Spesialisthelsetjenesten bør kunne inngå i tverrfaglige oppfølgingsteam ved behov for tjenester fra begge nivåer
Personer med store og sammensatte behov kan ofte ha behov for samtidige tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten og fra spesialisthelsetjenesten. Rask diagnostisering og avklaring av medisinsk tilstand er svært viktig for en god oppfølging. Ansvaret for nødvendige spesialisthelsetjenester opphører heller ikke alltid ved utskrivning. Samhandlingen mellom nivåene er viktig for disse pasientene. Når pasienten har behov for spesialisthelsetjenester samtidig med tjenester i kommunen over tid bør spesialisthelsetjenesten inngå i oppfølgingsteamet.
Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten må beskrives i de lovpålagte samarbeidsavtalene
Strukturer for samarbeidet mellom oppfølgingsteamet og spesialisthelsetjenesten må inngå i de lovpålagte samarbeidsavtalene. Avtalene bør konkretiseres på rutinenivå, og skal blant annet inneholde både avklaring av ansvar, strukturer for informasjonsutveksling, møteplasser og faglig dialog. Sentrale temaer her er gjensidig veiledning mellom personell i kommunene og i spesialisthelsetjenesten, kompetanseoverføring og gjensidig kompetanseutveksling.
Samarbeidet mellom nivåene om pasienter og brukere med behov for omfattende tjenester må følge den etablerte og avtalte strukturen. Ved behov for ekstra prosedyrer rundt noen pasientgrupper bør dette fremmes for samarbeidsutvalget som forslag til tillegg eller endringer i avtalene. Dette kan eksempelvis gjelde der mindreårige barn er pårørende til alvorlig syke, der pasienter trenger ledsager fra kommunen i forbindelse med sykehusopphold osv.