9. Læring og mestring i helse- og omsorgstjenesten

Lovgrunnlaget for læring og mestring i helse- og omsorgstjenesten

Helseforetak og kommuner skal sikre tilbud som bidrar til læring og mestring.

Punkt 1 i formålet til helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1 er å

Kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid, herunder opplysning, råd og veiledning, er regulert i lovens § 3-3. Opplæring er spesifikt nevnt i § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b.

Samarbeid knyttet til læring og mestring i helhetlige forløp skal beskrives i de lovpålagte samarbeidsavtalene, jfr. § 6-2 første ledd nr. 2.

Opplæring av pasienter og pårørende er en lovpålagt oppgave for helseforetakene jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 nr. 4, og forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 13andre ledd bokstav c. Lærings- og mestringstilbud, herunder tilbud i frisklivssentraler, er sentralt innhold i sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Rett til medvirkning ved utforming av lærings- og mestringstilbud er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Formål og faglig tilnærming

Formålet med lærings- og mestringstilbud er at pasienter, brukere og pårørende skal

• få informasjon, kunnskap og bistand til å håndtere sykdom og helseforandringer.
• forebygge eller hindre utvikling av sykdom og funksjonsnedsettelse.
• gi støtte til endring av levevaner for å fremme fysisk og psykisk helse.
• understøtte pasient og brukers egen læringsprosess.

Helsefremmende mestringsstøtte er kjernen i den helsepedagogiske tilnærmingen innen læring og mestring. Erfaringsdeling er også sentralt. Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse (mestring.no) beskriver den faglige tilnærmingen.

Lærings- og mestringstilbud er viktige elementer i forløp for barn, unge og voksne med kroniske sykdommer og nedsatt funksjonsevne. Tilbud bør også innrettes slik at det inkluderer familie og øvrige nærpersoner.

Læring og mestring er sentralt innen habilitering og rehabilitering og bør sikres en tydelig faglig og organisatorisk forankring og tilhørighet til dette tverrfaglige tjenesteområdet både i helseforetak og kommuner.

Ulike former for lærings- og mestringstilbud

Opplæringselementet er en integrert del av de fleste former for helse- og omsorgstjenester. I tillegg er det behov for spesifikke tilbud som er utformet for definerte målgrupper. Det bør omfatte både individuelle tilbud og gruppetilbud.

Det legges til grunn at begrepet læring og mestring omfatter alt fra individuell pasient- og pårørendeopplæring til gruppetilbud og likemannsarbeid.

Metodikken spenner fra overføring av kunnskap fra fagpersoner til pasienter og brukere, og til mestringstilbud hvor fag- og erfaringskompetanse er sidestilt. Fagpersonenes rolle er å bidra til å fremme pasient og brukers motivasjon og ressurser.

Eksempler på lærings- og mestringstilbud

• Individuell opplæring av pasienter og pårørende knyttet til medisinsk behandling
• Gruppetilbud utformet for definerte målgrupper
• Støtte til endring av levevaner som for eksempel i frisklivssentraler
• Likemannsarbeid
• Starthjelp – et mestringstilbud for familier

Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring

Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse har som mål å bidra til økt kvalitet på lærings- og mestringstjenester gjennom forskning, utvikling, kommunikasjon og formidling. De er en viktig ressurs for både spesialisthelsetjenesten og kommunene.

Pasienter og brukere har rett til å medvirke ved utforming, gjennomføring og evaluering av lærings- og mestringstilbud, jfr. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 og forskrift og habilitering, rehabilitering og koordinator § 4.

Medvirkning er også en sentral forutsetning ut fra den helsepedagogiske tilnærmingen hvor fag- og erfaringskunnskap er sidestilt. Medvirkningen bør både omfatte individnivå og samarbeid med pasient- og brukerorganisasjoner.

Samarbeid mellom helseforetak og kommuner om lærings- og mestringstilbud

Helseforetak og kommuner bør samarbeide om utvikling av lærings- og mestringstilbud slik at tiltakene utfyller hverandre og samsvarer med behov. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i helseforetak og kommuner bør ha en sentral rolle i arbeidet. Andre sentrale samarbeidspartnere er fastleger, frisklivssentraler, frivillig sektor og pasient- og brukerorganisasjoner. Samarbeid med private rehabiliteringsinstitusjoner eller tilsvarende kan også være hensiktsmessig.

Spesialisthelsetjenesten bør bistå med fagkompetanse ved utvikling av tilbud i kommunene, jfr. veiledningsplikten i spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. 

Helseforetak og kommuner bør utveksle kompetanse ved gjennomføring av tilbud. Tverrfaglig samarbeid på tvers av kommuner og helseforetak er viktig for god utnyttelse av kompetanse. Andre sektorer som eksempelvis NAV, oppvekst og utdanning kan også være sentrale ressurser.

Når helseforetak og kommuner samarbeider om lærings- og mestringstilbud, skal ansvarsforhold avklares i den lovpålagte samarbeidsavtalen, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 andre ledd. Det skal også avtales hvordan samarbeidstiltaket organiseres og finansieres.

Læring og mestring i helhetlige forløp

Veiledning og opplæring er tiltak på linje med medisinsk behandling og øvrige helse- og omsorgstjenester i helhetlige og koordinerte forløp. Tilbudet skal samsvare med individuelle behov.

Informasjonsoverføring og samhandling er avgjørende for at tiltak som er startet i forbindelse med et sykehusopphold kan videreføres i kommunen. Meldinger om behov for lærings- og mestringstilbud, enten det er fra lærings- og mestringssentre ved helseforetak, kliniske avdelinger eller private institusjoner, må inngå i meldinger fra spesialisthelsetjenesten til kommunen (PLO-meldinger), på linje med annen nødvendig informasjon. Hensikten er å sikre forsvarlig oppfølging etter utskrivelse. Overføring av slik informasjon kan også være aktuelt fra kommunen til spesialisthelsetjenesten.

Retningslinjer for samarbeid om lærings- og mestringstilbud skal beskrives i samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering bør ha oversikt over lærings- og mestringstilbud både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Se også kapitlet om koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering.

Tilbud på tvers av diagnose- og brukergrupper

Tilbud på tvers av diagnose- og brukergrupper kan bidra til læring, forløsning av positiv endringskompetanse og utvikling av nye mestringsstrategier. Samling av tilbud for flere pasient- og brukergrupper kan også være hensiktsmessig med tanke på bruk av lokaler og utstyr.

Organisering av læring og mestring i kommunene

Kommunene organiserer tilbud innen læring og mestring på ulike måter. Det kan være som egne enheter for læring og mestring, felles frisklivs- og mestringstilbud eller i regi av ulike tjenester.

Habiliterings- og rehabiliteringstjenesten

Det anbefales at lærings- og mestringstilbudet organiseres inn under, eller i nær tilknytning til, kommunens habiliterings- og rehabiliteringstjeneste. For å sikre koordinering og et sentralt kontaktpunkt for kommunens helhetlige lærings- og mestringstilbud, kan det være hensiktsmessig å legge det til koordinerende enhet sitt ansvarsområde.

Frisklivssentraler

Frisklivssentralene har særlig kompetanse i å gi støtte til endring av levevaner og forebygge sykdom. Områdene fysisk aktivitet, snus- og røykeslutt og kosthold er de mest sentrale temaene. Mange har også lavterskeltilbud for mestring av depresjon og søvnvansker.

En stor del av frisklivssentralenes kompetanse og virkeområde er viktig innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. De har i tillegg en sentral rolle i kommunens primærforebyggende arbeid.

Formålet til frisklivssentralene er å gi kunnskapsbasert, tverrfaglig og effektiv støtte som fremmer fysisk og psykisk helse og forebygger eller hindrer utvikling av sykdom. Det innebærer også hjelp til å mestre livet med sykdom.

Brukermedvirkning, individuell tilrettelegging og mobilisering av egne ressurser for helse vektlegges.

Frisklivssentraler kan oppsøkes av brukere både med og uten henvisning.

Veileder for kommunale frisklivssentraler.

Likemannsarbeid

Likemannsarbeid er en viktig del av lærings- og mestringstilbudet til pasienter og pårørende både ved helseforetak og i kommuner. Pasient- og brukerorganisasjonene er sentrale i dette arbeidet. Likemannsarbeid er beskrevet i nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag.

Starthjelp til foreldre til barn med nedsatt funksjonsevne

Starthjelp (mestring.no) er et forebyggende og helsefremmende opplæringstilbud til foreldre som nylig har fått barn med nedsatt funksjonsevne eller langvarig sykdom, og som antas å ha langvarig behov for helsetjenester.

Tiltaket er et ledd i å styrke opplæringen innen barnehabilitering. Foreldrene tilbys Starthjelp som en del av behandlingsforløpet, uten at de nødvendigvis uttrykker å ha problemer med sin nye familiesituasjon.

Organisering av læring og mestring i helseforetak

Det er etablert lærings- og mestringssentre ved de fleste helseforetak. Det gis i tillegg slike tilbud integrert i ulike avdelinger i foretaket. Lærings- og mestringssentrene bør benyttes som en faglig ressurs for helseforetakets samlede tilbud innen læring og mestring, herunder pasient- og pårørendeopplæring.

Det anbefales at virksomheten knyttes til helseforetakets koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Denne bør ha en koordinerende rolle og være kontaktpunkt for samhandlingen med kommunene.

Tilrettelegging av strukturerte lærings- og mestringstilbud skal så langt det er mulig, og innen rammen av faglig forsvarlighet, gis i kommunene. Dette gjelder ikke individuelle tilbud som må skje tett integrert med den spesialiserte medisinske behandlingen. Tilbudet i kommunene bør styrkes.

For personer med sjeldne tilstander og ved behov for spesialisert kompetanse, bør tilbudet ytes av spesialisthelsetjenesten. Lærings- og mestringssentrene i helseforetakene bør tilby veiledning til kommunene. Avveiningen om ansvar og oppgaver bør skje etter de samme prinsippene som for habilitering og rehabilitering for øvrig, se kapitlet om avklaring av ansvar og oppgaver.

Beskrivelse av ansvars- og oppgavedeling mellom helseforetak og kommuner innen habilitering og rehabilitering i de lovpålagte samarbeidsavtalene bør inkludere læring og mestring. Når det avtales samarbeidstiltak om læring og mestring skal dette nedfelles i avtalen, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 andre ledd.