Vurdering for henvisning til tidlig støttet utskrivning

For pasienter der det er vurdert forventet nytte av rehabilitering må det velges rett rehabiliteringsnivå. Overordnete føringer for dette er gitt i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Dette pakkeforløpet beskriver nærmere detaljer for hjerneslagrehabilitering. Rehabilitering kan skje i spesialisthelsetjenesten (nivå 1 eller nivå 2), ved tidlig støttet utskriving, eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (hjemme-, dag- og /eller døgnrehabilitering). Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell tverrfaglig vurdering.

Alle pasienter med yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Målgruppen for dette nivået er pasienter med mild til moderat funksjonssvikt som kan utskrives fra slagenheten tidlig direkte til hjemmet med tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesialkompetanse på hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning gis i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.

Tidlig støttet utskrivning
Gis ved	Rehabiliteringstilbudet foregår som regel i hjemmet, men kan være supplert med rehabilitering i dagavdeling e.l.
Kriterier for henvisning	mRs: 2 mRS: 3, dersom pasienten kan bo hjemme. (ved mRS: 3 med Barthel <80 er det ofte vanskelig med direkte utskrivning til hjemmet Barthel > 70-90
Gir tilbud	Til pasienter med mild til moderat funksjonssvikt som kan utskrives tidlig direkte til hjemmet
rehabiliteringstilbudet vil vanligvis innebære	Et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i enten slagenhet eller rehabiliteringsavdeling. Det vanligste er at teamet er basert i sykehus/spesialisthelsetjenesten, men andre organisatoriske løsninger kan være aktuelt særlig der det er store avstander til sykehuset men i slike tilfeller må etableres nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. ( se kompetanse) Tiltaket må inkludere: Kartlegging av utfordringer i pasientens hjemmemiljø Utforming av en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen’ Koordinering av rehabiliteringstilbudet Bruk av hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen Spesialkompetanse: helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag, tverrfaglig sammensatt for å imøtekomme pasientens individuelle behov som fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltak
Kompetanse	Med «tverrfaglig ambulerende slagteam» menes tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Et slikt team vil ofte ha en fast sammensetning av faggrupper, der andre må dras inn i rehabiliteringen ved behov. Det bør være nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunen, inkludert fastlege

Tidlig støttet utskriving forutsetter at tilbudet gis av et team med spesialkompetanse på hjerneslag i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.

Teamet består av tre til fire faggrupper, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Teamet skal ha en koordinerende funksjon og ved behov kan teamet også gi konkret rehabilitering i samarbeid med kommunen.

Ved lange avstander fra sykehus til pasientens hjem, vil spesielle tilpasninger og eventuelt telemedisinske løsninger være aktuelle.

Etter individuell vurdering og dersom det er praktisk mulig, kan hele eller deler av tilbudet gis som dagrehabilitering der pasienten bor hjemme.

Siste faglige endring: 17. mars 2022 Se tidligere versjoner