2.1. Livsstilsråd og praktisk støtte til livsstilsendringer for kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes

Rasjonale for en svak anbefaling om nytten av sunt kosthold og fysisk aktivitet bygger på evidens av moderat kvalitet fra de store livsstilsstudiene hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) (Orozco LJ, 2008) inkludert substudien fra DPP (Ratner RE, 2008) som viser en klar effekt (50 % reduksjon) også hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes, og som holder seg over tid (35 % etter 10 år) (Aroda VR, 2015). Styrken på anbefalingen er nedgradert da evidensen er svakere for intervensjoner i postpartumperioden, selv om liknende, men noe svakere effekter også er sett i enkeltstudier. Kvinner i denne livsfasen kan møte barrierer som gjør at gjennomføringen av moderate livsstilsendringer blir vanskelig. Men for de som gjennomfører dette, er det grunn til å regne med god effekt. Derfor er det viktig å gi informasjon tidlig i postpartumperioden om at moderate livsstilsendringer kan halvere forekomsten av diabetes de nærmeste årene hos kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes.

Kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes, har en 7-doblet risiko for senere diabetes type 2 (Bellamy L, 2009) og en høy risiko for å gå svangerskapsdiabetes i neste svangerskap (Schwartz N, 2015).

Det er evidens av høy kvalitet fra metaanalyser av randomiserte kontrollerte studier for at moderate livsstilsendringer hos personer med høy risiko (nedsatt glukosetoleranse) reduserer insidensen av diabetes betydelig (RR 0,63;95%CI:0,49-0,79) (Cochrane review: Orozco LJ 2008). Metformin har også effekt, men noe mindre (RR 0,70). De to største studiene var Diabetes Prevention Program-studien (DPP), en amerikansk studie med 3234 personer randomisert til livsstilsintervensjon eller metformin mot placebo og Diabetes Prevention Study (DPS), en finsk studie med 522 deltakere randomisert til livsstilsintervensjon eller kontroll. Begge intervensjonene varte vel 3 år, og deltakerne er fulgt opp etterpå. Livsstilsintervensjonen tilstrebet moderate kost- og mosjonsendringer, og en vektreduksjon på 3 kg hadde en betydelig effekt. Knapt noen som oppnådde alle eller nesten alle målene for livsstilsendring fikk diabetes i løpet av studien. På tross av noe vektoppgang etter studieslutt, holder effekten holder seg over tid, selv om flere får diabetes etter ytterligere noen år (Lindstrøm J, 2013). 

Særlig DPP inkluderte mange kvinner som hadde hatt svangerskapsdiabetes. Av de 1766 kvinnene som hadde gjennomgått svangerskap, hadde 350 hatt svangerskapsdiabetes i snitt ca 12 år tidligere. Av disse ble 117 randomert til livsstil, 111 til metformin og 122 til placebo (Ratner RE, 2008). Selv om alle kvinnene hadde nedsatt glukosetoleranse og gruppen med og uten tidligere svangerskapsdiabetes hadde samme glukosenivåer ved inklusjon, var insidensen av diabetes i kontrollgruppen 71% høyere hos dem med tidligere svangerskapsdiabetes etter 3 år. Dette skyldes særlig deres dårligere betacellefunksjon (Sullivan S, 2014). Hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes reduserte både livsstilsintervensjonen og metformin insidensen med henholdsvis 53% og 50%, mens effekten var noe svakere (henholdsvis 49% og 41%), særlig for metformin, hos kvinner som ikke hadde gjennomgått svangerskapsdiabetes. Etter studieslutt ble intervensjonsgruppene anbefalt å fortsette med tiltakene, mens alle ble tilbudt gruppebaserte livsstilstiltak. Etter 10 år (7 år etter studieslutt) hadde kvinner med svangerskapsdiabetes i placebogruppen en kumulativ insidens av diabetes etter 3, 5 og 10 år på henholdsvis 41%, 50 % og 67% (Aroda VR, 2015). Fortsatt var insidensen av diabetes i intervensjonsgruppene redusert, nå med 35% i livsstilsintervensjonen og 40% i metformingruppen hos kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes. Ved subgruppeanalyser fant man tilsvarende effekt også for aldersgruppen 25-44 år. Hos kvinner uten tidligere svangerskapsdiabetes var insidensen redusert med 30% i livsstilsgruppen, mens metformin ikke hadde signifikant effekt. Ved livsstilsintervensjon er Number needed to treat (NNT) etter 10 år 11 for kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes og 7 ved metforminbehandling.  

Men gjelder disse positive effektene kvinner med svangerskapsdiabetes alt i postpartumperioden? En systematisk oversiktsartikkel har vurdert effekten av intervensjoner for kvinner med gjennomgått svangerskapsdiabetes og fant 4 randomiserte kontrollerte studier som gjaldt livsstil, hvorav 3 studier inkluderte kvinner i postpartumperioden (Morton S, 2014). En studie med kost og fysisk aktivitetsintervensjon fra Kina fant en reduksjon på 23% i forekomsten av diabetes type 2 (Shek NW, 2014) og en studie fra Australia med kun kostråd fant 37% reduksjon (Wein P, 1999). Det ble ikke foretatt metaanalyser, og resultatene var signifikante kun for kvinner > 40 år i den kinesiske studien. Begge studiene og en mindre studie fra Malaysia med kost med lav glykemisk indeks i intervensjonsgruppen, fant imidlertid en signifikant effekt på glukoseverdiene og andre faktorer. Det foreligger imidlertid protokoll eller korttidseffekter på minst 4 pragmatiske studier, men ved søk i februar 2016 forelå ikke endelige resultater.

Ettersom Mortons oversiktsartikkel mangler metaanalyse av de randomiserte livsstilsintervensjonsstudiene av kvinner med tidligere svangerskapsdiabetes, er den planlagte substudien av DPP lagt til grunn for evidensprofilen (Ratner RE, 2008).