13. Formål og overordnede prinsipper for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator​__

Definisjonen av sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering følger av forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 3.  

Habilitering og rehabilitering

Definisjonen gjelder tjenester som helse- og omsorgstjenesteloven omtaler som «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering», jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 5 og § 1 i forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator.  Den gjelder i tillegg der habilitering og rehabilitering defineres som nødvendige spesialisthelsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-1 og 2-1 a.

Definisjonen er overordnet og omfatter alle målgrupper, uavhengig av alder, diagnose og funksjonsproblem. Begrepene «sosial, psykososial og medisinsk» er ikke et uttrykk for at tjenestene organisatorisk må splittes opp. For mange omfatter behovet flere områder samtidig.

Se kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.

"…skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål"

Pasienten og brukeren er hovedaktøren i prosessene og skal møtes med respekt og en lyttende holdning. Spørsmålet "Hva er viktig for deg?" må gi retningen for tjenesten.  – Hva opplever personen som viktig i sitt liv – i den fasen av livet hvor den enkelte befinner seg? – Hva er personens mål? - Hvordan skal tjenestene tilpasse sine bidrag slik at de fremmer og stimulerer personens innsats i å nå sine mål? Pårørende skal trekkes inn i den grad pasientens og brukerens ønsker og har behov for det.  

"….målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere"

Prosessene skal være planlagte, med optimal og tilpasset intensitet, styrt av konkrete, tidsbestemte mål som pasient og bruker har definert. Målperioder i et forløp tidfestes med evalueringspunkter som kan gi grunnlag for nye mål og tiltak. For noen kan målet nås gjennom én målprosess uten behov for flere tiltak. For andre kan behovet være mer omfattende og langvarig og kreve flere målprosesser med mål og tiltak prioritert i logisk rekkefølge. Enkelte kan trenge gjentagende prosesser gjennom hele eller store deler av livsløpet.

Målrettet samarbeid er avgjørende for god ressursutnyttelse både for pasient og bruker, pårørende og tjenestene. Den enkeltes behov er styrende for hvilke aktører som er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud. Habilitering og rehabilitering kan også omfatte samarbeid med tjenester og aktører  utenfor helse- og omsorgstjenesten.  "Tjenesteytere" kan være ulike fagpersoner innad i samme enhet, på tvers av enheter i helse- og omsorgstjenester eller fra ulike sektorer som eksempelvis barnehage- og utdanningssektoren, arbeids- og velferdsetaten NAV, kultur og fritid.

Samarbeidet kan også inkludere ulike private og/eller frivillige tilbud som eksempelvis brukerstyrte tiltak gjennom brukerorganisasjonenes likemannsarbeid.

Tverrfaglig samarbeid er en grunnleggende arbeidsform i habilitering og rehabilitering, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 1 andre ledd nr. 3.  Omfanget av aktører og behov for koordinering kan variere over tid. I høringsutkast til ny definisjon av habilitering og rehabilitering sier departementet at habilitering og rehabilitering også kan være monofaglig (Helse- og omsorgsdepartementet 7.sept 2017)

Det vil si at samarbeidet eksempelvis kan være avgrenset til pasient/bruker og en fagperson, og eventuelt pårørende. Også i slike tilfeller gjelder øvrige prosesskrav som at tilbudet er planlagt, målrettet og intensivt, samt at behovet fortrinnsvis er utredet tverrfaglig ved at eventuelt behov for annen fagkompetanse er avklart og utelukket. Se også kapitlet om formål og overordnede prinsipper.

"Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak"

Brukere og pasienter med varige funksjonsnedsettelser kan ha behov for gjentagende prosesser gjennom hele livsløpet. Kontinuitet og gode overganger mellom tiltak er viktig for optimal effekt av ressursinnsatsen. Mål, tidsplan og ansvarsfordeling bør nedfelles skriftlig. Individuelle planer er gode verktøy for å sikre brukermedvirkning og koordinering.

At tiltak skal være kunnskapsbaserte innebærer at personellets faglige avgjørelser baseres på forsknings- og erfaringsbasert kunnskap samt pasient og brukers ønsker og behov i den gitte situasjonen (se kap 3 om god kvalitet).

Å samarbeide med annet kvalifisert personell ved behov og å veilede pasienten og brukeren til annen fagkompetanse utover ens egen profesjon, jfr. helsepersonelloven § 4, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e er også sentralt.    
"….har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne"…

Habilitering og rehabilitering har sterk vekt på forebygging og tidlig innsats. Hva som er mulig å oppnå i en habiliterings- og rehabiliteringsprosess er tett knyttet opp til hvorvidt behovet blir identifisert og tiltak satt inn på et tidlig tidspunkt. Tiltak til riktig tid gir bedre effekt og ressursutnyttelse, og kan forebygge og redusere behov for tjenester på sikt. Formuleringen "står i fare for" er en tydeliggjøring av at tjenestene bør være pro-aktive og vurdere behov for tiltak også på indikasjon om et "mulig behov" for habilitering og rehabilitering. Se kapitlet om hvordan fange opp mulige behov for habilitering og rehabilitering.

Tjenestene må dekke både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitive, sansemessige og fysikalske. Dette krever både helsefaglig, sosialfaglig, miljøterapeutisk og spesialpedagogisk kompetanse. Behov for tjenester knyttet til egenomsorg, opplæring, å mestre å bo i egen bolig, å bruke transportmidler, å komme i arbeid, sosial interaksjon og å delta i organiserte aktiviteter og i samfunns- og arbeidsliv hører inn under dette. For noen kan velferdsteknologi benyttes både ved funksjonstrening og som verktøy for å fremme trygghet, mestring og selvstendighet.

"…..skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet."

Habilitering og rehabilitering skal fremme selvstendighet og deltakelse og evne til å mestre eget liv ut fra egne forutsetninger, ønsker og mål. Prosessen skal inkludere nødvendige tiltak for at vedkommende skal kunne gjennomføre skolegang samt delta i arbeidslivet og i andre sammenhenger som er meningsfulle for personen.  Det er den samlede effekten av tiltakene for den enkelte pasient og bruker som er viktig for måloppnåelsen.

Formål og overordnede prinsipper for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Sentrale prinsipper og overordnede krav til tjenesteytingen innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering følger av formålet til forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 1. Dette inkluderer også koordinator etter helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Formålet med individuell plan følger av forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester § 3.  

Formål og overordnede prinsipper følger for øvrig av helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 1-1. Se også kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet innen koordinering, habilitering og rehabilitering.

Habilitering kan forstås som tiltak og prosesser som har som mål å utvikle og opprettholde funksjons- og mestringsevne for å nå størst mulig grad av selvstendighet, deltakelse og livskvalitet.

Rehabilitering kan forstås som tiltak og prosesser som har som mål å gjenvinne eller opprettholde funksjons- og mestringsevne som er tapt, eller står i fare for og tapes, på grunn av sykdom, skade eller inaktivitet. Målet er størst mulig grad av selvstendighet, deltakelse og livskvalitet.

Verdigrunnlaget for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i respekten for menneskeverdet, uavhengig av grad av funksjonshemming og den enkeltes evne til aktivitet og arbeid. Det skal tilstrebes et likeverdig tilbud uavhengig av bosted, alder, kjønn, etnisitet, forutsetninger og behov.

Prinsippet om likeverd må forstås slik at tilbudet er likeverdig når mennesker med funksjonsnedsettelser har samme sjanse til å nå de målene som er realistiske for han/henne som andre.

Tjenestene skal tilbys og ytes "ut fra et pasient- og brukerperspektiv"

Pasient og bruker er hovedaktøren i habilitering og rehabilitering. Personens behov, ressurser og mål skal være utgangspunktet for tiltak og tjenester i en habiliterings- og rehabiliteringsprosess og i arbeidet med individuell plan og koordinator. Tjenestene må tilpasse sine bidrag ut fra hva pasient og bruker definerer som sine mål og opplevelse av helhet og sammenheng. Dette stiller krav til individuell tilnærming og høy grad av pasient- og brukermedvirkning.

Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» er sentralt både ved kartlegging og utredning av behov og i den videre oppfølgingen. - Hva opplever personen som verdifullt og meningsfullt? - Hva erfares som utfordringer og hindringer for selvstendighet og ønsket deltakelse?

En slik helhetlig og personsentrert tilnærming må gjelde uavhengig av hvordan tjenestene er organisert.  "Hva er viktig for deg?" må ligge til grunn som en felles tilnærming på tvers av fag, nivåer og sektorer. At pasient og bruker setter målene bidrar til at tjenestene drar i samme retning.

Tilbud til mennesker med nedsatt funksjonsevne skal utformes basert på tverrfaglig vurdering av den enkeltes behov og ressurser. Dette er fastslått internasjonalt gjennom «FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne», artikkel 26 (regjeringen.no, PDF). Hva som er nødvendig faglig bredde avhenger av antatt behov.

Tjenester i et familie- og nettverksperspektiv

Å se personen i sitt vante miljø er et sentralt utgangspunkt for å forstå den helheten som tjenestene skal passe inn i. Pårørende og familie kan være viktige ressurser, sammen med øvrige sosiale nettverk i fritid, skole og arbeidsliv.

Tjenestene skal legge til rette for at pårørende, familie og nettverk kan medvirke i samsvar med pasient og bruker sitt ønske.

Nedsatt funksjonsevne hos en person påvirker roller og arbeidsfordeling i både familie og nettverk. For mange kan tjenester fra det offentlige inngå som et betydelig element i dagliglivet. Kartlegging og utredning bør derfor inkludere familie og nettverk der det er nødvendig. Utforming av tjenestetilbudet må skje i et familie- og nettverksperspektiv. Se veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Tjenestene skal bidra til mestring, selvstendighet og deltakelse

Tjenestene skal fremme pasient og brukers mestringsevne og understøtte personens egne ressurser og innsats i å oppnå og vedlikeholde en best mulig fysisk, psykisk, sansemessig, kognitiv og sosial funksjonsevne. Formålet er best mulig selvstendighet og deltakelse.

Dette må også inkludere tiltak for tilrettelegging av omgivelser samt bruk av velferdsteknologi og andre hjelpemidler.

Helse- og omsorgstjenestene, hvor tjenesteområdet habilitering og rehabilitering er lovhjemlet, må legge til rette for at tiltak fra andre sektorer inngår i pasientens og brukerens helhetlige tilbud. Å se tjenester i sammenheng, er sentralt.
Det finnes flere sammenfallende pedagogiske tilnærminger til temaet mestring:

Læring og mestring

Læring og mestring er sentralt innen habilitering og rehabilitering. Det omfatter både å lære nye og/eller å gjenvinne tapte ferdigheter. Noen må lære å mestre et liv med varige funksjonsnedsettelser. Å få innsikt i, og akseptere endrede muligheter og begrensninger, og finne veien videre gjennom nye løsninger og mestringsstrategier, er viktig for mange. Se også kapitlet om læring og mestring i helse- og omsorgstjenestene.

Empowerment 

Empowerment er en tilnærming med fokus på myndiggjøring eller «å gjøre sterk». Vektlegging av pasientens og brukerens ressurser og muligheter fremfor mangler og problemer er sentralt. Dette er nærmere beskrevet i kapitlet om medvirkning, informasjon og kommunikasjon.

Recovery

Recovery kan oversettes med «å komme seg». Det handler om pasient og brukers iboende ressurser og evne til å komme seg etter funksjonsnedsettelse. Det beskriver alt personen selv gjør og det som skjer av endringsprosesser hos den enkelte for å håndtere ulike vansker og leve meningsfulle liv. Begrepet er mest brukt innen psykisk helsearbeid.

Recovery er ikke en spesiell behandling, metode eller modell. Det kan foregå med eller uten hjelp av profesjonelle. Der tjenesteyting inngår handler det om at personell må arbeide på en måte som gjør at de fremmer pasient og brukers egen mestring.

«Recovery er en dypt personlig, unik prosess med endring av egne holdninger, verdier, følelser, mål og ferdigheter og/eller roller. Det er en måte å leve et liv på som er tilfredsstillende, deltagende og fylt av håp, selv med de begrensninger som lidelsen forårsaker. Bedring involverer utvikling av mening og innsikt i eget liv». (Anthony 1993, oversatt av Solfrid Vatne).

Tjenestene skal tilbys og ytes "i eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø"

For mange har trening og oppøving av funksjons- og mestringsevne best effekt når det integreres i dagliglivets arenaer som eksempelvis hjem, barnehage, skole, fritid og arbeidsplass. Spesialisthelsetjenesten skal yte de tjenestene som det ikke er formålstjenlig å bygge opp kompetanse og infrastruktur til på kommunalt nivå.

Tjenestene skal tilbys og ytes "samordnet, tverrfaglig og planmessig"
Habiliterings- og rehabiliteringstilbudet skal være samordnet, tverrfaglig og planlagt. Dette er sentrale prosesskrav innen habilitering og rehabilitering. Målet er både å sikre god kvalitet for pasient og bruker, og effektiv ressursutnyttelse.

Nedsatt funksjonsevne har ofte samtidige konsekvenser på flere funksjons- og livsområder. En utfordring knyttet til ett funksjonsområde kan ha sin opprinnelse eller årsak i noe annet enn det som først kommer til syne. Helhetlig tilnærming og tilstrekkelig faglig bredde ved utredning av behov er derfor viktig for å forstå personens reelle utfordringer.

Tverrfaglig samarbeid er systematisk og målrettet arbeid hvor en utnytter merverdien av interaksjon og utveksling av kunnskap mellom fagene. Samhandlingen må omfatte både dialogen mellom tjenesteyterne og pasient og bruker samt pårørende, og tjenesteyterne imellom. Tverrfaglig tilnærming gjør at tjenesteyterne som personen trenger bistand fra kan samordne innsatsen for å bistå personen i å nå sine mål.  

De kommunale helse- og omsorgstjenestene har på linje med øvrige velferdstjenester plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere på tvers av sektorer og/eller med spesialisthelsetjenesten både på individ- og systemnivå.

Samarbeidsplikten på individnivå gjelder dersom samarbeid er nødvendig for å gi pasienten eller brukeren et helhetlig og samordnet tjenestetilbud, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 første ledd. Samarbeidsplikten på systemnivå gjelder både for å ivareta sine egne oppgaver og for at andre tjenesteytere skal kunne ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift, jfr. tredje ledd. Det må sikres kontinuitet i tilbudene over tid og på tvers av ansvarsområder. Det er viktig at tjenesteyter ikke slipper ansvaret før neste aktør i forløpet har fått oversikt og tatt ansvar. 

"Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 tredje ledd at kommunen skal samordne tjenestetilbudet når tjenesteytere har samarbeidsplikt i en enkeltsak. Ved behov skal kommunen bestemme hvilken kommunal tjenesteyter som skal ivareta samordningen. Bestemmelsen presiserer at dersom det er oppnevnt barnekoordinator etter § 7-2 a, skal barnekoordinatoren sørge for samordning av tjenestetilbudet. Det er ikke gitt en tilsvarende presisering i loven for hvor samordningsansvaret skal plasseres når det er oppnevnt alminnelig koordinator, men god praksis vil ofte tilsi at plassering av samordningsansvar blir lagt til alminnelig koordinator."  

Bestemmelsene om samarbeid og samordning er utdypet i tverrsektoriell veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. Bestemmelsene gjelder imidlertid målgrupper uavhengig av alder. 

Med planmessig menes at tiltak planlegges og nedfelles i tids- og måldefinerte faser i en logisk og sammenhengende rekkefølge. Formålet er å sikre god ressursutnyttelse, måloppnåelse, kontinuitet og forutsigbarhet.

Se også kapitlet Gjennomgang av definisjonen av habilitering og rehabilitering. 

Utdypende om tverrfaglig samarbeid

Tverrfaglig samarbeid betinger at det er behov for, eller at det vil være positive synergier av, at de ulike aktørene utformer sine bidrag i forhold til hverandre og at innsatsen samordnes. Tverrfaglig samarbeid innebærer ikke at alle til enhver tid må være samtidig tilstede hos pasient og bruker. Den enkelte tjenesteyter har et selvstendig ansvar for sin tjenesteyting. Likevel må det sikres enighet og nødvendige avklaringer slik at alle arbeider for at personen kan nå sine mål. Viktige felles beslutningspunkter i tverrfaglig metodikk er

• utredning av behov – for å sikre felles utgangspunkt, felles mål og forståelse av pasient og brukers ressurser og behov
• planlegging av tiltak – se tjenester i sammenheng og avhengigheter mellom disse
• gjennomføring av tiltak – sikre koordinering og nødvendige avklaringer underveis
• evaluering av tiltak og avklare nye mål – kontinuitet og trygge overganger.

Les mer om tverrfaglig samarbeid i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.

Tjenestene skal tilbys og ytes "i en for pasient og brukers meningsfylt sammenheng"

Tjenestenes bidrag må tilrettelegges individuelt for hver enkelt pasient og bruker. Hva som oppleves meningsfullt kan variere mellom ulike personer, selv om disse kan ha tilsynelatende like funksjonsutfordringer – målt med standardiserte funksjonstester. Familie, nettverk og livsfase er tema av stor betydning.