Kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal sørge for at personer med utviklingshemming tilbys tverrfaglig utredning, diagnostisering og oppfølging ved behov for habilitering. Kommunen og habiliteringstjenesten skal i samarbeid sikre at personer som har behov for habilitering tilbys og ytes slike tjenester. Samarbeidet mellom kommunen og habiliteringstjenesten må være basert på likeverd og gjensidig respekt.
Sentrale aspekter ved habilitering:
- Habilitering skal ta utgangspunkt i tjenestemottakers livssituasjon og behov.
- Habilitering skal være et samarbeid mellom tjenestemottaker, eventuelt nærmeste pårørende og alle aktuelle tjenesteytere.
- Habilitering skal bestå av koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak.
- Habilitering bør i størst mulig grad tilbys der livet leves, i hjemmet, skole, barnehage, dagtilbud, fritidsarenaer og på arbeidsplassen.
- Koordinator og individuell plan er viktige verktøy for samordning i tråd med tjenestemottakers behov.
Arbeidet med habilitering i kommunen kan organiseres på ulike måter, for eksempel ved å legge spesielt ansvar, funksjoner og kompetanse til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, spesielle tjenesteytende enheter og/eller team. Behov for habilitering skal meldes til koordinerende enhet.
Kommunen må sørge for rutiner for blant annet kartlegging av behov for habilitering, og rutiner for samarbeid med fastlegen. Fastlegen skal i samarbeid med personen selv, eventuelt nærmeste pårørende og øvrige kommunale tjenester utrede behovet for medisinskfaglig oppfølging, og koordinere denne. Koordinator i kommunen koordinerer oppfølging av øvrige habiliteringstiltak.
Ved tilstander som krever spesialisert kompetanse, skal fastlegen henvise til habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten. Henvisningen bør i tillegg til en medisinsk vurdering inneholde informasjon om funksjonsnivå, sosiale og miljømessige forhold, opplysninger og resultater fra undersøkelser, kartlegginger og tidligere utredninger, eventuelt rapport fra fysioterapeut og annen relevant informasjon.
Habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten og kommunen skal samarbeide om utredning og behandling, og bør ha regelmessige samarbeidsmøter med alle involverte for å legge til rette for god dialog og oppfølging av tiltakene. Samarbeidet mellom kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten må ta utgangspunkt i samarbeidsavtalen mellom kommunen og helseforetaket. En viktig samarbeidsarena for kommuner og helseforetak er de 19 Helsefellesskapene med representanter på flere nivå.
Kommunen skal:
- etterspørre veiledning fra habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten på områder hvor kommunen selv ikke har kompetanse.
- gi habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om tjenestemottaker som er nødvendig for utredning og behandling, både på helsemessige og sosialfaglige områder.
Habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten skal:
- tilby spesialisert tverrfaglig utredning, diagnostikk og behandling til personer som er henvist fra kommunen
- tilby generell og konkret veiledning til kommunen og private tjenesteytere, både på helsemessige og sosialfaglige områder, som f.eks. tilrettelegging av kvalitetssikrede alternativer til bruk av makt og tvang.
- sørge for samarbeid med andre deler av spesialisthelsetjenesten ved sammensatte henvisninger
Hvis det oppstår uklare grenser i ansvarsforholdet mellom kommunen og habiliteringstjenesten i spesialisthelsetjenesten, må tjenestene iverksette tiltak for å unngå at dette går ut over tjenestemottaker.
Ved behov for ledsager under sykehusopphold må kommunen og helseforetaket avklare fordelingen av kostnader seg imellom. I samarbeidsavtalen mellom helseforetaket og kommunen bør det være rutiner for håndtering av uenighet knyttet til ansvar og oppgaver. Helse- og omsorgsdepartementet har også oppnevnt en nasjonal tvisteløsningsnemnd i helse- og omsorgssektoren hvor tvistesaker kan fremmes.