1. Vurdering av risiko for underernæring

Helse- og omsorgstjenester som ytes, skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er lovfestet i helsepersonelloven § 4 (lovdata.no), helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2‑2 (lovdata.no). Det innebærer blant annet at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, og helsepersonell som yter helsehjelp, skal gi pasienten et helhetlig og koordinert tilbud.

Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell. Dette inkluderer oppfølging av forhold knyttet til en tilstand, en sykdom eller plager en person har, og av forhold som kan være avledet av dette. Begrepene «faglig forsvarlighet» og «omsorgsfull hjelp» i helsepersonelloven § 4 understreker dette.

Forsvarlighetskravet gir videre en generell plikt til oppfølging av pasienters medisinske og helsemessige behov uavhengig av hvor helsehjelpen ytes.

Plikten til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 og i tjenestelovgivningen innebærer at helsepersonell eller virksomheter som yter helsehjelp har ansvar for å gi pasienten god omsorg i tillegg til forsvarlig helsehjelp. FNs verdenserklæring om menneskerettigheter (fn.no), artikkel 25 punkt 1, sier at kommunene er forpliktet til å legge til rette for at alle brukerne i pleie- og omsorgstjenesten har rett til helseomsorg og rett til trygghet i tilfelle av sykdom som skyldes forhold som han ikke er herre over.

Ofte vil underernæring være et første symptom på eller en følgetilstand av en sykdom, men tilstanden kan også utvikle seg over tid fordi problemet ikke blir identifisert. Dersom det ikke blir iverksatt nødvendige tiltak for å fange opp risiko for å forebygge og behandle underernæring, eller forebygge sykdom som følge av underernæring, kan dette være uforsvarlig fordi det vil kunne medføre tap av leveår med god helse.

For det enkelte helsepersonell innebærer forsvarlighetskravet at vedkommende skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen ellers. I dette ligger blant annet en forventning om at man følger nasjonale veiledere og retningslinjer.

Videre gjelder et krav om å innhente nødvendig tilgjengelig informasjon om pasienten. Helsepersonell skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Det er ofte flere fagpersoner som samarbeider om utredning og behandling. Vurdering av risiko for underernæring anbefales gjennomført av helsepersonell med adekvat kunnskap og erfaring (NICE, 2017). Rutiner for å sikre pasienten en god ernæringsoppfølging av kvalifisert personell vil ofte være nødvendig for å sikre at forsvarlighetskravet blir oppfylt.

Forsvarlig helsehjelp innebærer at hver pasient har krav på hjelp som er tilpasset individuelle behov, ut fra den enkeltes helsetilstand og livssituasjon. Valg av tiltak må baseres på pasientens sykdomshistorie og symptomer og medisinske og fysiologiske, samt kulturelle, sosiale og psykologiske faktorer. Det må også vurderes i hvilken grad pasienten evner å følge opp råd og veiledning som blir gitt.

Kvalitetsforskriften (lovdata.no) gjelder for helse- og omsorgstjenester i kommunene og kan sees på som en utdypning av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven. Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, får ivaretatt sine grunnleggende behov. Tjenestene skal gis med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel.

Eksempler på grunnleggende behov knyttet til ernæring er

• fysiologiske behov, som tilstrekkelig næring (mat og drikke)
• sosiale behov, som mulighet for samvær under måltid, sosial kontakt og aktivitet
• tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
• nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
• helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet med hensyn til mat
• bruk av spesialkost, som for eksempel konsistenstilpasset kost, ved behov
• spesiell tilrettelegging av matvaretilbud og måltider for personer med demens og andre som har vanskelig for å formulere sine behov
• nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
• bruk av sondeernæring og intravenøs ernæring ved behov

Tilsyn og revisjoner har avdekket mangelfull ernæringsoppfølging, som utfordrer pasientsikkerheten (Riksrevisjonen 2018-2019 (riksrevisjonen.no).

Det er store variasjoner mellom fylker og kommuner. Nasjonale kvalitetsindikatortall for kommunale helse- og omsorgstjenester innen ernæring viser at rundt en tredjedel i alderen 67 år og eldre i sykehjem og hjemmebaserte tjenester enten er underernært eller i risiko for å bli det. Tallene viser videre at det bare er rundt halvparten av beboere i sykehjem og en femtedel av brukere av hjemmetjenester som blir vurdert for risiko for underernæring. Oppdaterte tall for kommuner og fylker publiseres årlig på Helsedirektoratets temasider for nasjonale kvalitetsindikatorer.

Undernæring forekommer i alle aldre og innenfor alle diagnosegrupper og vektklasser. Risiko for underernæring øker med økende alder. Generelt er risikoen høyest for eldre på sykehus, etterfulgt av beboere på sykehjem og hjemmeboende eldre med helse og omsorgstjenester.

Underernærte personer har økt sykdomsbyrde, forkortet forventet levetid, økt risiko for komplikasjoner, forverret fysisk og kognitiv funksjon og redusert livskvalitet. I tillegg har underernærte personer redusert toleranse for behandling. Pasienter som er underernærte ligger lenger på sykehus og har flere reinnleggelser enn de som ikke er underernært.

Underernæring har helsemessige konsekvenser for den enkelte og økonomiske konsekvenser for samfunnet, men tilstanden er underdiagnostisert og underbehandlet. Tidlig identifisering, kartlegging og oppfølging av risiko for underernæring kan bidra til å forebygge utvikling av underernæring eller sykdom som følge av underernæring, forebygge funksjonsfall, og forebygge eller utsette innleggelse i institusjon. Slik forebygging vil gi helsegevinster for den enkelte og være kostnadseffektivt for samfunnet.

Les mer om underernæring på temasidene om underernæring.

Ifølge SSB hadde nær 7 av 10 personer i befolkningen én eller flere konsultasjoner hos allmennlegen i 2020 (ssb.no). Ifølge forskrift om fastlegeordning i kommunene § 19 (lovdata.no) skal allmennlegen ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere. Allmennleger har i henhold til forskrift om fastlegeordning i kommunene § 20 (lovdata.no) ansvar for å tilby forebyggende tiltak til personer der det avdekkes risiko for utvikling eller forverring av sykdom.

Den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (nice.org.uk) (NICE, 2017) vektlegger at vurdering for risiko for underernæring bør gjentas i allmennlegepraksis og poliklinikk og dagbehandling i spesialisthelsetjenesten når det er en «klinisk bekymring» ('clinical concern'). Som eksempler på klinisk bekymring nevner NICE blant annet uventet vekttap, dårlig sårtilheling, apati, tap av muskelmasse, redusert appetitt, endret smakssans, tygge- og svelgevansker, endret avføringsmønster eller løstsittende klær. Ifølge NICE kan vurdering av risiko for underernæring gjennomføres i sammenheng med andre besøk til tjenestene, for eksempel ved rutinemessig helsesjekk eller når en person får influensavaksine.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑2 (lovdata.no), spesialisthelsetjenesteloven § 3‑4 a (lovdata.no) og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no) stiller krav om systematisk arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet.

Hensikten med normerende produkter fra Helsedirektoratet, herunder nasjonale faglige retningslinjer, er blant annet å hindre uønsket variasjon og sikre god kvalitet i tjenesten.

Helsedirektoratet anbefalte i et forprosjektet innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelgjennomgang (PDF) fra 2015 en standardisering ved at man kan vurdere risiko for underernæring på samme måte uavhengig av tjenestenivå. 

I Riksrevisjonens undersøkelse av tilgjengelighet og kvalitet i eldreomsorgen fra 2018 (riksrevisjonen.no) vises det til at statsforvalterne (tidligere fylkesmennene) har offentliggjort 18 systemrevisjoner i tidsrommet 2016–2018 der ernæringspraksis er undersøkt. Systemrevisjonene viste at det varierer om tjenestene systematisk kartlegger ernæringsstatusen til nye personer som mottar tjenester i kommunal helse- og omsorgstjeneste, og at det varierer i hvilken grad det er brukt prosedyrer og verktøy for å kartlegge og vurdere ernæringstilstand (Riksrevisjonen 2018-2019).

Den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (nice.org.uk) (2017) legger til grunn for alle sine anbefalinger at personer som mottar helse- og omsorgstjenester, vurderes for risiko for underernæring ved bruk av validerte verktøy for risikovurdering. En konsensusrapport fra Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) anbefaler også bruk av validerte verktøy for vurdering av risiko for underernæring (Cederholm, Jensen et al. 2019).

Bruk av validerte verktøy er avgjørende for å sikre at flest mulig personer i risiko for underernæring blir oppdaget. For å redusere risiko for feil, forenkle videreformidling, sikre kontinuitet i pasientforløp på tvers av nivåene i helsetjenesten og få nasjonale data som fremmer mulighet for forskning, er det nødvendig at samme verktøy i størst mulig grad benyttes i hele helse- og omsorgstjenesten.

Mandatet for revisjonen av retningslinjen var å undersøke om det var mulig å anbefale ett verktøy for å vurdere risiko for underernæring hos voksne i hele helse- og omsorgstjenesten. Med utgangspunkt GRADE-prosessen er det i arbeidet med revisjon av retningslinjen gjennomført et systematisk litteratursøk på verktøy som egner seg til å avdekke risiko for underernæring. Helsedirektoratet publiserte i 2022 en vitenskapelig artikkel som tar for seg litteratursøket og metodologisk tilnærming, samt en egen artikkel om prosessen bak anbefalingen om MST.

Basert på litteratursøket ble det foretatt en litteraturgjennomgang for å rangere ulike verktøy for vurdering av risiko for underernæring. Tolv verktøy var med i gjennomgangen, hvorav fire hadde tilstrekkelig publiserte data til å vurdere validitet: NRS-2002 (Nutritional Risk Screening 2002), MNA (Mini Nutritional Assessment (MNA-SF)), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) og MST (Malnutrition Screening Tool).

Arbeidsgruppen rangerte hvert enkelt vurderingskriterium etter viktighet på en skala fra 1 til 5, hvor 1 tilsvarte «ikke viktig» og 5 tilsvarte «svært viktig». I tillegg til grad av validitet (gyldighet) gikk gruppen gjennom vurderingskriteriene samsvar, reliabilitet (reproduserbarhet), generaliserbarhet og kvaliteten på dokumentasjonen i litteraturen.

Generaliserbarhet omhandler blant annet om verktøyet kan brukes i alle aktuelle aldersgrupper, på ulike tjenestenivå og for personer med ulike sykdommer, tilstander og behandlinger, samt om verktøyet har god brukervennlighet. Generaliserbarhet er det vurderingskriteriet som tydeligst skilte verktøyene fra hverandre. Dette ble identifisert som viktig med tanke på å skulle skille mellom verktøyenes egnethet for bruk i norsk helse- og omsorgstjeneste. Underpunkter av vurderingskriteriet «generaliserbarhet» ble gjennomgått og rangert etter viktighet sammen med både arbeids- og referansegruppen. Brukervennlighet ble rangert som svært viktig, nærmest som et ufravikelig krav, og som viktigere enn de andre underpunktene.

Med utgangspunkt i erfaringsbasert kunnskap i arbeids- og referansegruppen ble også verktøyenes evne til å registrere endring i matinntak vektlagt samt om verktøyene forutsatte beregning av kroppsmasseindeks (KMI). Det var bred enighet om at det er viktig at et verktøy for risikovurdering av underernæring fanger opp endring i matinntak. Videre var det enighet om at vekttap og redusert matinntak var viktigere kriterier enn KMI dersom det ikke er forskjell på verktøyenes validitet.

Basert på litteratursøket, litteraturgjennomgangen og GRADE anbefales bruk av verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) utviklet av Ferguson og medarbeidere i 1999 (Ferguson, Capra et al. 1999). Anbefalingen om MST, basert på prinsippene bak GRADE, er en sterk anbefaling. Verktøyet er i utstrakt bruk internasjonalt og er blant annet anbefalt brukt av Academy of Nutrition and Dietetics i helse- og omsorgstjenesten i USA (Skipper, Coltman et al. 2020). En systematisk oversikt fra 2020 utført av Academy of Nutrition and Dietetics identifiserte MST som det verktøyet som kom best ut ved sammenligning av kvalitet på dokumentasjonen (Skipper, Coltman et al. 2020).

* Medianverdi
** Inkluderer kompleksitet av verktøyet, arbeidsgruppens prioriteringer av egenskaper og begrensninger i verktøyet og overførbarhet til alle målgrupper
*** Svært lavt antall studier for alle verktøy