Pasienter som bedømt ut ifra kriteriene ikke forventes å ha nytte av rehabilitering ved tidspunkt for utskriving fra slagenhet, henvises ikke til rehabilitering. Hos denne pasientgruppen vil ett eller flere «må-kriterier» ikke være tilstede (mulighet til å «ta» instruksjon, innlæringsevne og motivasjon). Dokumentasjonen for forventet nytte av rehabilitering for slike pasienter er meget svak ut fra eksisterende dokumentasjon og klinisk erfaring.
Disse pasientene vil ofte ha store behov for omsorg og pleie (vanlige skår vil være Barthel 0–20, mRS 5) og skrives derfor som oftest ut til sykehjem og følges opp ved sykehjemslege og eventuell poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten.
Det er viktig å presisere at pasienter som initialt vurderes til ikke å ha en forventet nytte av rehabilitering likevel kan endre seg etter hvert. Dette gjelder spesielt pasienter som er veldig trettbare initialt, men som får en langsom bedring og etter hvert oppfyller kriteriene og da vurderes til å ha forventet nytte av rehabilitering.
Rehabiliteringsbehovet bør derfor revurderes av sykehjemslege i forløpet. Ved indikasjoner på forventet nytte av rehabilitering bør pasienten henvises til kommunal rehabilitering eller til en fornyet rehabiliteringsvurdering i spesialisthelsetjenesten.
| Rehabilitering er ikke det beste alternativet for pasienten (pasientens tilstand er slik at han/hun i liten eller ingen grad har nytte av rehabilitering) |
| Kriterier for henvisning | - mRS: 5 Alvorlige utfall uten initialt rehabiliteringspotensial
- Barthel:0-20
- Vurderingen av hvilke personer som skal tilbys opphold i sykehjem, må primært baseres på en faglig vurdering, men i tillegg bør tas med i vurderingen personens og pårørendes ønsker. Vedvarende store utfall med komplette lammelser, store kognitive utfall, manglende evne til å motta instruksjon og uttalt blære-/og eller tarminkontinens er faktorer som ofte medfører at en person ikke kan nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering og hos slike pasienter er ikke et rehabilitering det rette tilbudet. I slike tilfeller er som oftest sykehjem det beste og eneste aktuelle tilbudet , men av og til kan et hjemmebasert omsorgstilbud etableres
|
| Gir tilbud | - 1 - 3 mnd kontroll i spesialisthelsetjenesten. For pasienter på sykehjem, kan kontrollen utføres på sykehjem. Ved denne kontrollen vil det være en viktig oppgave å kartlegge om pasientens tilstand har endret seg slik at han/hun eventuelt kan ha nytte av rehabilitering. I så fall bør det henvises til rehabilitering
|
| Kontrollen vil vanligvis innebære | Se nasjonal retningslinje og anbefaling om kontroll i spesialisthelsetjenesten etter hjerneslag: Kontrollen bør omfatte: - Årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
- Forebyggende behandling
- Vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
- Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
- Eventuelle medikament bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
- Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
- Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
- Rehabilitering – er det behov for tiltak vedrørende:
- ADL-funksjon
- Mobilitet/gangfunksjon
- Spastisitet
- Smerter
- Inkontinens
- Seksualitet og samliv
- Kommunikasjon/språk
- Synsfunksjon
- Angst/depresjon
- Kognisjon
- Fatigue
- Aktiviteter og deltakelse: arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
- Sosiale og familierelasjoner, mestringsstrategier
4. Plan videre - Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
- Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan
|