For personer i risiko for underernæring skal individuell kartlegging gjennomføres. En individuell kartlegging er nødvendig for å finne ut årsaker til risiko og som grunnlag for å lage en individuell ernæringsplan.
Avhengig av tjenestenivå skal kartleggingen inneholde
Innholdet i kartleggingen vil avhenge av den enkelte pasient eller bruker og av tjenestenivå, og faller ofte inn under ulik yrkesgruppers kompetanse- og ansvarsområdet. Kartlegging utføres oftest av lege, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog eller disse i samarbeid.
Vekt og vektutvikling | |
Høyde (KMI) | |
Faktorer som påvirker mat- og næringsinntak | |
Mat- og næringsinntak | |
Energi- og proteinbehov | |
Vurdere mat- og næringsinntak opp mot energi- og næringsbehov | |
Grad av underernæring |
Vurder behov for å involvere andre faggrupper, eksempelvis logoped ved mistanke om tygge- og svelgevansker, ergoterapeut ved motoriske problemer, tannlege eller tannpleier ved munn- og tannproblematikk som for eksempel proteser eller munntørrhet, eller farmasøyt for gjennomgang av legemidler som kan påvirke matlyst og matinntak.
Vei pasienten eller bruker til samme tidspunkt på dagen, fortrinnsvis før frokost. Pasienten veies i lett undertøy etter å ha tømt urinblæren. Bruk den samme vekten hver gang. Pasienter som ikke kan stå eller sitte veies med sitte- eller sengevekter.
Oppretthold eller etabler rutiner for måling og registrering av vekthistorikk, og gjerne høyde, som del av innkomstsamtale eller oppstart av helse- og omsorgstjenester. Vekt målt og registrert ved innkomst vil kunne ligge til grunn for senere risikovurderinger, kartlegginger og evaluering og justering av tiltak.
God kommunikasjon og informasjon om hvorfor opplysninger om vekt og høyde er nødvendige, er sentralt for gjennomføringen. Like fullt er det viktig å ta hensyn til en persons ønske om ikke å bli veid eller målt.
Vær oppmerksom på at overvekt eller ødemer, ascites eller annen væskeopphopning i kroppen kan kamuflere et vekttap.
Kroppsmasseindeks (KMI) er forholdet mellom vekt og høyde og er den norske betegnelsen på body mass index (BMI). KMI er lik vekt i kilogram delt på kvadratet av høyden angitt i meter.
Aktuell høyde brukes til å regne ut KMI. Spesielt hos eldre personer kan KMI beregnes feil, da høydes reduseres med alderen.
Dersom en person ikke kan stå oppreist ved måling av høyde, kan en alternativ metode for å beregne høyden brukes, for eksempel å måle underarmslengden (ulna). Da måler man avstanden fra tuppen av albuen (olecranon) til midten av håndleddsbeinet (processus styloideus), helst på venstre arm. Deretter brukes følgende formel for å regne ut høyden ved hjelp av underarmslengden (ulna)(Woodrow 2009, Madden, Tsikoura et al. 2012):
.png)
En rekke faktorer påvirker matinntaket og kan ligge til grunn for underernæring. Å identifisere årsaker til et eventuelt redusert matinntak og underernæring krever en bred kartlegging for å kunne finne frem til og iverksette effektive og målrettede individrettede tiltak. Snakk med den enkelte og eventuelt pårørende om hva vedkommende tenker kan være årsak til et for lavt eller mangelfullt inntak. Faktorer som påvirker matinntaket, kan grovt sett deles inn i følgende grupper:
Se tabell og figur.
| Faktor | Eksempel |
|---|---|
| Funksjonsnivå | Munn- og tannstatus, svelg- og tyggefunksjon, generell fysisk- og muskelfunksjon, syn, hørsel, smak, lukt, mental/kognitiv funksjon |
| Maten som tilbys | Utseende, lukt, smak, konsistens, temperatur, hygiene, næringsinnhold, porsjonsstørrelse, antall måltider og måltidsrytme (fordeling gjennom dagen) |
| Miljø | Spiseplass (lys, lyder, lukter), rutiner, servering, aktivisering, personell, spisehjelp/spiseredskaper (tilrettelegging), informasjon |
| Medisinske faktorer | Munn- og tannhelse, spiserelaterte symptomer (se egen tabell), sykdom, allmenntilstand, behandling, senskader, legemidler (bivirkninger som påvirker matlyst, munntørrhet, fordøyelse mv), mage/tarmsykdom/-problemer (refluks, forstoppelse, kvalme, diare), smerter, angst, depresjon, faste før undersøkelse/behandling |
| Kulturelle og psykososiale | Erfaring med spising og måltider, vaner og preferanser, sosiale faktorer i måltider, sorg, ensomhet, stress, uro, bekymringer, kunnskap om mat og næringsbehov, rettigheter og tilbud, religion og etnisitet |
| Spiserelaterte symptomer | Kryss av for de aktuelle |
|---|---|
| Ingen matlyst, føler ikke for å spise | |
| Lukter plager meg | |
| Raskt mett | |
| Maten smaker rart/smaker ikke | |
| Tørr i munnen | |
| Sår i munnen | |
| Problemer med å svelge | |
| Forstoppelse | |
| Kvalme | |
| Utmattethet (orker ikke) | |
| Smerter | |
| Annet |
Mat- og næringsinntak omfatter det samlede inntaket eller tilførselen av mat, drikke, næringstilskudd, væsketilskudd, sondeernæring, intravenøs ernæring og kosttilskudd.
Kostanamnese og kostregistrering er eksempler på metoder for å kartlegge den enkeltes mat- og næringsinntak. Dette gjør det lettere å lage en plan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernræing (se kapittel 3). Både kostregistrering og kostanamnense kan være et grunnlag for dialog med personen som er i risiko for underernæring eller pårørende om hvordan næringsbehovet kan dekkes.
I helseinstitusjoner er det formålstjenlig å ha et enhetlig system for å registrere og summere alt av næring som pasienten spiser og drikker, eller tilføres, per døgn. Involver pårørende og andre som kan gi informasjon om næringsinntaket hvis den enkelte ikke kan gi tilstrekkelig informasjon selv.
Gjennomfør en kostanamnese for å få informasjon om hva pasienten pleier å spise. En kostanamnese er en strukturert gjennomgang hvor en person redegjør for eget kosthold, matinntak, spisevaner, preferanser og eventuelle tilpasninger. Hensikten med intervjuet kan være å innhente relevante opplysninger for tilrettelegging av måltidene og planlegging av målrettede ernæringstiltak. Gjennomgangen tar normalt utgangspunkt i en vanlig dag, og om det har skjedd endringer den siste tiden. Sentrale punkter som bør inkluderes, er matvarevalg og -mengder, måltidsrytme, matvarer som ønskes eller bør unngås, og eventuelt behov for mat med tilpasset konsistens eller spesialkost.
Spørsmålene i kostanamnesen er åpne, slik at pasienten selv kan fortelle om matvaner og preferanser (f.eks. fortell om hva du pleier å spise og drikke i løpet av en dag, eller konkret hva du spiste og drakk til hvilke tidspunkt i løpet de siste 24 timer). I tilknytning til kostanamnesen er det naturlig å komme inn på pasientens kunnskap om mat og helse. Involver pårørende og andre som kan gi informasjon om mat- og næringsinntaket hvis den enkelte ikke kan gi tilstrekkelig informasjon selv. Der det foreligger språkbarriere, bør det benyttes tolk.
Gjennomfør en kostregistrering dersom det er behov for å finne ut hvor mye personen får i seg av næringsstoffer for å sammenligne med næringsstoffbehovene. En kostregistrering omfatter registrering av alt personen spiser og drikker eller tilføres av næring og væske på andre måter i løpet av ett eller flere døgn. Kostregistreringen gjennomføres mest mulig nøyaktig. Registreringen inkluderer spesifisering av type matvare, som brød og pålegg, spisefett, snacks, mellommåltider, drikke og eventuelle tilskudd. Det er vanlig å bruke husholdningsmål (spiseskje, glass, o.l.) på mengde mat og drikke. Registrer også tidspunkt for matinntak.
Resultatet fra kostregistreringen summeres for å kunne vurdere inntaket opp mot estimert dagsbehov.
I helse- og omsorgsinstitusjoner er det formålstjenlig å ha et enhetlig system for å registrere og summere mat- og næringsinntaket pasienten inntar eller tilføres per døgn.
Hjelpemidler til kartlegging av mat- og næringsinntak
Behov for energi, protein og væske påvirkes av aktivitetsnivå og eventuell sykdomstilstand eller behandling. Det finnes en rekke forskjellige formler for å beregne energi-, protein- og væskebehov ved ulike tilstander.
For voksne med normalt aktivitetsnivå og som ikke er kritisk syke eller i risiko for reernæringssyndrom (omtalt i neste avsnitt), er energi-, protein- og væskebehov oftest innenfor intervallene gitt nedenfor:
Et utgangspunkt for å anslå energi- og proteinbehov for voksne, friske personer som har lavt aktivitetsnivå, er henholdsvis 30 kcal/kg/døgn og 1 gram protein/kg/døgn. Utgangspunktet for utregning av væskebehov er 30 ml/kg/døgn.
I flere tilfeller vil det være nødvendig med en mer nøyaktig beregning. Behovet for både energi, proteiner, vitaminer og mineraler kan være endret ved visse sykdommer og tilstander eller som følge av behandling. Klinisk ernæringsfysiolog og lege vurderer næringsbehov i slike tilfeller. Eksempler er feber, vedvarende vekttap, lungesykdom, kreftsykdom, store sår, skader (eksempelvis brannskader), større kirurgiske inngrep eller sykdom som påvirker omsetning av næringsstoffer (akutt sykdom eller sykdom i mage- og tarmsystemet). Næringsbehovet til kritisk syke eller intensivpasienter kan endre seg gjennom sykdoms- og behandlingsforløpet og kan være lavere enn beregnet behov i begynnelsen, for deretter å øke ut over i forløpet (Wischmeyer 2018). Behovene endrer seg også med alder og er høyest hos voksne mellom 18 og 30 år og lavest for voksne over 70 år. Ved stor grad av undervekt eller overvekt vil det også kunne være behov for egne beregningsmodeller.
Ved endret vekt vil også beregnet næringsbehov endre seg. Utfør derfor regelmessig veiing og beregning av næringsbehov.
Ved for lavt inntak av energi og protein, ensidig kosthold eller sykdom som påvirker opptak eller behov for næringsstoffer, eller om pasienten inngår i en risikogruppe, vil det ofte være nødvendig å kartlegge inntak av flere næringsstoffer. I Helsedirektoratets referanseverdier for energi og næringsstoffer beskrives også generelle anbefalinger om inntak av vitaminer og mineraler.
Reernæringssyndrom er en samling metabolske forstyrrelser som kan følge av at ernæring gjenopptas for brått hos pasienter som fyller et eller flere av kriteriene nedenfor.
For mye eller for rask tilførsel av ernæring vil kunne forårsake forstyrrelser i væske og elektrolytter. For å unngå dette gjenopptas inntak av ernæring og væske gradvis og kontrollert. Det gis tilskudd av tiamin, øvrige B-vitaminer og multivitaminmineraltilskudd. Samtidig følges blodsukker og serumelektrolytter tett, og korrigeres ved behov.
Forebygging og oppfølging av reernæringssyndrom foregår som regel i spesialisthelsetjenesten. Klinisk ernæringsfysiolog og lege utarbeider individuell ernæringsplan basert på situasjonen og biokjemiske markører.
Risikofaktorer for reernæringssyndrom:
I Norsk legemiddelhåndbok beskrives behandlingsprinsipper for reernæringssyndrom. Denne bygger blant annet på den britiske nasjonale faglige retningslinjen for forebygging og behandling av underernæring fra National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Når energi-, protein‑ og væskeinntaket er summert, vurderes inntaket opp mot estimert energi-, protein- og væskebehov. Dette gjøres ved å regne hvor mange prosent inntaket utgjør av behovet.
Dersom inntaket er for lite, må tiltak iverksettes. Et energiinntak mindre enn 75 % av beregnet behov er en indikasjon på at tiltak bør settes i gang, selv uten påvist risiko for underernæring.
For personer som er under intensivbehandling og personer i risiko for reernæringssyndrom gjøres individuelle vurderinger av klinisk ernæringsfysiolog eller lege ut fra den enkeltes helsetilstand og behandlingsopplegg. Næringsbehovet til kritisk syke eller intensivpasienter kan endre seg gjennom sykdoms- og behandlingsforløpet og kan være lavere enn beregnet behov i begynnelsen, for deretter å øke utover i behandlingsforløpet (Wischmeyer 2018).
Den internasjonale klassifiseringen ICD-10 for diagnoser i spesialisthelsetjenesten har koder for underernæring. I Helsedirektoratets digitale søkeverktøy for koder er de tre kodene som er mest relevante i ICD-10-klassifiseringen, E43, E44 og E46 med underkoder.
Å kode for underernæring forutsetter at pasienten er kartlagt, at grad av underernæring er vurdert og tiltak er iverksatt under det aktuelle oppholdet eller kontakten.
De overordnede kodene (E43, E44 og E46) i ICD-10-systemet er internasjonale og angis uten punkt og etterfølgende nummer. Underkoder (eksempelvis E43.00, E44.00 og E46.00) kan være noe ulike fra land til land. Dette har blant annet å gjøre med at ulike land anbefaler bruk av ulike verktøy for vurdering av risiko for underernæring.
Informasjon fra vurderingen av risiko (MST) legges til grunn for å stille diagnosen "risiko for underernæring" i form av overordnet kode med underkode E46.00. Videre individuell kartlegging og iverksetting av tiltak legges til grunn for å stille diagnosen moderat (E44.00) eller alvorlig (E43.00) underernæring. Hvis en person kvalifiserer til flere ICD-10-koder relatert til underernæring, skal kun den koden med høyest alvorlighetsgrad settes for ett opphold eller en kontakt (E43.00 har høyest alvorlighetsgrad, og E46.00 har lavest alvorlighetsgrad). Det innebærer at hvis en pasient blir funnet å være i risiko for underernæring og kvalifiserer for E46.00, må videre kartlegging gjennomføres for å avdekke om pasienten eventuelt kvalifiserer for E43.00 eller E44.00.
I den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetjenesten, ICPC-2, benyttes diagnosekode T91, vitaminmangel/ernæringsforstyrrelse, for å dokumentere risiko for underernæring eller etablert underernæring.
En internasjonal konsensus for kriterier for underernæring mangler, og det pågår et arbeid med å lage internasjonale diagnosekriterier (Cederholm, Jensen et al. 2019).
Koden E46.00 brukes når en person er i risiko for underernæring, og krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt:
Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt:
Bruk av koden krever at minst ett av følgende kriterier er oppfylt:
Koden T91 Vitaminmangel/ernæringsforstyrrelse i ICPC-2 omfatter blant annet de tre ICD-10-kodene E43, E44 og E46 med underkoder. For overføring mellom tjenestenivå kan det være hensiktsmessig at aktuell ICD-10-kode registreres sammen med T91 i pasientjournalen.
Helse- og omsorgstjenester som ytes, skal være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er lovfestet i helsepersonelloven § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 4‑1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2‑2. Det innebærer blant annet at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester, og helsepersonell som yter helsehjelp, skal gi pasienten et helhetlig og koordinert tilbud. Dette inkluderer oppfølging av forhold knyttet til en tilstand, en sykdom eller plager en person har, samt forhold som kan være avledet av dette. Ofte vil underernæring være et tidlig symptom på eller en følgetilstand av en sykdom, men underernæring kan også utvikle seg over tid på bakgrunn av psykisk eller fysisk svekkelse. For en utfyllende begrunnelse om forsvarlighetskravet se begrunnelse under anbefalingene i kapittel 1.
Individuell kartlegging er nødvendig for å avdekke årsaker til mangelfullt inntak av energi og næringsstoffer, for å identifisere om vedkommende har etablert underernæring og for å kunne iverksette målrettede og effektive tiltak. Måling av vekt og monitorering av vektutvikling er sentralt i kartleggingen. Et ufrivillig vekttap på over 10 % (uansett utgangsvekt) innenfor siste halvår er regnet som et alvorlig vekttap som gir økt risiko for sykdom og komplikasjoner. Kartleggingen innebærer også å gjøre en grundigere vurdering av ernæringssituasjonen, næringsbehovet og næringsinntaket og en beregning av næringsinntak sett opp mot beregnet behov. Faktorer som påvirker mat- og næringsinntaket kan blant annet være sykdommer, symptomer og legemidler som påvirker næringsinntak og næringsopptak, eller psykososiale forhold.
Tann- og munnhelse henger sammen med matinntak og ernæringsstatus. Kartlegging av tann- og munnhelse bør derfor gjennomføres som del av individuell kartlegging. I henhold til tannhelsetjenesteloven § 1‑3 skal den offentlige tannhelsetjenesten gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til blant annet personer med psykisk utviklingshemming i og utenfor institusjon og grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie. Beboere på sykehjem i mer enn tre måneder har rett til vederlagsfri nødvendig tannhelsehjelp på offentlig tannklinikk. Ifølge kvalitetsindikatortall fra Helsedirektoratet blir om lag halvparten av sykehjemsbeboere på landsbasis vurdert av tannhelsepersonell.
En vurdering av risiko for underernæring gir ikke endring for den enkelte risikopasient med mindre resultatet fra risikovurderingen etterfølges av individuell kartlegging, og relevante tiltak iverksettes ut fra funnene gjort i kartleggingen (Tangvik, Guttormsen et al. 2012).
Formålet med koding er å sikre en korrekt registrering av opphold, diagnoser og prosedyrer for pasienter i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet viser til at koding i tillegg brukes som grunnlag for god og pålitelig informasjon om aktiviteten i helse- og omsorgstjenesten og for styring, planlegging og finansiering av tjenesten.
Cederholm, T., Jensen, G. L., Correia, M., Gonzalez, M. C., Fukushima, R., Higashiguchi, T., Baptista, G., Barazzoni, R., ... Compher, C. (2019). GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr, 38(1), 1-9.
Henriksen, C., Thoresen, L., Fjøseide, B., Lorentzen, S. S., Balstad, T. R., Ottery, F. D., & Jager-Wittenaar, H. (2020). Linguistic and content validation of the translated and culturally adapted PG-SGA, as perceived by Norwegian cancer patients and healthcare professionals. Clin Nutr ESPEN, 38, 178-184.
Madden, A. M., Tsikoura, T., & Stott, D. J. (2012). The estimation of body height from ulna length in healthy adults from different ethnic groups. J Hum Nutr Diet, 25(2), 121-8.
Tangvik, R. J., Guttormsen, A. B., Tell, G. S., & Ranhoff, A. H. (2012). Implementation of nutritional guidelines in a university hospital monitored by repeated point prevalence surveys. Eur J Clin Nutr, 66(3), 388-93.
Wischmeyer, P. E. (2018). Nutrition Therapy in Sepsis. Crit Care Clin, 34(1), 107-125.
Woodrow, G. (2009). Body composition analysis techniques in the aged adult: indications and limitations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 12(1), 8-14.
Siste faglige endring: 09. oktober 2024