ved studieslutt. Effektestimatet er basert på 3064 deltakere i 36 kontrollerte-randomiserte studier. Blant deltakerne fikk 1691 høyere dose (flere timer) trening, mens 1373 fikk lavere dose (færre timer) trening. Analysen inkluderer flere ulike intervensjoner (både arm- og gangfunksjon), og de fleste av deltakerne var enten i en tidlig rehabiliteringsfase eller i en kronisk fase. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lav grunnet redusert overførbarhet og høy heterogenitet mellom studiene. Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 2
Lohse et al. (2014) er en metaanalyse som har til formål å finne dose-respons mellom planlagt terapi (timer) og kliniske mål på bedring av funksjon og/eller svekkelse av redusert funksjon. Populasjonen er voksne etter hjerneslag. Dose er definert som tiden satt av/planlagt til trening, og intervensjonene inkluderte både arm- og gangfunksjon. Metaanalysen inneholder mange ulike intervensjoner utført i alle faser etter hjerneslag hos voksne (type slag ikke spesifisert).
Utfall 2: Forbedret funksjon eller redusert svekkelse av funksjon (bedre er indikert ved høyere skår)
Sammenlignet med kontrollgruppen (færre timer trening), skåret deltakerne som hadde flere timer med trening i gjennomsnitt 0.35 høyere (0.26 høyere til 0.45 høyere) på forbedret funksjon eller redusert svekkelse av funksjon (målt ved standardiserte måleinstrumenter) ved studieslutt. Effektestimatet er basert på 2236 deltakere i 34 kontrollerte randomiserte studier. Blant deltakerne hadde 1113 planlagt mer tid til trening sammenlignet med 1123 som hadde færre timer satt av til trening. Analysen inkluderer flere ulike intervensjoner (både arm- og gangfunksjon), og det er ikke oppgitt hvilken fase etter hjerneslaget deltakerne var i. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lav grunnet risiko for systematiske feil i de inkluderte studiene og redusert overførbarhet. Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 3,4,5
Cooke et al. (2010) er en systematisk oversikt som har til hensikt å undersøke effekten av økt dose treningsterapi for å forbedre motorisk fremgang etter hjerneslag. Oversikten inkluderer 7 randomiserte-kontrollerte studier og 680 deltakere. Den gjennomsnittlige alderen på deltakerne varierte fra 65.9 år til 76.5 år. Gjennomsnittlig tid fra innleggelse for hjerneslag var 35 dager. Dose ble definert som intensitet (minutter per dag), hyppighet (antall ganger i uken) og varighet (antall uker). Intervensjonene var treningsbaserte med den hensikt å stimulere muskelaktiviteten eller funksjonell aktivitet.
Utfall 3: Armfunksjon ved studieslutt (bedre er indikert ved høyere skår)
Armfunksjon er målt ved ARAT (Action Research Arm Test)
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose med trening i gjennomsnitt 0.1 høyere (5.7 lavere til 6.0 høyere) målt ved ARAT. Effektestimatet er basert på 258 deltakere i 3 kontrollerte randomiserte studier. Blant deltakerne fikk 126 høyere dose trening mens 132 fikk lavere dose med trening. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet liten informasjonsstørrelse og vidt/upresist effektestimat. Merk at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Det er middels tillit til resultatet.
Utfall 4: Armfunksjon ved oppfølging (bedre er indikert ved høyere skår)
Armfunksjon er målt ved ARAT (Action Research Arm Test), oppfølgingen var på 6 md.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt -6.4 lavere (-12.8 lavere til 0.0 høyere) målt ved ARAT. Effektestimatet er basert på 319 deltakere i 3 randomiserte kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 157 høyere dose trening mens 162 fikk lavere dose trening. Merk at en av de inkluderte studiene ikke oppga dose for kontrollgruppen. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lav grunnet høy risiko for systematiske feil i en av de inkluderte studiene, samt liten informasjonsstørrelse (<400) og et relativt vidt/upresist effektestimat. Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 5: Styrke i armen ved studieslutt (bedre er indikert ved høyere skår)
Styrke i armen ble målt ved håndstyrke/håndkraft.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt -10.1 lavere (-19.1 lavere til -1.2 lavere) målt ved styrke/kraft i armen. Effektestimatet er basert på 195 deltakere i 2 randomiserte kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 97 høyere dose trening, mens 98 fikk lavere dose trening. Merk at en av de inkluderte studiene ikke oppgav dose for kontroll-gruppen. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet liten informasjonsstørrelse (<400) og et vidt/upresist effektestimat. Merk at retning på effekt er i favør av studiens kontrollgruppe, dvs. lavere dose trening. Det er lav tillit til resultatet.
Utfall 6: Ganghastighet ved studieslutt (bedre er indikert ved høyere skår)
Ganghastighet målt ved comfort walk speed.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt 0.3 høyere (0.1 høyere til 0.5 høyere) målt ved comfort walk speed. Effektestimatet er basert på 123 deltakere i 2 randomiserte-kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 58 høyere dose trening, mens 65 fikk lavere dose trening. Merk at retning på effekt viser i favør av studiens intervensjons-gruppe, dvs. høyere dose trening. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lavt grunnet meget liten informasjonsstørrelse (<400). Det er liten tillit til resultatet.
Utfall 7: Ganghastighet ved oppfølging (bedre er indikert ved høyere skår)
Ganghastighet ble mål ved comfort walk speed.
Sammenlignet med kontrollgruppen (lavere dose trening) skåret deltakerne som hadde høyere dose trening i gjennomsnitt 0.2 høyere (-0.1 lavere til 0.4 høyere) målt med comfort walk speed ved oppfølging (6 md). Effektestimatet er basert på 120 deltakere i 2 randomiserte-kontrollerte studier. Blant deltakerne fikk 59 høyere dose trening, mens 61 fikk lavere dose trening. Merk at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er lavt grunnet meget liten informasjonsstørrelse (<400). Det er liten tillit til resultatet.
391. Emma V Cooke, Kathryn Mares, Allan Clark, Raymond C Tallis, Valerie M Pomeroy. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC medicine. 2010. 8. 60.
392. Keith R Lohse, Catherine E Lang, Lara A Boyd. Is more better? Using metadata to explore dose–response relationships in stroke rehabilitation. Stroke. 2014. 45. 2053-2058.
393. Janne Marieke Veerbeek, Erwin van Wegen, Roland van Peppen, Philip Jan van der Wees, Erik Hendriks, Marc Rietberg, Gert Kwakkel. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014. 9. e87987.
Pasienter med gangproblemer etter hjerneslag bør få trening i forflytning, gange og utholdenhet for å bedre gangfunksjon og kondisjon.
SIGN: A1a.
Studier viser at utholdenhetstrening bedrer gangfunksjonen (mobilitet). Forbedringen synes å være assosiert med oppgaverelatert trening, dvs. å gå [405];[395];[404] (SIGN:1a). Repetitiv oppgaverelatert trening gir bedring knyttet til gangdistanse, ganghastighet, og global muskelfunksjon [378] (SIGN:1a).
Styrketrening av underekstremiteter gir økt styrke og forbedret gangfunksjon uten å gi økt spastisitet [389] (SIGN:1a). Konkret trening av forflytning opp og ned i stol gir økt selvstendighet målt i forhold til redusert postural svai og redusert tid til å reise seg [378];[389];[386] (SIGN:1a).
Oppgaverelatert trening kan forbedre sitte- og ståbalanse og gangfunksjon [378];[389] (SIGN:1a), men har ikke vist noen sikker effekt på Berg-balanseskala [389] (nivå 1a). Den funksjonelle forbedringen er begrenset til det som trenes, og det er foreløpig uklart om forbedringen vedvarer utover treningsperioden [378] (SIGN:1a).
Sittebalanse er viktig for selvstendighet i dagliglivets aktiviteter og er en prediktor for funksjon i den sammenheng [379];[380]. En studie viste at 29 % (n=338) av personer med slag hadde nedsatt sittebalanse 7-10 dager etter slaget [380]. Studier tyder på at trening som går ut på å strekke seg etter konkrete mål bedrer balanse i sittende [389];[386];[382];[377];[376];[387] (SIGN:1a).
376. Catherine M Dean, Elizabeth F Channon, Jillian M Hall. Sitting training early after stroke improves sitting ability and quality and carries over to standing up but not to walking: a randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2007. 53. 97-102.
377. Catherine M Dean, Roberta B Shepherd. Task-related training improves performance of seated reaching tasks after stroke. Stroke. 1997. 28. 722-728.
378. Beverley French, Lois H Thomas, Michael J Leathley, Christopher J Sutton, Joanna McAdam, Anne Forster, Peter Langhorne, Christopher IM Price, Andrew Walker, Caroline L Watkins. Repetitive task training for improving functional ability after stroke. The Cochrane Library. 2007.
379. Seiji Hama, Hidehisa Yamashita, Masaya Shigenobu, Atsuko Watanabe, Keiko Hiramoto, Yasuo Takimoto, Ryozo Arakawa, Kaoru Kurisu, Shigeto Yamawaki, Tamotsu Kitaoka. Sitting balance as an early predictor of functional improvement in association with depressive symptoms in stroke patients. Psychiatry and clinical neurosciences. 2007. 61. 543-551.
380. C Harley, JE Boyd, J Cockburn, C Collin, P Haggard, JP Wann, DT Wade. Disruption of sitting balance after stroke: influence of spoken output. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2006. 77. 674-676.
382. Birgitta Langhammer, Birgitta Lindmark, Johan K Stanghelle. Stroke patients and long-term training: is it worthwhile? A randomized comparison of two different training strategies after rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 2007. 21. 495-510.
386. Alex Pollock, Gill Baer, Valerie M Pomeroy, Peter Langhorne. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke. The Cochrane Library. 2007.
387. Alexandra S Pollock, Brian R Durward, Philip J Rowe, John P Paul. The effect of independent practice of motor tasks by stroke patients: a pilot randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2002. 16. 473-480.
389. R PS Van Peppen, Gert Kwakkel, Sharon Wood-Dauphinee, H JM Hendriks, Ph J Van der Wees, Joost Dekker. The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence?. Clinical rehabilitation. 2004. 18. 833-862.
395. Marco YC Pang, Janice J Eng, Andrew S Dawson, Sif Gylfadóttir. The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke: a meta-analysis. Clinical Rehabilitation. 2006. 20. 97-111.
397. Ingrid GL van de Port, Sharon Wood-Dauphinee, Eline Lindeman, Gert Kwakkel. Effects of exercise training programs on walking competency after stroke: a systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2007. 86. 935-951.
398. Ruth E Barclay‐Goddard, Ted J Stevenson, William Poluha, Michael Moffatt, Shayne P Taback. Force platform feedback for standing balance training after stroke. The Cochrane Library. 2004.
399. Henrik S Jørgensen, Hirofumi Nakayama, Hans O Raaschou, Tom S Olsen. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1995. 76. 27-32.
400. Richard F Macko, Frederick M Ivey, Larry W Forrester, Daniel Hanley, John D Sorkin, Leslie I Katzel, Kenneth H Silver, Andrew P Goldberg. Treadmill exercise rehabilitation improves ambulatory function and cardiovascular fitness in patients with chronic stroke. Stroke. 2005. 36. 2206-2211.
401. Jan Mehrholz, Cordula Werner, Joachim Kugler, Marcus Pohl. Electromechanical‐assisted training for walking after stroke. The Cochrane Library. 2007.
402. Anne M Moseley, Angela Stark, Ian D Cameron, Alex Pollock. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. The Cochrane Library. 2005.
403. Katherine J Sullivan, David A Brown, Tara Klassen, Sara Mulroy, Tingting Ge, Stanley P Azen, Carolee J Winstein. Effects of task-specific locomotor and strength training in adults who were ambulatory after stroke: results of the STEPS randomized clinical trial. Physical therapy. 2007. 87. 1580.
404. Ingrid GL van de Port, Sharon Wood-Dauphinee, Eline Lindeman, Gert Kwakkel. Effects of exercise training programs on walking competency after stroke: a systematic review. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2007. 86. 935-951.
405. David H Saunders, Carolyn A Greig, Archie Young, Gillian E Mead. Physical fitness training for stroke patients. The Cochrane Library. 2004.
Tverrfaglige intervensjoner rettet mot risikofaktorer for fall både hos pasient og omgivelser, inkludert individuelt utformet treningsprogram, bør tilbys de slagrammede som er i risikogruppen for å falle.
SIGN: C1a.
Forekomst av fall blant personer med hjerneslag er i en stor studie rapportert til 37 % (n=1104) [416]. I en norsk studie på 500 pasienter initialt behandlet i slagenhet med påfølgende tidlig støttet utskrivning (ESD), opplevde 30 % ett eller flere fall i løpet av de første 3 md. etter slaget [178].
En studie viser at 14 % får en skade som krever medisinsk behandling, men under 3 % får en fraktur. De fleste fall skjer innendørs. Slagrammede med depresjon, nedsatt funksjonsnivå, tidligere fall og høy alder har størst fallrisiko. Høyt funksjons- og aktivitetsnivå og god kognisjon reduserer risikoen [416] (SIGN:3). Ustø gange/falltendens i akuttfasen disponerer for fall også i det videre forløp [411] (SIGN:3). Underernæring øker fallrisikoen.
Den forskningsbaserte kunnskapen om trening for å forebygge fall er først og fremst basert på forskning på eldre med forskjellige diagnoser og i ulike settinger. Hvorvidt disse funnene kan generaliseres til personer med slag, er uklart. Anbefalinger i forhold til forebygging av fall blir derfor på generelt grunnlag basert på forskning på eldre.
Enkelte intervensjoner for å motvirke fall kan være effektive. Individuelle treningsprogram rettet mot styrke og balanse, Tai Chi, reduksjon av psykofarmaka og tverrfaglige intervensjoner rettet mot multiple risikofaktorer kan redusere fall [415] (SIGN: 1a).
Både intervensjonstrening med symmetrisk "reise seg og sette seg-øvelser" [414] (SIGN:1b), og visuell feedback og rytmisk vektskifte hadde bedre tilleggseffekt utover konvensjonell rehabilitering enn ulike andre terapeutiske intervensjoner for å redusere fall [413] (SIGN:2a). Trening med "reise seg og sette seg-øvelser" ga i forhold til en kontrollgruppe bedret forflytningsevne, livskvalitet og fysisk mobilitet, men bidro ikke til reduksjon av fall [412] (SIGN:1b).
Bruk av "hip protectors" ser ut til å ha liten effekt på reduksjon av hoftefraktur hos eldre generelt [418] (SIGN: 1a).
Det er lite eller ingen dokumentasjon på effekten av intervensjoner av miljøendringer i hjemmet for å unngå fall [417]. Det trengs større randomiserte kontrollerte studier for å bevise at reduksjon av potensielle risikofaktorer i hjemmet bidrar til mindre skader (SIGN 1a).
Forebyggende tiltak mot fall er generelt mangelfullt studert hos slagrammede, og de studier som foreligger er små, og har gitt motstridende resultater.
178. Bent Indredavik, Gitta Rohweder, Eirik Naalsund, Stian Lydersen. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service. Stroke. 2008. 39. 414-420.
410. Lynne R Sheffler, Maureen T Hennessey, Gregory G Naples, John Chae. Peroneal nerve stimulation versus an ankle foot orthosis for correction of footdrop in stroke: impact on functional ambulation. Neurorehabilitation and neural repair. 2006. 20. 355-360.
411. A Ashburn, D Hyndman, R Pickering, L Yardley, S Harris. Predicting people with stroke at risk of falls. Age and ageing. 2008. 37. 270-276.
412. Susan Barreca, Christopher S Sigouin, Cynthia Lambert, Barbara Ansley. Effects of Extra Training on the Ability of Stroke Survivors to Perform an Independent Sit-to-Stand: A Randomized Controlled Trial. Journal of Geriatric Physical Therapy. 2004. 27. 59-64.
413. Pao-Tsai Cheng, Chin-Man Wang, Chia-Ying Chung, Chia-Ling Chen. Effects of visual feedback rhythmic weight-shift training on hemiplegic stroke patients. Clinical rehabilitation. 2004. 18. 747-753.
414. Pao-Tsai Cheng, Shu-Hsia Wu, Mei-Yun Liaw, Alice MK Wong, Fuk-Tan Tang. Symmetrical body-weight distribution training in stroke patients and its effect on fall prevention. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2001. 82. 1650-1654.
415. Lesley D Gillespie, William J Gillespie, M Clare Robertson, Sarah E Lamb, Robert G Cumming, Brian H Rowe. Interventions for preventing falls in elderly people. The Cochrane Library.
416. Ngaire Kerse, Varsha Parag, Valery L Feigin, Harry McNaughton, Maree L Hackett, Derrick A Bennett, Craig S Anderson, Auckland Regional Community Stroke Study Group. Falls after stroke. Stroke. 2008. 39. 1890-1893.
417. RA Lyons, A John, S Brophy, SJ Jones, A Johansen, A Kemp, S Lannon, J Patterson, B Rolfe, LV Sander. Modification of the home environment for the reduction of injuries. status and date: Edited (no change to conclusions), published in. 2006.
418. Martyn J Parker, William J Gillespie, Lesley D Gillespie. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. The Cochrane Library. 2005.
Pasienter med dropfot etter hjerneslag bør vurderes for ankel-fot-ortoser.
Funksjonell elektrisk stimulering kan forsøkes ved redusert gangfunksjon.
SIGN:B1b.
Både ankel-fot-ortoser og transkutan elektrisk stimulering kan forbedre gangfunksjonen i kronisk fase etter hjerneslag [410] (SIGN:1b). Ganghastighet øker ved bruk av ankel-fot-ortoser [406] (SIGN:1b), og en slik ortose fører ikke til redusert muskelaktivitet i fotekstensorene [407] (SIGN:1b). Bruk av ankel-fot-ortose kan også ha stabiliserende effekt på stå- og gangfunksjonen [409].
Det foreligger enkelte mindre studier hvor ulike former for funksjonell elektrisk stimulering og ankel-fot-ortoser er undersøkt. Funksjonell elektrisk stimulering av peroneusmuskulatur kan også gi økt ganghastighet [408].
Bruk av ankel-fot-ortose bør vurderes individuelt ut fra pasientens behov [409] (SIGN:B2a).
406. D CM de Wit, JH Buurke, J MM Nijlant, MJ Ijzerman, HJ Hermens. The effect of an ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2004. 18. 550-557.
407. Johanna F Geboers, Maarten R Drost, Frank Spaans, Harm Kuipers, Henk A Seelen. Immediate and long-term effects of ankle-foot orthosis on muscle activity during walking: a randomized study of patients with unilateral foot drop. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002. 83. 240-245.
408. Anke IR Kottink, Linda JM Oostendorp, Jacob H Buurke, Anand V Nene, Hermanus J Hermens, Maarten J IJzerman. The orthotic effect of functional electrical stimulation on the improvement of walking in stroke patients with a dropped foot: a systematic review. Artificial organs. 2004. 28. 577-586.
409. Marcus Pohl, Jan Mehrholz. Immediate effects of an individually designed functional ankle-foot orthosis on stance and gait in hemiparetic patients. Clinical Rehabilitation. 2006. 20. 324-330.
410. Lynne R Sheffler, Maureen T Hennessey, Gregory G Naples, John Chae. Peroneal nerve stimulation versus an ankle foot orthosis for correction of footdrop in stroke: impact on functional ambulation. Neurorehabilitation and neural repair. 2006. 20. 355-360.
Bilateral armtrening bør tilbys slagrammede med redusert armfunksjon.
SIGN: A1a.
Arm- og håndfunksjonen har stor betydning for å kunne utføre hverdagsaktiviteter, delta i arbeidsliv og fritidsaktiviteter. Mellom 55 % og 75 % av alle slagrammede har vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm [420].
Bilateral armtrening kan også forbedre motorisk funksjon i den affiserte armen [425] (SIGN: 1a).
Elektromekanisk-assistert/robot-assistert behandling for personer med uttalte pareser kan forbedre armfunksjonen, men bidrar ikke til økt ADL-funksjon [423];[422];[452] (SIGN: 1a), og klare anbefalinger er derfor vanskelig å gi før mer forskning er gjennomført.
Elektrisk stimulering er en potensiell behandling for å bedre bevegelseskontroll og funksjonell aktivitet i armen etter hjerneslag, men resultatene er sprikende [388] (SIGN: 1a) og det kan ikke gis klare anbefalinger.
Det finnes ingen evidens for EMG-triggered neuromuscular electrical stimulation (EMG-NMES) i forhold til vanlig behandling/ingen behandling [424] (SIGN: 1a).
Botulinumtoksin A-behandling med mål å redusere muskeltonus og bedre passivt bevegelsesutslag i armen, hadde usikker effekt med hensyn til bedring av armfunksjonen [426] (SIGN: 1b).
388. Valerie M Pomeroy, Linda M King, Alex Pollock, Alison Baily‐Hallam, Peter Langhorne. Electrostimulation for promoting recovery of movement or functional ability after stroke. The Cochrane Library. 2006.
420. Steven L Wolf, Carolee J Winstein, J Philip Miller, Edward Taub, Gitendra Uswatte, David Morris, Carol Giuliani, Kathye E Light, Deborah Nichols-Larsen, Excite Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. Jama. 2006. 296. 2095-2104.
422. Gert Kwakkel, Boudewijn J Kollen, Hermano I Krebs. Effects of Robot-Assisted Therapy on Upper Limb Recovery After Stroke: A Systematic Review. Neurorehabilitation and Neural Repair. 2008. 22. 111-121.
423. Stefano Masiero, Andrea Celia, Giulio Rosati, Mario Armani. Robotic-assisted rehabilitation of the upper limb after acute stroke. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007. 88. 142-149.
424. A Meilink, B Hemmen, HAM Seelen, G Kwakkel. Impact of EMG-triggered neuromuscular stimulation of the wrist and finger extensors of the paretic hand after stroke: a systematic review of the literature. Clinical Rehabilitation. 2008. 22. 291-305.
425. Kim C Stewart, James H Cauraugh, Jeffery J Summers. Bilateral movement training and stroke rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the neurological sciences. 2006. 244. 89-95.
426. AA Van Kuijk, ACH Geurts, BJW Bevaart, J Van Limbeek. Treatment of upper extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: a systematic review of the literature. Journal of rehabilitation medicine. 2002. 34. 51-61.
452. S Hesse, C Werner, M Pohl, S Rueckriem, Jan Mehrholz, ML Lingnau. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke. Stroke. 2005. 36. 1960-1966.
Constraint-induced movement therapy (CIMT) foreslås for slagrammede med mild til moderat reduksjon i armfunksjon.
«Constraint-induced» («fremkalt gjennom begrensninger») movement therapy er et supplement til annen rehabilitering av overekstremiteten. Hovedprinsippet er at den affiserte siden trenes intensivt ved at den uaffiserte siden ikke kan brukes under treningsoppgavene pga. såkalte «constraints» («begrensninger»). I praksis brukes det en vott på den uaffiserte siden (som regel 90 % av våken tid) slik at pasientene må bruke den affiserte siden for å gjennomføre treningsoppgaver.
Constraint-induced movement therapy (CIMT) foregår som oftest som gruppebehandling. Vesentlige faktorer er også at treningen er oppgaverelatert, dvs. at det trenes på relevante dagligdagse oppgaver, og at vanskelighetsgraden på oppgavene kontinuerlig tilpasses individuelt til pasientens funksjonsnivå («shaping»).
At trening er intensiv synes å være en viktig faktor, uten at det foreligger klar evidens for nøyaktig hvor intensiv treningen skal være, både med tanke på antall timer per dag/uke og antall uker. De fleste studier har brukt 2 til 5 timer med trening daglig over 2 til 3 uker, i noen studier lavere doser opp til 10 uker. Studiene tyder på best effekt av CIMT i kronisk fase etter 3 mnd.
Pasienten må ha en viss håndfunksjon for å kunne profitere på CIMT, vanlige kriterier er at pasientene må kunne ekstendere fingrene, og ev. håndleddet, til en viss grad, f.eks. minimum 10 grader i metakarpofalangeal og interfalangeal leddene og minimum 20 grader i håndleddet.
Tiltaket er krevende for pasienten slik at pasientens ønske om og motivasjon for slik intensiv trening er vesentlig. Det bør settes individuelle mål for treningen.
Arm- og håndfunksjonen har stor betydning for å kunne utføre hverdagsaktiviteter, delta i arbeidsliv og fritidsaktiviteter. Mellom 55 % og 75 % av alle slagrammede har vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm [420].
Forskningen viser at Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) for den hemiplegiske armen bedrer ADL-funksjon og armfunksjon i kronisk fase. Effekten sammenlignet med annen trening for parese i overekstremitet i tidlig fase, dvs. de tre første måneder etter hjerneslaget, er mindre og usikker.
Studiene er små, og ut fra GRADE-metodikken er det usikkert om funnene kan generaliseres fra deltakerne i studiene til alle pasienter med mild til moderat reduksjon i armfunksjon.
De positive resultatene gjelder pasienter med hjerneslag som har en viss grad av motorisk funksjon i arm og hånd og som ikke har kognitiv svikt. Det er vanskelig å konkludere om andre grupper vil oppnå samme effekt.
Arm- og håndfunksjonen har stor betydning for å kunne utføre hverdagsaktiviteter, delta i arbeidsliv og fritidsaktiviteter. Mellom 55 % og 75 % av alle slagrammede har vedvarende redusert motorisk funksjon i en arm [420].
Tiltaket krever spesialkompetanse med tanke på indikasjonsstilling, gjennomføring (tilgjengelig utstyr, kompetanse om egnede oppgaver og fortløpende tilpassing av vanskelighetsgraden) og håndtering av uønskede effekter.
Anbefalingen baserer seg på vurdering av kunnskapsgrunnlaget samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler: CIMT ser ut til å gi noe økt arm-/håndfunksjon hos en begrenset gruppe pasienter med hjerneslag som har en viss grad av motorisk restfunksjon i arm og hånd og som ikke har kognitiv svikt.
Ulemper: CIMT er en intensiv treningsform, og man bør være obs på overbelastning og smerter hos pasientene.
Konklusjon: Det er vurdert at fordelene med tiltaket antagelig veier opp for ulempene.
Studiene er små og ut fra GRADE-metodikken er det usikkert om funnene kan generaliseres fra deltakerne i studiene til alle pasienter med mild til moderat reduksjon i armfunksjon.
Usikkerheten knyttet til både positive og negative effekter omkring dette tiltaket antyder at verdier og preferanser vil kunne variere fra pasient til pasient.
Ifølge evidensgrunnlaget har CIMT en større effekt på selvopplevd enn objektivt målt motorisk armfunksjon. Brukerperspektivet er derfor viktig når det skal tas avgjørelser om CIMT skal gjennomføres. Tiltaket vurderes akseptabelt for aktuelle pasienter.
Ressursperspektivet er ikke vektlagt i særskilt grad i vurderingen. Trening i grupper kan være ressursbesparende.
CIMT vurderes som gjennomførbar som et tiltak i spesialisthelsetjenesten til pasienter med hjerneslag, ev. i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Det er ikke ønskelig at CIMT går på bekostning av annen rehabilitering, men bør tilbys som et supplement.
Gjennom en nasjonal anbefaling på dette tiltaket vil man sannsynligvis få redusert ulikhet i helsetilbudet.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Forskningsgrunnlaget som ligger til grunn for anbefalingen er basert på en systematisk litteraturoversikt av Corbetta et al. (2015). I denne systematiske oversikten har forfatterne samlet forskning om armfunksjon hos pasienter med hemiparese etter hjerneslag og vurdert effekten av CIMT (>3 timer/dag), modifisert CIMT (mCIMT) (<3 timer/dag), eller forced use (FU) (ingen særskilt opptrening) sammenlignet med andre rehabiliteringsteknikker (arbeids- eller fysioterapi) eller ingen opptrening (kun en til tre av 42 studier). Oversiktsartikkelen inkluderer 42 randomiserte kontrollerte studier med 1 453 pasienter med noe bevegelighet i overarm og hånd på slagrammet kroppsside.
Resultatene under er angitt som standardisert gjennomsnitt (SMD) når studiene inkludert i metaanalysen har brukt forskjellige måleverktøy. Når samme måleverktøy er brukt, angis vanlig gjennomsnitt (MD).
Funksjon i daglige aktiviteter ved avsluttet behandling (målt ved Functional Independence Measure (FIM) eller Barthel Index (BI)): Effektestimatet (funksjon i daglige aktiviteter) representerer «lav» effekt av CIMT (fra «ingen» til «moderat effekt») og viser at hos pasienter med hemiparese etter hjerneslag, kan CIMT ha noe effekt på funksjon i daglige aktiviteter sammenlignet med standard rehabilitering. Estimatet er basert på data fra 344 deltakere i 11 randomiserte kontrollerte studier som varte fra to til tre uker. Blant de 344 deltakerne fikk 180 CIMT og 164 vanlig/aktiv rehabilitering. Det var litt for få deltakere i studien, så tiltroen til effektestimatet er moderat.
Nærmere analyser viste at verken mengde trening (mer eller mindre enn 30 timer CIMT), utøvelse av CIMT (restriksjoner av bare hånd eller både hånd og arm), eller tid etter hjerneslaget (se egne estimater) innvirket på resultatet av daglig funksjonsnivå ved avsluttet CIMT-behandling. Det ble med andre ord ikke funnet subpopulasjoner av pasienter med hemiparese etter hjerneslag som vil respondere spesielt på CIMT.
Funksjon i daglige aktiviteter etter 3-6 måneder (målt ved FIM eller BI):
Effektestimatet (-0.21) representerer «ingen» effekt av CIMT (fra «moderat» kontrolleffekt til liten effekt av CIMT). Estimatet er basert på data fra 125 deltakere i tre randomiserte kontrollerte studier. Blant de 125 deltakerne fikk 76 CIMT og 49 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på så få deltakere.
Funksjon i daglige aktiviteter hos pasienter inkludert 0-3 mnd etter slaget:
Effektestimatet (0.07) representerer «ingen» effekt av CIMT (fra «liten» kontrolleffekt til «liten/moderat» effekt av CIMT). Estimatet er basert på data fra 164 deltakere i fem randomiserte kontrollerte studier. Blant de 164 deltakerne fikk 86 CIMT og 78 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på få deltakere og har stor variasjon.
Funksjon i daglige aktiviteter hos pasienter inkludert mer enn 9 mnd etter slaget: Effektestimatet (0.49) representerer «moderat» effekt av CIMT (fra «ingen» til stor effekt av CIMT). Estimatet er basert på data fra 62 deltakere i to randomiserte-kontrollerte studier. Blant de 62 deltakere fikk 32 CIMT og 30 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på veldig få deltakere og har stor variasjon.
Motorisk armfunksjon (vurdert ved ARAT, WMFT, EMF, MFT, The Rivermead Motor Assessment Arm scale, MAS): Effektestimatet (0.34) representerer «liten» effekt av CIMT (fra «minimal» til «moderat» effekt). Estimatet er basert på data fra 858 deltakere i 28 randomiserte-kontrollerte studier som varte i to-tre uker. Blant de 858 deltakere fikk 437 CIMT og 421 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling. Estimatet er basert på mange deltakere og er presist med liten variasjon. Tiltroen til estimatet er høy.
Selvopplevd kvalitet på motorisk armfunksjon (vurdert ved MAL, en 5-punkts skala): Deltakere med hjerneslag som hadde fått CIMT, skåret gjennomsnittlig 0.68 poeng høyere (fra 0.47 til 0.88 høyere) enn de som ikke hadde hatt CIMT. Det er angitt at minimal klinisk relevant forskjell på MAL-skala er 1-1.1 poeng (Lang 2008). Målingene er basert på data fra 891 deltakere i 24 randomiserte kontrollerte studier som varte i to til ti uker. Blant de 891 deltakere fikk 448 CIMT og 443 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling. Tiltroen til målingen er moderat fordi det ikke kan utelukkes systematiske feil i studiene.
Selvopplevd bruk av motorisk armfunksjon (vurdert ved MAL, en 5-punkts skala): Deltakere med hjerneslag som hadde fått CIMT skåret gjennomsnittlig 0.79 poeng høyere (fra 0.50 til 1.08 høyere) enn de som ikke hadde hatt CIMT. Målingene er basert på data fra 851 deltakere i 23 randomiserte kontrollerte studier som varte i to til ti uker. Blant de 851 deltakere fikk 429 CIMT og 422 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling. Tiltroen til målingen er moderat fordi det ikke kan utelukkes systematiske feil i studiene.
Hemmet armmotorikk (vurdert ved FMA, CMII, Jamar hand dynamometer, maximal grip strength with a force transducer; shoulder and elbow isometric force): Effektestimatet representerer «stor» effekt av CIMT (fra «lav» til «veldig stor» effekt). Estimatet er basert på data fra 372 deltakere i 16 randomiserte kontrollerte studier som varte i to-ti uker. Blant de 372 deltakere fikk 188 CIMT og 186 vanlig/aktiv rehabilitering eller ingen behandling (én studie). Tiltroen til målingen er moderat fordi det ikke kan utelukkes systematiske feil i studiene.
Livskvalitet (målt ved Stroke Impact Scale): Resultatet viser at CIMT har liten innvirkning på livskvalitet, med en gjennomsnittlig forskjell til vanlig rehabilitering på 6,5 skåre (fra -1,20 lavere til 14,28 høyere). Undersøkelsen er basert på data fra 96 deltakere i tre randomiserte kontrollerte studier og ble målt etter 2-3 uker med trening. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på veldig få deltakere og viser stor variasjon.
Fingerferdighet (målt ved 9HPT, 16HPT, GPT): Effektestimatet representerer «lav til moderat» effekt av CIMT (fra «minimal» til «stor» effekt) sammenlignet med kontroll. Effektestimatet er basert på data fra 113 deltakere i 4 randomiserte kontrollerte studier som varte i to til seks uker. Blant de 113 deltakere fikk 57 CIMT og 56 vanlig/aktiv rehabilitering. Tiltroen til estimatet er lav fordi det er basert på veldig få deltakere og viser stor variasjon.
419. Davide Corbetta, Valeria Sirtori, Greta Castellini, Lorenzo Moja, Roberto Gatti. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004433.pub3. 10.1002/14651858.CD004433.pub3.
420. Steven L Wolf, Carolee J Winstein, J Philip Miller, Edward Taub, Gitendra Uswatte, David Morris, Carol Giuliani, Kathye E Light, Deborah Nichols-Larsen, Excite Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. Jama. 2006. 296. 2095-2104.
For pasienter rammet av hjerneslag med komplett eller alvorlig lammelse i overekstremitet, foreslås det speilterapi for å bedre funksjon i arm og dagliglivets aktiviteter.
Speilterapi gjennomføres ved at pasienten trener sin uaffiserte overekstremitet mens han/hun observerer denne i et speil, slik at hjernen «blir lurt» til å tro at det er den affiserte ekstremiteten som trenes.
I studiene som danner evidensgrunnlaget ble det gjennomført 10 til 60 minutter med speiltrening, dette 5 dager per uke og over en periode på 2 til 6 uker. Det mest vanlige var 30 minutter med speiltrening, 5 dager i uken over 4 uker.
Det brukes et enkelt speil, det finnes både kommersielle speil for formålet, og man kan bruke «hjemmesnekrede» løsninger.
Helsepersonell i et rehabiliteringsmiljø kan enkelt tilegne seg metoden, både i spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunen.
Pasienter med nedsatt kognisjon vil ha økt behov for opplæring og oppfølging.
Lammelser forekommer hos over 80 % av pasienter med hjerneslag. Redusert kraft, svekket motorisk kontroll, nedsatt tempo, forstyrret automatisering, økt trettbarhet og ukoordinerte bevegelser er de mest fremtredende motoriske funksjonsnedsettelser. Behandlingstiltak som kan bedre motorisk funksjon kan derfor være av stor betydning.
Studiene gir ikke grunnlag for å identifisere subgrupper som har spesielt nytte av tiltaket, men indikerer at personer med alvorlige lammelser og smerteproblemer kan ha spesielt god nytte av dette tiltaket.
Flere studier med bruk av speilterapi viser en tendens til positiv effekt.
Forskningsdokumentasjonen som ligger til grunn for anbefalingen er noe varierende mht. om det er nytte av speilterapi og hvem som eventuelt kan ha nytte av den.
I begrunnelsen for å anbefale dette tiltaket er det vektlagt at det finnes få rehabiliteringstiltak for personer som har alvorlig redusert armfunksjon etter hjerneslag, at tiltaket har vesentlig effekt for noen pasienter (uten at det per i dag er kjent hvilke pasienter dette gjelder for), og at det ikke er vesentlige negative effekter forbundet med dette tiltaket.
Tiltaket er videre forholdsvis lett gjennomførbart til lave kostnader, og det er positive brukererfaringer.
Anbefalingen er vurdering av kunnskapsgrunnlaget samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Fordeler:
En sterk anbefaling om bruk av speilterapi kan potensielt medføre at en stor gruppe pasienter vil bruke treningsenergien sin på et tiltak som har usikker effekt. På den andre siden synes mange mindre studier av speilterapi å vise en tendens til positiv effekt. Samtidig er det mange usikkerhetsmomenter i og mellom studiene, som tidspunkt for oppstart etter slag, varighet av hver enkelt treningsøkt og totalt. Speilterapi er likevel et tiltak som kan være til nytte hos en pasient med alvorlig nedsatt arm-/håndfunksjon der det er få andre intervensjoner med dokumentert effekt.
Ulemper: Tiltaket har ingen vesentlige ulemper, det innebærer lave kostnader og kan kuttes/avsluttes uten vesentlige problemer av verken klinisk eller kostnadsmessig art. Begrensninger for bruken ligger i at tiltaket fordrer et visst kognitivt funksjonsnivå. Personer med kognitiv svikt kan ha vansker med gjennomføring av tiltaket (initiativ, hukommelse, motivasjon) og kan ha et behov for økt oppfølging.
Konklusjon: Fordelene veier antageligvis opp for ulempene.
Studieresultatene varierer mht. om det er nytte av speilterapi og hvem som evt. kan ha nytte av den. Forskingsdokumentasjonen er vurdert til lav, og det ble påpekt at det er utfordrende å vurdere hvor vesentlig den kliniske effekten av speilterapi er når den er angitt som «standardisert gjennomsnitt».
Tiltaket har få ulemper, men det er uvisst om tiltaket har effekt for den enkelte. Funksjon i overekstremitet er viktig for å klare daglige aktiviteter. Det er få andre spesifikke treningstiltak for armfunksjon i denne pasientgruppen, slik at mange pasienter vil ønske å prøve ut tiltaket.
Tiltaket lar seg gjennomføre i både spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Tiltaket krever relativt lav investering, men noe opplæring av helsepersonell er nødvendig.
Siden det er få ulemper med tiltaket og det er lett å gjennomføre, forventes det høy akseptabilitet.
Anbefalingen om bruk av speilterapi vil sannsynligvis redusere helsemessige ulikheter nasjonalt sett.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Det ble funnet en systematisk oversikt som ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.
Kilde: Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD008449. DOI: 10.1002/14651858.CD008449.pub2
Oversikten inkluderte 14 studier og 567 deltagere med gjennomgått hjerneslag.
Kvaliteten på dokumentasjonen er vurdert til lav ved GRADE.
Kunnskapselementer som klinisk erfaring og brukerkunnskap er også trukket inn i utarbeidelse av anbefalingen
Funksjon i øvre ekstremitet (armer): Bruk av speilterapi hos pasienter med hjerneslag og som har paralyse eller alvorlig parese i overekstremiteten (arm), kan forventes å gi noe mer bedring i armfunksjon sammenlignet med ingen speilterapi eller annen opptrening. Effektestimatet (dvs. armfunksjon) er basert på data fra 421 pasienter i 10 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 4 til 14 uker. Blant disse fikk 194 pasienter speilterapi og 227 pasienter fikk enten falskt speil («sham») eller speil med begrensning i speilbildet. De ulike studiene brukte forskjellige verktøy for å måle armfunksjonen, derfor ble et såkalt standardisert gjennomsnitt for armfunksjon beregnet når studiene ble slått sammen og analysert. Et standardisert gjennomsnitt viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå, og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer for motorisk armfunksjon/armmotorikk. Forskjellen i standardisert gjennomsnittlig skåre hos de som fikk speilterapi i forhold til de som ikke fikk, var 0,53 poeng. Ut i fra størrelsen på gjennomsnittet er konfidensintervallet relativt stort, og den nedre grensen er nær linjen for ingen forskjell i effekt (0,04-1,01). Målinger som er angitt som standardisert gjennomsnitt, er vanskelig omsettbart i praksis. Tiltroen til estimatet er lav.
Det er estimert liten forskjell i hverdagsaktivitet mellom pasientene med hjerneslag og paralyse eller alvorlig parese i overekstremitet (arm) som fikk speilterapi og de som ikke fikk det. Effektestimatet (dvs. hverdagsaktivitet) er basert på data fra 217 pasienter i fire randomiserte kontrollerte studier som varte fra 4 til 6 uker. Ett av de fire studiene omhandlet parese i bein. Blant de 217 pasientene fikk 94 speilterapi og 123 enten falskt speil («sham») eller speil med begrensning i speilbildet. Effektmålet (hverdagsaktivitet) er beregnet ut i fra få studiedeltakere og er usikkert. Siden de ulike studiene brukte forskjellige verktøy for å måle hverdagsaktivitet, ble et såkalt standardisert gjennomsnitt for hverdagsaktivitet beregnet når studiene ble slått sammen og analysert. Et standardisert gjennomsnitt viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer på daglig aktivitet. Forskjellen i standardisert gjennomsnittlig skåre på hverdagsaktivitet hos de som fikk speilterapi i forhold til de som ikke fikk, var 0,33 poeng. Ut i fra størrelsen på gjennomsnittet er konfidensintervallet relativt stort og den nedre grensen er nær linjen for ingen forskjell i effekt (0.05-0.60). Målinger som er angitt som standardisert gjennomsnitt er vanskelig omsettbart i praksis. Tiltroen til dette estimatet er lav.
Tilleggsopplysning:
Thieme et al., 2012 oppgir også oppsummert effekt av speilterapi for det sekundære utfallet «smerte» ved hvile og ved bevegelse*. Analysen inkluderte fem studier med totalt 188 deltakere (n=90 for intervensjon; n=98 for kontroll). To av disse studiene var med pasienter med hjerneslag som samtidig hadde diagnosen Complex Regional Pain Syndrome Type 1 (CRPSt1). Oppsummert effekt antyder redusert smerte ved intervensjon med speilterapi: SMD -1.10 (95% KI -2.10, -0.09; I 2=89%).
* Smerte ble vurdert ved Numerical Rating Scale (skåre fra 0 til 10), Visual Analogue Scale (skåre fra 0 til 10 eller 0 mm til 100 mm) og ved smerteseksjondelen av for Fugl-Meyer Assessment (normalisert for gjennomsnittlig skåre per punkt – 0 til 2; der 2 var indikasjon på ingen smerte).
421. H. Thieme, J. Mehrholz, M. Pohl, J. Behrens, C. Dohle. Mirror therapy for improving motor function after stroke. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 3. Cd008449. 10.1002/14651858.CD008449.pub2.
Posisjonering av paretisk arm bør vurderes hos pasienter som har risiko for kontrakturutvikling.
SIGN: C1b.
Kontrakturer kan oppstå pga. lammelser eller spastisitet og fører til redusert bevegelsesutslag. Utadrotasjon i skulder, supinasjon i underarm, håndledds- og fingerekstensjon og dorsalekstensjon i fot er de bevegelser som oftest er affisert.
Til forebygging og behandling av kontrakturer har det vært benyttet passiv tøyning eller ortoser, f.eks. splints for å korrigere posisjonen til en affisert kroppsdel. En ortose har som formål å forhindre uønsket bevegelse, men tillate ønsket bevegelse.
Ved kontrakturer i skulderen kan bruk av posisjoner som tøyer muskulatur (maksimalt utadrotert stilling av armen minst 30 min daglig) forebygge kontrakturer, men resultatene er ikke konsistente [437];[439];[438] (SIGN: 1b).
Ved kontrakturer i hånden viser program med 30 min passiv tøyning daglig av hånd og fingre ingen sikker effekt [440] (SIGN: 1b). Bruk av ortoser (f.eks. splint) for å unngå kontrakturer i hånden, ga ingen positiv effekt [431] (SIGN:1b). Tøyning utført av terapeuter for både skulder- og armmuskulatur førte heller ikke til mindre kontrakturer [443] (SIGN: 1b).
Ved "casting" fikseres leddet i en bestemt posisjon ved hjelp av individuelt tilpasset gips enten en gang eller i flere trinn. Det er funnet økning i passive bevegelsesutslag etter casting hos personer med traumatisk hjerneskade og hjerneslag, men lite effekt på spastisitet eller aktivitet [441];[442] (SIGN: 1a). Det er derfor vanskelig å gi noen klare anbefalinger om slik behandling.
437. Louise Ada, Elizabeth Goddard, Janne McCully, Theodora Stavrinos, Julie Bampton. Thirty minutes of positioning reduces the development of shoulder external rotation contracture after stroke: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2005. 86. 230-234.
438. Lex D de Jong, Alice Nieuwboer, Geert Aufdemkampe. Contracture preventive positioning of the hemiplegic arm in subacute stroke patients: a pilot randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2006. 20. 656-667.
439. Louise Gustafsson, Kryss McKenna. A programme of static positional stretches does not reduce hemiplegic shoulder pain or maintain shoulder range of motion-a randomized controlled trial. Clinical rehabilitation. 2006. 20. 277-286.
440. Sally A Horsley, Robert D Herbert, Louise Ada. Four weeks of daily stretch has little or no effect on wrist contracture after stroke: a randomised controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 2007. 53. 239-245.
441. NA Lannin, I Novak, A Cusick. A systematic review of upper extremity casting for children and adults with central nervous system motor disorders. Clinical Rehabilitation. 2007. 21. 963-976.
442. Patricia A Mortenson, Janice J Eng. The use of casts in the management of joint mobility and hypertonia following brain injury in adults: a systematic review. Physical Therapy. 2003. 83. 648.
443. Ailie J Turton, Elizabeth Britton. A pilot randomized controlled trial of a daily muscle stretch regime to prevent contractures in the arm after stroke. Clinical Rehabilitation. 2005. 19. 600-612.
Ved moderat til alvorlig spastisitet som begrenser funksjonsevne, gir smerte eller ubehag bør behandling med botulinumtoksin A vurderes.
SIGN: B1a
Behandlingen bør ledsages av øvelser og tøyning.
SIGN: C3
Orale anti-spastiske legemidler bør kun brukes unntaksvis.
SIGN: B1b
Spastisitet blir vanligvis definert som en motorisk forstyrrelse karakterisert ved hastighetsavhengig økning i muskulær tonus og økte senereflekser. Spastisitet forekommer hos om lag 20 % av de slagrammede, men er i de fleste tilfeller ikke den avgjørende begrensningen for funksjon [453]. Hos noen pasienter kan imidlertid spastisitet hemme aktivitet, vanskeliggjøre pleie eller gi ubehag/smerte, og da kan tiltak for å forsøke å redusere spastisiteten være indisert. Kartlegging og behandling av spastisitet bør foregå i et tverrfaglig samarbeid der ulike tiltak vurderes, inkludert ikke-medikamentelle.
Botulinumtoksin A reduserer spastisitet og kan forbedre motorisk funksjon, særlig hos personer med noe bevart motorisk funksjon. Hvor stor funksjonell bedring som oppnås er uavklart [429];[434];[435];[430] (SIGN: 1a). Noen pasienter med mild spastisitet og ekstensoraktivitet i hånden, samt pasienter med uttalt spastisitet med risiko for kontrakturer i armen kan ha god nytte av botulinumtoksin A, men resultatene spriker [426] (SIGN: 1b). Botulinumtoksin B har ingen effekt på spastisitet [428] (SIGN:1b).
Intrathecal baklofen reduserer spastisitet, men det er risiko for infeksjoner [432] (SIGN:1b). Orale anti-spastiske medikamenter har som oftest liten effekt og gir ofte bivirkninger [433].
Det finnes ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å kunne vurdere effekten av ortoser alene [431]. Det er uklart hvorvidt tøyning alene reduserer spastisitet, og om effekten vedvarer [427] (SIGN:1a). Øvelser, tøyning og/eller ortoser i forbindelse med botulinumtoksin A optimaliserer resultatet [436] (SIGN:C3).
426. AA Van Kuijk, ACH Geurts, BJW Bevaart, J Van Limbeek. Treatment of upper extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neuromuscular blockade: a systematic review of the literature. Journal of rehabilitation medicine. 2002. 34. 51-61.
427. Thamar J Bovend'Eerdt, Meredith Newman, Karen Barker, Helen Dawes, Cosetta Minelli, Derick T Wade. The effects of stretching in spasticity: a systematic review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2008. 89. 1395-1406.
428. Allison Brashear, Anita L McAfee, Elizabeth R Kuhn, Joanne Fyffe. Botulinum toxin type B in upper-limb poststroke spasticity: a double-blind, placebo-controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2004. 85. 705-709.
429. Eduardo Cardoso, Glícia Pedreira, Antônio Prazeres, Nildo Ribeiro, Ailton Melo. Does botulinum toxin improve the function of the patient with spasticity after stroke?. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2007. 65. 592-595.
430. Eduardo Cardoso, Bernardo Rodrigues, Rita Lucena, Irismar Reis de Oliveira, Glícia Pedreira, Ailton Melo. Botulinum toxin type A for the treatment of the upper limb spasticity after stroke: a meta-analysis. Arquivos de neuro-psiquiatria. 2005. 63. 30-33.
431. NA Lannin, RD Herbert. Is hand splinting effective for adults following stroke? A systematic review and methodological critique of published research. Clinical Rehabilitation. 2003. 17. 807-816.
432. Jay M Meythaler, Sharon Guin-Renfroe, Robert C Brunner, Mark N Hadley. Intrathecal baclofen for spastic hypertonia from stroke. Stroke. 2001. 32. 2099-2109.
433. E Montane, A Vallano, JR Laporte. Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases A systematic review. Neurology. 2004. 63. 1357-1363.
434. Marc Rousseaux, Odile Kozlowski, Jérome Froger. Efficacy of botulinum toxin A in upper limb function of hemiplegic patients. Journal of neurology. 2002. 249. 76-84.
435. M Rousseaux, MJ Launay, O Kozlowski. Post stroke hemiplegia: interest of botulinum toxin injection at the upper limb. Annales de readaptation et de medecine physique: revue scientifique de la Societe francaise de reeducation fonctionnelle de readaptation et de medecine physique. 2003. 46. 286-295.
436. AB Ward, M Aguilar, Z De Beyl, S Gedin, P Kanovsky, F Molteni, J Wissel, A Yakovleff. Use of botulinum toxin type A in management of adult spasticity. A European consensus statement. 2004.
Ved sentral smerte etter hjerneslag anbefales behandling med amitryptilin, pregabalin eller gabapentin.
SIGN: B1a)
Transkutan nervestimulering (TNS) kan forsøkes hos enkelte pasienter.
(SIGN: C1b)
Ved sentral smerte kan behandling med amitryptilin 10-25 mg daglig, og av og til høyere dose, ha god effekt. Videre kan pregabalin med startdose 75 mg daglig eller gabapentin med gradvis økning opp til 2400 mg daglig forsøkes [444] SIGN: B1a).
I en studie med 15 pasienter med sentral smerte hadde 4 pasienter smertereduserende effekt av transcutan nervestimulering (TNS), 3 brukte fortsatt TNS ved oppfølging etter ca. 2 år; de 2 pasientene som hadde alvorlig redusert berøringssans, hadde ikke effekt [445] (SIGN:C1a).
178. Bent Indredavik, Gitta Rohweder, Eirik Naalsund, Stian Lydersen. Medical complications in a comprehensive stroke unit and an early supported discharge service. Stroke. 2008. 39. 414-420.
444. Achim Frese, IW Husstedt, EB Ringelstein, Stefan Evers. Pharmacologic treatment of central post-stroke pain. The Clinical journal of pain. 2006. 22. 252-260.
445. G Leijon, J Boivie. Central post-stroke pain—the effect of high and low frequency TENS. Pain. 1989. 38. 187-191.
Elastiske bandasjer eller funksjonell elektrisk stimulering bør vurderes ved uttalt ødem.
SIGN: C3.
Ødemer kan utvikles i lammede ekstremiteter pga. redusert mulighet til aktiv kontraksjon av musklene. Særlig subluksasjon, dårlig motorisk funksjon og nedsatt muskeltonus disponerer for håndødem og komplekst regionalt smertesyndrom. Omlag 1/3 av slagrammede med uttalt hemiparese eller håndparese utvikler ødem i den paretiske hånden, og 30 % av disse igjen utvikler i varierende grad et slikt smertesyndrom [449];[447].
Behandlingen er vanskelig. I klinisk praksis er det vanlig å sørge for at armen ikke henger ned, men holdes/støttes i horisontalplanet eller noe elevert. Pasienter med persepsjonsforstyrrelser (f.eks. neglekt) trenger hjelp til dette. Kompresjon ved hjelp av elastiske bandasjer kan redusere ødemtendensen [448] (SIGN: 3). Elektrisk stimulering av muskelpumpen har vist noe bedre effekt enn bare elevasjon av armen [446] (SIGN 3), mens intermitterende pneumatisk kompresjon ikke synes å ha noen effekt [450].
446. Pouran D Faghri. The effects of neuromuscular stimulation-induced muscle contraction versus elevation on hand edema in CVA patients. Journal of Hand Therapy. 1997. 10. 29-34.
447. Nilufer Kutay Ordu Gokkaya, Meltem Aras, Elcin Yesiltepe, Fusun Koseoglu. Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia. International Journal of Rehabilitation Research. 2006. 29. 275-279.
448. Jean-Michel Gracies, Jeno Emil Marosszeky, Roger Renton, Joseph Sandanam, Simon C Gandevia, David Burke. Short-term effects of dynamic lycra splints on upper limb in hemiplegic patients. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2000. 81. 1547-1555.
449. Arthur Leibovitz, Yehuda Baumoehl, Yelena Roginsky, Zahava Glick, Beni Habot, Refael Segal. Edema of the paretic hand in elderly post-stroke nursing patients. Archives of gerontology and geriatrics. 2007. 44. 37-42.
450. TA Roper, SYLVIA Redford, RAYMOND C Tallis. Intermittent compression for the treatment of the oedematous hand in hemiplegic stroke: a randomized controlled trial. Age and Ageing. 1999. 28. 9-13.
Siste faglige endring: 21. desember 2017