Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste
Fastlegen har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasienter på sin liste, jfr. fastlegeforskriften § 19. Det innebærer at fastlegen skal koordinere de medisinskfaglige tjenestene. Det følger også av denne bestemmelsen av fastlegen skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere. Det er kommunens ansvar å legge til rette for at fastlegen kan være en integrert del av kommunens helse- og omsorgstjeneste, jfr. fastlegeforskriften § 8.
Fastlegens rolle i det tverrfaglig oppfølgingsteamet er viktig for at personer skal få god og nødvendig medisinskfaglig oppfølging. Det er viktig at medisinske problemstillinger raskt kan avklares.
Fastlegen møter ofte pasientene i tidlig fase av et sykdomsforløp eller når det oppstår et økt hjelpebehov og er derfor også svært sentral i å identifisere personer som kan utvikle omfattende behov for tjenester.
Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen
Det følger av det medisinskfaglige koordineringsansvar at fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen til sine pasienter, jfr. fastlegeforskriften § 25. For pasienter som har fire legemidler eller mer skal fastlegen gjennomføre gjennomgang av legemidlene når dette anses nødvendig. Avstemming av legemidler er særlig viktig når pasienter har vært inne på sykehus eller annen spesialisthelsetjeneste, jfr. legemiddelforskriften § 5.
Fastlegen skal sikre at pasienten har en oppdatert legemiddelliste, og at denne deles med øvrige tjenesteytere og eventuelt pårørende når dette er nødvendig for å sikre forsvarlig oppfølging. Legemiddeloppfølging bør være et fast sjekkpunkt i oppfølgingsteamets arbeid.
Fastlegen skal ved behov henvise til spesialisthelsetjenesten
Når pasientens behov tilsier det skal fastlegen henvise til spesialisthelsetjenesten. Henvisningen skal gi nødvendig informasjon til spesialisthelsetjenesten slik at pasienten får god og forsvarlig behandling, jfr. fastlegeforskriften § 24. For personer med store og sammensatte behov bør oppfølgingsteamet sikre nødvendig tverrfaglig utredning som grunnlag for spesialisthelsetjenestens arbeid.
Samarbeidet med fastlegen bør formaliseres
Selv om det legges til grunn at fastlegen inngår i det tverrfaglige oppfølgingsteamet rundt enkeltpasienter bør samarbeidet mellom de øvrige i oppfølgingsteamet og fastlegen formaliseres. Denne avtalen bør konkretiseres på rutinenivå og omhandle utveksling av meldinger, struktur for møter og konsultasjoner, informasjonsutveksling mm.
Det er også viktig at fastleger deltar ved utforming av pasientforløp. Det samme gjelder utarbeidelse av rutiner for samhandling og oppfølging hvor fastlegene inngår. Dette bør eksempelvis kunne legges innenfor rammene av andre allmennlegeoppgaver i kommunen, jfr fastlegeforskriften § 12.
Det bør legges vekt på at møteplasser og tilsvarende er planlagt i god tid slik at de kan tilpasses fastlegens arbeidshverdag.
Pågående utviklingsarbeid for utprøving av primærhelseteam
Det pågår fra 2017 et utviklingsarbeid med utprøving av primærhelseteam i kommunene. Arbeidet ledes av Helsedirektoratet, og skal gjøres i samarbeid med 6-7 pilotkommuner som har søkt om å delta i dette arbeidet. Beskrivelser og anbefalinger knyttet til dette i denne veilederen vil bli inkludert når erfaringene fra utprøving foreligger og det er besluttet om hvorvidt dette skal implementeres i alle kommuner.