3.5. Tilby informasjon, kostråd, og opplæring i egenmåling av glukose ved diagnosetidspunkt

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Kvinner med svangerskapsdiabetes bør tilbys opplæring i egenmåling av glukose
Behandling styres etter kvinnens egne glukosemålinger.
Hvis kvinnen ikke ønsker eller klarer å gjøre egenmålinger, kan hun som et alternativ på kort sikt tilbys ukentlige målinger av fastende glukose og glukose 2 timer etter måltid. Oppfølging kan skje hos fastlegen ut fra resultat.
Det foreslås følgende behandlingsmål for egenmålinger:
- Fastende glukose: <5,3 mmol/l og glukose 2 timer etter måltidets start: <6,7 mmol/l.
Behandlingen bør styres slik at symptomgivende hypoglykemi unngås (glukose < 3,2 mmol/l).

Behandlingsmål

Glukose målt to timer etter måltid er ofte brukt som effektparameter i studier om svangerskapsdiabetes. Postprandial glukose bør måles 1½ til 2 timer etter måltid. Vi foreslår at behandlingsmålet settes til <6,7 mmol/l to timer etter måltidets start. Dette tilsvarer ca 7,0 mmol/l 1,5 timer etter måltidets start.

Opplæring i egenmåling

Opplæring i egenmåling må gis av kvalifisert person der kvinnen går til svangerskapskontroll (fastlege eller medarbeider på legekontor eller sykepleier/jordmor med spesiell opplæring).

Der kvinnen ikke ønsker eller klarer å gjøre egenmåling når hun får diagnosen, kan hun som et alternativ på kort sikt tilbys ukentlig målinger av fastende glukose og glukose 2 timer etter måltid, med behandling hos fastlegen etter resultat.

For 50-80 % av kvinnene er kostrådgiving med tanke på å senke glukosenivået, opplæring i glukosemåling, samt råd om fysisk aktivitet tilstrekkelig til å bringe glukosenivået ned til nivåer som gir mindre komplikasjoner for mor og barn.

Dersom kost- og mosjonsråd og gjentatte målinger på legekontoret viser glukoseverdier trygt innenfor behandlingsmålene kan dette unntaksvis erstatte egenmålinger. Ligger målingene over behandlingsmålene bør hun henvises til spesialist.

Målehyppighet

De første 1-2 uker etter diagnose anbefales målinger daglig; fastende, 2 timer etter frokost og 2 timer etter middag. Deretter vil hyppighet av egenmålinger variere avhengig av om behandlingsmålene oppnås ved livsstilsendring eller ved farmakologisk behandling.

Når behandlingsmålene nås ved kun livsstilsendringer, vil egenmålinger av glukose tre ganger daglig 1 til 2 dager i uken som regel være adekvat.

Før man går til neste trinn i behandlingstrappen, bør man vanligvis ha to eller flere målinger over behandlingsmålene i løpet av en uke, eller tre eller flere målinger i løpet av to uker.

Individuell tilrettelegging

Det er viktig at kostrådgivingen er tilpasset kvinnens kulturelle bakgrunn, språk og forutsetninger. Kvinner med begrenset tallforståelse og leseferdigheter vil kunne ha store problemer med å mestre behandlingen, inkludert opplæringen i egenkontroll av blodsukker, og eventuell vurdering av måloppnåelse og justering av behandlingen utfra egenmålingen.

Dette gjelder i alle etniske grupper, mens andelen antas å være vesentlig større i grupper med ingen eller kort skolegang. Dette tilsier at terskelen for å henvise slike kvinner til spesialisthelsetjenesten for ekstra oppfølging bør være lav, dersom man ikke kan utelukke vedvarende forhøyde glukosemålinger. Vurder behovet for bruk av kvalifisert tolk.

Egenmålinger

Ved hyperglykemi i svangerskapet har man kort tid på seg til å bringe glukosenivåene ned til verdier som ikke er ugunstige for fosteret. Som ved pregestasjonell diabetes, styres behandlingen ved svangerskapsdiabetes primært etter kvinnens egenmålinger og behandlingsmål for glukose.

Egenmålingene som viser glukoseprofilene gjennom døgnet, gir avgjørende informasjon for individualiserte kostråd og for når medikamentell behandling bør startes. Situasjonen er ikke sammenlignbar med behandling av diabetes type 2 utenfor svangerskap, der det ikke er dokumentert at egenmålinger av glukose har effekt ved kostbehandling alene.

Data fra historiske kohorter for perioden 1991-2001 for kvinner med kostbehandlet svangerskapsdiabetes har vist signifikant nedgang i fødselsvekt (3536 g vs 3690 g), makrosomi (21,9% vs 29,5%) og LGA barn (23,1% vs 34,4%) etter at daglige egenmålinger ble innført i 1998 (i snitt 3,7 målinger pr dag), sammenlignet med ukentlige målinger på sykehuset i første del av tidsperioden (Hawkins JS, 2009).

Behandlingsmål

Det er en lineær sammenheng mellom fastende glukose, glukoseverdier 1 og 2 timer etter glukosebelastning, og en rekke utfall for mor og barn i observasjonsstudier (HAPO-studien) - også etter justering for mors KMI (Catalano P, 2012). Kvaliteten på evidensen for de konkrete behandlingsmålene er imidlertid lav (Prutsky 2013).

En metaanalyse av Prutsky et al. fant at mål for fastende glukose <5,0 mmol/l ga redusert risiko for for stort barn (makrosomi). Selv om det er klare sammenhenger mellom fastende- og 2 timers glukosenivåer og ugunstige svangerskapsutfall, anses lave behandlingsmål som krevende å oppnå for kvinnen, og risikoen for maternell og neonatal hypoglykemi øker. Lav gjennomsnittlig glukose ved svangerskapsdiabetes synes å øke risiko for barn som er små for gestasjonsalder (SGA) (Langer 1989). Den samlede nytten av fastende glukose <5,0 mmol/l som behandlingsmål er ikke godt nok dokumentert til at dette kan anbefales.

Glukoseverdier <3,5 mmol/l er vanlig i et normalt svangerskap (Porter 2004). Det er ikke fastsetten nedre grense for glukose for å unngå en større risiko for intrauterin tilveksthemning, men kvinnen bør unngå glukoseverdier som kan gi symptomgivende hypoglykemi, dvs <3,2 mmol/l.

Fordeler og ulemper

Fordeler

Egenmåling av glukose er en forutsetning for å kunne gi kvinen individuelle råd. Kvalitative studier viser at adekvat informasjon og støtte i alle ledd i behandlingen under svangerskapet, individuelt tilpasset, styrker kvinnens mestringsressurser og reduserer barrierer for behandlingen og oppfølging etter fødsel for å forebygge fremtidig diabetes.

Ulemper:

Å få diagnosen svangerskapsdiabetes, gjennomføre kostomlegging og egenmålinger av glukose kan være krevende for kvinnen. Dette krever ikke bare gode faktakunnskaper, men også gode kommunikative ferdigheter av helsepersonellet, eventuelt også tolk. Der behandlingsmålene ikke nås ved råd om kost og fysisk aktivitet vil behandlingen kreve spesialkompetanse, vanligvis i spesialisthelsetjenesten.

Kvalitet på dokumentasjonen

Egenmålinger regnes i dag som en av grunnpilarene i behandlingspakken som samlet sett har moderat kvalitet for effekt på viktige utfall for mor og barn.

Det er lav kvalitet på dokumentasjonen for spesifikke behandlingsmål for glukose, men det er en sannsynlig reduksjon i forekomst av makrosomi og preeklampsi ved strenge behandlingsmål sammenlignet med høyere målgrenser.

Dokumentasjonen bygger på behandlingsstudier av god kvalitet og kvalitative studier som også underbygger behovet for individuelt tilpasset behandling. God informasjon i samsvar med behov er en pasientrettighet.

Verdier og preferanser

Det antas at de fleste kvinner vil akseptere egenmåling ettersom det er en viktig forutsetning for å gjennomføre behandlingen.
Mål for egenmålinger av glukose er viktig når effekt av intervensjon av svangerskapsdiabetes skal vurderes, og kan i dag ikke erstattes av andre kontrollopplegg eller parametre i svangerskapet.

Ca 1/3 av kvinnene i en randomisert kontrollert studie som har vurdert metformin versus insulin ved svangerskapsdiabetes der kostbehandling alene ikke var tilstrekkelig til å oppnå glukosemålene, rapporterte at å gjennomføre glukosemålingene var den vanskeligste delen av behandlingen (Rowan J 2008). I insulingruppen anga 27% at det å ta medisinen var den vanskeligste delen av behandlingen, mot 11% i metformingruppen og 35% i insulingruppen.

Kvalitative studier viser at det er viktig å gi plass til at kvinnen kan snakke om sin emosjonelle reaksjon på diagnosen (sjokk, oppbrakthet, fornektelse, frykt og skyldfølelse) og få mer støtte på det som oppleves vanskelig. Behov for bedre, mer helhetlig og konsistent informasjon om hva svangerskapsdiabetes kan innebære på kort og lang sikt anses viktig.

Selv om informasjon om diagnosen kan komme som et sjokk, og all informasjon om behandlingen i starten kan oppleves overveldende, opplever de fleste kvinner bedre mestring ganske raskt. Dette kan redusere unødvendige barrierer for endring i levevaner og medisinsk oppfølging under og etter svangerskapet. Informasjon og støtte bør gis på det rette tidspunkt og på fornuftig måte for å oppklare misforståelser og oppmuntre til fremtidige oppfølgingsundersøkelser. Samtalene må gi plass til den underliggende emosjonelle respons på diagnosen, redusere frykt, og understøtte kvinnens opplevelse av en viss kontroll på fremtidig risiko for diabetes. Dette er viktig for å redusere spenningen mellom kunnskap om fremtidig risiko og engasjement i aktiviteter som kan redusere risikoen. Det er også kulturelt pregede forskjeller i reaksjonsmønstre i forhold til årsaksforståelse og mestring som det er viktig for helsepersonell å kjenne til.

Ressurshensyn

Behandlingseffektene anses å veie opp for utgiftene og tidsbruk for kvinnene.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Vi har moderat tillit til effektestimatene for at behandling som beskrevet reduserer

preeklampsi med 38%
fastsittende skuldre med 58%
makrosomi (fødselsvekt > 4000 g) med 50%
LGA med 58%

Vi har lav tillit til effektestimatene for at behandling som beskrevet ikke reduserer

SGA
Sectio
overflytting til nyfødtenhet

Vi har lav tillit til effektestimatene at behandling som beskrevet reduserer

vektøkning hos mor

Vi har veldig lav tillit til effektestimatene for at behandling som beskrevet reduserer

perinatal død (veldig få hendelser i nyere studier)
senere fedme eller diabetes hos barnet
senere diabetes hos mor

21. Judith Parsons, Khalida Ismail, Stephanie Amiel, Angus Forbes. Perceptions among women with gestational diabetes.. Qualitative Health Research. 2014. 10.1177/1049732314524636.

23. Lisa Hartling, Donna M Dryden, Alyssa Guthrie, Melanie Muise, Ben Vandermeer, Lois Donovan. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research.. Annals of Internal Medicine. 2013. 10.7326/0003-4819-159-2-201307160-00661.

24. Karl Horvath, Klaus Koch, Klaus Jeitler, Eva Matyas, Ralf Bender, Hilda Bastian, Stefan Lange, Andrea Siebenhofer. Effects of treatment in women with gestational diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.. BMJ (British Medical Journal). 2010. 10.1136/bmj.c1395.

25. Maicon Falavigna, Maria I Schmidt, Janet Trujillo, Luísia F Alves, Eliana R Wendland, Maria R Torloni, Stephen Colagiuri, Bruce B Duncan. Effectiveness of gestational diabetes treatment: a systematic review with quality of evidence assessment.. Diabetes Research and Clinical Practice. 2012. 10.1016/j.diabres.2012.09.002.

26. Gabriela J Prutsky, Juan Pablo Domecq, Zhen Wang, Barbara G Carranza Leon, Tarig Elraiyah, Mohammed Nabhan, Vishnu Sundaresh, Adrian Vella, Victor M Montori, M Hassan Murad. Glucose targets in pregnant women with diabetes: a systematic review and meta-analysis.. JCEM (The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism). 2013. 10.1210/jc.2013-2461.

27. Heidi Porter, Sandra Lookinland, Michael A Belfort. Evaluation of a new real-time blood continuous glucose monitoring system in pregnant women without gestational diabetes. A pilot study.. The Journal of Perinatal & Neonatal Nursing. 2004.

33. Carol J Homko, Eyal Sivan, E Albert Reece. The impact of self-monitoring of blood glucose on self-efficacy and pregnancy outcomes in women with diet-controlled gestational diabetes.. The Diabetes Educator. 2002.

Kosttiltak er grunnpilaren i behandling av svangerskapsdiabetes.
Det foreslås at første kontroll hos fastlege eller annen behandlingsansvarlig gjøres etter ca 1-2 uker etter diagnosetidspunkt, deretter med 2-4 ukers mellomrom så sant egenmålingene er innenfor behandlingsmålene.
Dersom flere egenmålinger (rundt 3) er over behandlingsmålene i løpet av en 14 dagers periode, bør kvinnen henvises til spesialisthelsetjenesten.
Behandling med glukosesenkende legemidler ved svangerskapsdiabetes er en spesialistoppgave. HbA1c bør måles når kvinnen ikke oppnår behandlingsmålene.
Postpartum oppfølging av kvinner med svangerskapsdiabetes bør planlegges i svangerskapet og ansvaret for dette avklares før fødsel. Det bør lages en plan for oppfølging etter fødsel som omfatter informasjon om forebyggende livsstilstiltak og testing med HbA1c.

Kontrollhyppighet

Etter at kvinnen har fått muntlig og skriftlige kostråd og opplæring i egenmåling, er det viktig å vurdere effekten på kvinnens glukosenivåer. Effekten av å gå over til en moderat lav GI kost kommer raskt, og bør kunne ses før det er gått en uke. Første påfølgende kontroll bør derfor gjennomføres raskt. Kvinnen vil også ofte ha behov for å få svar på spørsmål eller å få noen av rådene utdypet eller gjentatt. Når kvinnen føler seg trygg på hvilken kost hun bør bruke, og kan vurdere om egenmålingene er innenfor behandlingsmålene, kan intervallet økes etter en individuell vurdering. Evidensen for effekt av behandling er særlig knyttet til effekten av den samlede behandlingspakken som omfatter kostholdsendring, råd om daglig fysisk aktivitet og egenmåling av glukose, samt insulinbehandling når behandlingsmålene ikke oppnås med livsstilstiltak alene.

Henvisning

Det foreslås at kvinner med svangerskapsdiabetes som behandles med livsstilsintervensjon i primærhelsetjenesten henvises til ultralydundersøkelse ved fødepoliklinikk i uke 36, men dersom både fedme og svangerskapsdiabetes bør hun henvises ved diagnosetidspunkt. Det er viktig at kvinnen raskt henvises videre dersom hun ikke når behandlingsmålene etter 1-2 uker.

Dersom behandlingsmålene (fastende glukose: <5,3 mmol/l og glukose 2 timer etter måltidets start: <6,7mmol/l) ikke nås etter primæropplæring i egenmåling og kostråd i løpet av 1-2 uker, og der man ikke kan se at ytterligere kostendring vil gi verdier i normalområdet, er det naturlig å henvise til spesialist for vurdering av behandling med glukosesenkende legemidler. Dette vil være aktuelt for 20-50 % av kvinner med svangerskapsdiabetes.

I de fleste land er behandling av svangerskapsdiabetes en spesialistoppgave. Dette gjelder ikke minst vurdering av og gjennomføring av behandling med legemidler. Insulin har vært standardbehandling ved svangerskapsdiabetes når kostråd og andre livsstilstiltak ikke er tilstrekkelig til å holde fastende eller postprandialt glukosenivå under behandlingsmålene for glukose. Men nå anses også metformin som et alternativ (se egen anbefaling).

Kontrollhyppighet

Det er ikke foretatt en kunnskapsoppsummering for kontrollintervall. Endring av helserelatert atferd kan være utfordrende og kreve mye av den enkelte. Regelmessig oppfølging og støtte fra helsepersonell kan være avgjørende for at kvinnen mestrer den samlede behandlingen best mulig. Det vil være store individuelle forskjeller i hvor tett oppfølging den enkelte vil trenge.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Vi har moderat tillit til effektestimatene for at behandling som beskrevet reduserer

preeklampsi med 38%
fastsittende skuldre med 58%
makrosomi (fødselsvekt > 4000 g) med 50%
LGA med 58%

Vi har lav tillit til effektestimatene for at behandling som beskrevet ikke reduserer

SGA
Sectio
overflytting til nyfødtenhet

Vi har lav tillit til effektestimatene at behandling som beskrevet reduserer

vektøkning hos mor

Vi har veldig lav tillit til effektestimatene for at behandling som beskrevet reduserer

perinatal død (veldig få hendelser i nyere studier)
senere fedme eller diabetes hos barnet
senere diabetes hos mor

22. S Thangaratinam, E Rogozinska, K Jolly, S Glinkowski, T Roseboom, J W Tomlinson, R Kunz, B W Mol, A Coomarasamy, K S Khan. Effects of interventions in pregnancy on maternal weight and obstetric outcomes: meta-analysis of randomised evidence.. BMJ (British Medical Journal). 2012. 10.1136/bmj.e2088.

Siste faglige endring: 25. juni 2018

3.5. Tilby informasjon, kostråd, og opplæring i egenmåling av glukose ved diagnosetidspunkt

Praktisk informasjon

Behandlingsmål

Opplæring i egenmåling

Målehyppighet

Individuell tilrettelegging

Begrunnelse

Egenmålinger

Behandlingsmål

Vurdering

Fordeler og ulemper

Fordeler

Ulemper:

Kvalitet på dokumentasjonen

Verdier og preferanser

Ressurshensyn

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser

Praktisk informasjon

Kontrollhyppighet

Henvisning

Begrunnelse

Kontrollhyppighet

Forskningsgrunnlag

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier

Referanser