9. Anbefalte kriterier for henvisning til tidlig støttet utskrivningsteam

For pasienter der det er vurdert forventet nytte av rehabilitering må det velges rett rehabiliteringsnivå. Overordnete føringer for dette er gitt i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Dette pakkeforløpet beskriver nærmere detaljer for hjerneslagrehabilitering. Rehabilitering kan skje i spesialisthelsetjenesten (nivå 1 eller nivå 2), ved tidlig støttet utskriving, eller i den kommunale helse- og omsorgstjenesten (hjemme-, dag- og /eller døgnrehabilitering). Valg av rehabiliteringsnivå for den enkelte pasient forutsetter alltid en individuell tverrfaglig vurdering.

Alle pasienter med yrkesfremtid og tegn på kognitive funksjonsnedsettelser bør bli vurdert tverrfaglig i spesialisthelsetjenesten (inkludert nevropsykologisk vurdering). Med «tegn på kognitive funksjonsnedsettelser» forstås her funn ved kognitiv screening, kliniske observasjoner og/eller selv-/komparentrapporterte vansker.

Målgruppen for dette nivået er pasienter med mild til moderat funksjonssvikt som kan utskrives fra slagenheten tidlig direkte til hjemmet med tett oppfølging av et tverrfaglig ambulerende team med spesialkompetanse på hjerneslag. Tidlig støttet utskrivning gis i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling. 

Tidlig støttet utskriving forutsetter at tilbudet gis av et team med spesialkompetanse på hjerneslag i nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling.

Teamet består av tre til fire faggrupper, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Teamet skal ha en koordinerende funksjon og ved behov kan teamet også gi konkret rehabilitering i samarbeid med kommunen.

Ved lange avstander fra sykehus til pasientens hjem, vil spesielle tilpasninger og eventuelt telemedisinske løsninger være aktuelle.

Etter individuell vurdering og dersom det er praktisk mulig, kan hele eller deler av tilbudet gis som dagrehabilitering der pasienten bor hjemme.