Forslag til hvordan avvik og uønskede hendelser kan håndteres er angitt under.
Lokal håndtering av avvik og uønskede hendelser
Ledelsen sørger for at akuttmottak har et system for å melde avvik som er enkelt å bruke og kjent for helsepersonell som arbeider der. Systemet er egnet til å registrere ulike alvorlighetsgrader av avvik, uønskede hendelser, "nesten-hendelser", risikofaktorer for pasientskade og brudd på interne prosedyrer. Ledere på hvert nivå har ansvar for at avdelingen arbeider systematisk med å evaluere og korrigere egen praksis.
Avviksmeldingssystemet gjør det mulig å identifisere hendelser som har skjedd i akuttmottak eller som er meldt av ansatte i akuttmottak. Avvik og uønskede hendelser som er meldt av ansatte i akuttmottak blir behandlet i mottak, eventuelt i samarbeid med andre relevante instanser. Ved avvik og uønskede hendelser der eksterne aktører er involvert klargjøres roller og ansvar samt hvem som har hovedansvar for å følge opp hendelsen.
Avviksmeldinger behandles enkeltvis og samtidig kategoriseres de og inngår i en løpende systematisk risiko- og årsaksanalyse. Ledelsen har ansvaret for at virksomheten jevnlig gjennomgår avvik og uønskede hendelser. Denne informasjonen brukes til å avdekke hva som svikter, årsakene til hendelser, fremme læring og forebygge at tilsvarende hendelser skjer igjen. For å lykkes med dette er det en kultur for åpenhet og læring av feil inkludert en lav terskel for å melde avvik. Når avvik og uønskede hendelser er analysert, er det viktig at læringspunktene tas inn i relevante rutiner og prosedyrer som blir implementert.
Håndbok for risiko- og hendelsesanalyser for helsetjenesten (helsedirektoratet.no) angir hvordan helsetjenesten bør analysere risiko og hendelser.
Ivaretakelse av pasienter og pårørende
Ved avvik og uønskede hendelser iverksetter involvert personell strakstiltak for å minimere akutte konsekvenser for pasienten, og sørger for at nødvendig informasjon blir dokumentert.
Pasienter som er blitt påført skade eller alvorlige komplikasjoner informeres om hva som har skjedd, adgangen til å søke erstatning hos Norsk pasientskadeerstatning (npe.no) og rollen til Pasient- og brukerombudet (helsenorge.no), Helsetilsynet og Statsforvalteren (helsetilsynet.no) i slike saker.
Pasienters, brukeres og nærmeste pårørendes rett til informasjon ved skade eller alvorlige komplikasjoner (helsedirektoratet.no) angir hvordan pasienter, brukere og pårørende involveres ved slike hendelser. Ivaretakelse av pårørende er nærmere omtalt i Ivareta pårørende i akutte situasjoner eller kriser (helsedirektoratet.no) og Ivareta de etterlatte ved brå død (helsedirektoratet.no).
Ivaretakelse av personell
Ledelsen ivaretar helsepersonell som har vært involvert i avvik og uønskede hendelser. Alt helsepersonell som har vært involvert i en uønsket hendelse gjennomgår hendelsesforløpet sammen på tvers av hele behandlingskjeden. Målsettingen med gjennomgangen er å unngå liknende hendelser i fremtiden, samt ivareta personellet.
Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer (helsedirektoratet.no) gir anbefalinger for ivaretakelse av personellet.
Meldingspliktige avvik
Alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har plikt til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM). Kriteriene for at varslingsplikten utløses er:
- dødsfall eller svært alvorlig skade på pasient eller bruker
- som følge av ytelse av helse- og omsorgstjeneste eller ved at pasient eller bruker skader en annen
- og der utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko
Varselet skal sendes via meldeportalen Melde.no (melde.no) hvor varselet automatisk videresendes til Statens helsetilsyn og UKOM. Statens helsetilsyn kan kontaktes ved usikkerhet om hendelsen skal varsles.