Det er behov for å:
Det finnes ulike metoder for å finne og utvikle kunnskap, valg av metode/verktøy er avhengig av problemstillinger som reises og spørsmål som ønskes besvart. Folkehelseinstituttet har informasjon om ulike typer/kategorier kunnskapsoppsummeringer, se Forskningsoversikter (fhi.no) og metoder: Slik oppsummerer vi forskning (fhi.no).
Denne retningslinjen er utarbeidet som en overordnet retningslinje med føringer for et desentralisert, differensiert og helhetlig helsetjenestetilbud. Det er avdekket behov for en retningslinje med mer detaljerte kliniske anbefalinger om kjønnsbekreftende helsehjelp:
Det er også behov for lokale/regionale kunnskapsbaserte prosedyrer som utarbeides av fagmiljøer i samarbeid med bruker- og interesseorganisasjoner, helseregioner og kommuner. Prosedyrer godkjennes av ledelsen på hvert tjenestested før de tas i bruk (1).
Opprettelse av et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. Et register vil bidra til bedre kvalitet for pasienten, og minske uønsket variasjon i helsetjenestetilbud og behandlingskvalitet. Et kvalitetsregister vil også være en kilde til kvalitetssikring og forskning som igjen kan forbedre kunnskapsgrunnlaget for klinisk praksis (2).
Et register inneholder strukturert informasjon fra hele behandlingsforløpet: Diagnostikk, behandling og oppfølging, samt resultat av behandling. Dette kan gi kunnskap om uønsket variasjon og om kvaliteten i helsehjelpen. Ved etablering av et medisinsk kvalitetsregister defineres og avgrenses den aktuelle pasientgruppen, og det avklares hvilke kvalitetsutfordringer man ønsker mer kunnskap om.
Utvikling av kvalitetsindikatorer på bakgrunn av registerdata og medisinske kvalitetsregistre. Kvalitetsindikatorer gir mulighet for å følge kvaliteten i helsetjenestetilbudet.
Måling av pasienttilfredshet og brukermedvirkning. I tillegg til medisinske kvalitetsregistre er det aktuelt å invitere pasienter til å delta med egne (pasient-)rapporterte data. Registreringer fra pasienten selv er viktige mål på hvordan pasienten opplever sin helse og livskvalitet etter behandling, samt erfaringer fra behandlingsforløpet. Folkehelseinstituttet gjennomfører nasjonale brukererfaringsundersøkelser på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (fhi.no).
Langtidsstudier – pasientforløp. Indikasjonen for kjønnsbekreftende behandling er i stor grad knyttet til den enkeltes opplevelse av kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Langtidsstudier kan være levekårsstudier og forskning på registerdata. Kvalitative studier av unge og voksne som søker slik behandling kan gi kunnskap om pasientbehov, effekter av behandling og pasienttilfredshet. Det er behov for et oppdatert kunnskapsgrunnlag om personer som definerer seg som ikke-binære. Andre områder med behov for mer kunnskap:
Forståelsen og tilnærmingen til kjønnsinkongruens er i endring. I lang tid har personer med kjønnsinkongruens blitt behandlet i et binært perspektiv i tråd med diagnosekoden F 64.0: «Transseksualisme». Med bakgrunn i nye diagnosekoder, er det behov for et oppdatert kunnskapsgrunnlag som også inkluderer ikke-binære personer og forståelsen av kjønnsinkongruens som en del av mangfoldet, og at tilstanden ikke lenger regnes som en psykiatrisk lidelse.
Anbefalingen er utarbeidet på bakgrunn av gjeldende helserettslige regler. Faglige forsvarlige tjenester skal bygge på oppdatert faglig kunnskap:
Anbefalingen er også utarbeidet på bakgrunn av Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn (regjeringen.no, PDF).
Kunnskapsbasert praksis består av tre hovedelementer: forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukermedvirkning/brukerkunnskap (se figur). Anbefalingene i denne retningslinjen om kjønnsbekreftende behandling bygger hovedsakelig på erfaringsbasert konsensus og brukermedvirkning/brukerkunnskap. Dokumentasjonen for behandlingseffekt, bivirkninger og prognose for helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens er svak, derfor blir det lagt mindre vekt på forskning (3;4). Studier er av varierende kvalitet og handler oftest om pasienter med binær kjønnsinkongruens som har gjennomgått kjønnsskiftebehandling under diagnosen transseksualisme (F64.0) (5;6). Få studier differensierer mellom ulike behandlingskombinasjoner. Om personer med ikke-binær kjønnsinkongruens finnes det mindre forskning, men det er en økende interesse og større oppmerksomhet på unike behov til personer i denne gruppen (7-9).
Det er mulig å utarbeide kunnskapsbaserte anbefalinger med mer vekt på klinisk erfaring og brukerkunnskap i påvente av forskningsbasert dokumentasjon slik det er gjort i denne retningslinjen (1). Det forutsetter at helsehjelpen heretter følges med systematisk innsamling av data til forskning. Grunnlaget for å fatte kliniske beslutninger vil dermed bli bedre i tiden som kommer.
Langtidsforløp og prognose etter behandling er også lite utforsket. Enkelte studier viser økt livskvalitet og redusert risiko for selvmordsrelatert atferd og psykiske lidelser (6). Generelt er behandlingseffekt, behandlingstilfredshet og risiko for komplikasjoner ikke godt kartlagt (10-14).
Kunnskapsgrunnlaget for kjønnsbekreftende behandling ved kjønnsinkongruens er av varierende kvalitet og det er få studier (15). Det er behov for studier av god kvalitet med flere deltagere, med tilfredsstillende redegjørelse for seleksjon av deltagerne og gode studiedesign. Det er ikke funnet randomiserte, kontrollerte studier om behandling av barn, ungdom eller voksne. Sannsynligvis er det ikke mulig å gjennomføre studier med randomisering som kan vurdere effekter av behandling av personer med kjønnsinkongruens. Derimot kan det etableres forskning som følger pasienter og kartlegger effekter av behandling, pasienttilfredshet og livskvalitet hos personer som får eller har fått behandling. Det flere studier på voksne med kjønnsinkongruens enn barn og ungdommer.
Selv om forskningsgrunnlaget for kjønnsbekreftende helsehjelp er mangelfullt, er det likevel ikke et grunnlag for å nekte personer helsehjelp. Personer med kjønnsinkongruens har behov for helsehjelp og helsefremmende og forebyggende tjenester tilsvarende andre pasienter. Det er lang klinisk erfaring med å gi personer med kjønnsinkongruens behandling. Erfaringene må samles og studeres systematisk, gjennom et samarbeid i fagmiljøer nasjonalt og internasjonalt. Det er behov for en mer systematisk tilnærming som følges av studier med tilpasset design når helsehjelpen etter hvert desentraliseres og differensieres i Norge.
Pasientene må motta informasjon om kunnskapsgrunnlaget slik at de kan medvirke og samtykke på et realistisk grunnlag, også om det helsetjenesten ikke har bred kunnskap om.
På tross av et manglende forskningsgrunnlag har det vært nødvendig å utarbeide en overordnet nasjonal faglig retningslinje for helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens for å sikre pasientgruppen den helsehjelpen de har krav på og på et tryggest mulig grunnlag. Det er behov for kunnskap om epidemiologi, fysiologi, psykologi, effekter og utfall av ulike typer tilnærming og helsehjelp.
I Sverige har Statens beredning för medisinsk och social utvärdering (SBU) i 2019 utarbeidet en oppsummering av internasjonal litteratur som omfatter barn og unge (16). Det er ikke gjennomført en kritisk vurdering av studiene. SBU fant ingen dokumentasjon som forklarte økningen de senere årene av antall barn og unge med kjønnsinkongruens, hvorfor forekomsten har endret seg over tid eller faktorer i samfunnet som påvirker økningen. Det ble funnet få studier om kjønnsbekreftende kirurgi. Enkelte av studiene beskriver langtidsoppfølging av barn og unge som får kjønnsbekreftende helsehjelp. Oppsummeringen fant stor forskningsaktivitet på feltet. Oppsummeringen består hovedsakelig av observasjonsstudier med pasientserier hvor en mindre andel er før og etter behandling. En mindre andel er randomiserte kontrollerte studier, og det er ikke identifisert relevante randomiserte kontrollerte studier.
Alle tjenestenivåer bør ha:
Det bør være kunnskapsutveksling mellom tjenestenivåene som inkluderer brukermedvirkning og likepersonarbeid.
Spesialisthelsetjenesten bør sørge for spesialisert kompetanse innen utredning og behandling som tilbys.
Spesialisthelsetjenesten ved Nasjonal behandlingstjeneste skal sørge for høyspesialisert kompetanse innen definerte områder i tråd med oppgaver i forskrift.
Det er nødvendig at helsepersonell har oppdatert kompetanse om kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og kjønnsbekreftende behandling. Med styrking av kunnskapsbasert kompetanse kan helsepersonell gi omsorgsfull og faglig forsvarlig utredning, behandling og oppfølging, fortrinnsvis i tverrfaglige team (1;2).
Kvaliteten på helsehjelpen og kunnskapen hos helsepersonell har betydning for levekår og livskvalitet hos pasienter med kjønnsinkongruens. Internasjonale retningslinjer understreker nødvendigheten av at helsepersonell deltar i systematisk veiledning, faglige nettverk og kompetansehevende tiltak, samt kvalitetsutvikling og forskning. Det pekes også på at dialogen med interesse- og brukerorganisasjoner kan bidra til en bredere forståelse (3-5).
Behov for kompetanse øker med kompleksitet i problemstillingene og hvor omfattende den kjønnsbekreftende helsehjelpen vil være. Kravene til kompetanse vil være større desto mer omfattende og komplisert behandlingen er. Differensiert og desentralisert helsehjelp medfører ulike krav til kompetanse i tjenestenivåene.
Kommunene og spesialisthelsetjenesten kan samarbeide om utvikling og utveksling av kompetanse om kjønnsinkongruens. Flere pasienter vil ha forløp med behov for tjenester fra begge nivåer. Noe kompetanseutvikling kan også være sammenfallende: Hva skal være felles og overlappende kompetanse og hva skal være komplementær kompetanse? I lovpålagte samarbeidsavtaler (lovdata.no) er det mulig å inngå avtaler om hvem som gjør hva og med hvilken kompetanse.
Det aller viktigste for helsepersonell er en åpen holdning, anerkjennelse og vilje til å skaffe seg kunnskap. I yrkesutøvelsen kan helsepersonell bidra med å spre kunnskap og positive holdninger til kjønnsmangfold i samfunnet og hjelpe voksne, barn og ungdom til å utvikle identitetsstolthet. Det avgjørende er at helsepersonell som skal hjelpe har tilstrekkelig kompetanse på kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og kjønnsmangfold, og at hjelpen finnes i nærheten av hjem og skole. Noen temaer er grunnleggende:
Opplæringstilbud utvikles i samarbeid med fagorganisasjoner, fagmedisinske foreninger og fagmiljøer i samarbeid med regionale sentre og nasjonal behandlingstjeneste. Flere profesjonsforeninger har egne faggrupper for lesbiske, homofile, bifile, trans- og interkjønnspersoner (LHBTI). Pasient- og brukerorganisasjoner involveres i arbeidet.
Eksempler på arenaer for utvikling av kompetanse:
Forslag til områder med behov for styrket kompetanse hos helsepersonell:
Universitet og høgskoler har fått et nytt styringssystem for helse- og sosialfagutdanningene. I det nye systemet får brukerne og helse- og velferdstjenestene økt innflytelse på det faglige innholdet i utdanningene. Systemet innebærer at utdanningene skal styres av krav til kandidatens sluttkompetanse. Det er krav om utarbeidelse av nasjonale forskriftsfestede retningslinjer for alle utdanninger, se Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger (lovdata.no).
I alt 12 læringsutbytter er definert, og i nummer 2 står det: «Har kunnskap om inkludering, likestilling og ikke-diskriminering, uavhengig av kjønn, etnisitet, religion og livssyn, funksjonsnedsettelse, seksuell orientering, kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk og alder, slik at kandidaten bidrar til å sikre likeverdige tjenester for alle grupper i samfunnet. »
De fleste helseutdanninger gir en begrenset kompetanse om sexologi. Både psykologer, leger og familieterapeuter kan tilegne seg sexologisk tilleggskompetanse. Det finnes poenggivende programmer og utdanningstilbud om kjønnsidentitet, kjønnsmangfold og kjønnsuttrykk ved flere universiteter, blant annet Universitetet i Agder, Universitetet i Oslo, Universitetet i Bergen og ved Oslo MET.
Helsestasjon for kjønn og seksualitet, Oslo kommune er et lavterskeltilbud i Oslo kommune med tverrfaglig sexologisk kompetanse, helsesykepleier, psykolog og allmennlege. Målgruppen er personer i alderen 0 - 30 år som har spørsmål om kjønn, identitetsutvikling, seksualitet, kjønnsinkongruens og minoritetsstress. Helsestasjonen tilbyr undervisning av helsepersonell. Helsestasjonen driver en nasjonal chattetjeneste for ungdom (ichatten.no).
World professional association for transgender health (WPATH) har utarbeidet internasjonale standarder for helsehjelp til personer som opplever kjønnsinkongruens: Standards of care for the Health og Transsexual. Transgender and Gender Nonconforming People (SOC) (wpath.org). WPATHs standard er oversatt til norsk: Standarder for behandling og helseomsorg for transseksuelle, transpersoner og personer som ikke er kjønnsnormative (wpath.org) (5). Likeperson-, bruker- og interesseorganisasjoner og helsepersonell bruker standarden som et referansedokument.
WPATH er ansvarlig for Global Education Initiative GEI (wpath.org) som tilbyr kurs basert på tverrfaglig tilnærming med sertifisering. Det er kurs for flere profesjoner innen medisinsk behandling, psykisk helse og kirurgi.
KUN - Senter for kunnskap og likestilling (kun.no) er organisert som en stiftelse, og jobber med likestillingsspørsmål i bred forstand med hensyn til alle diskrimineringsgrunnlagene i lovverket.
Likestillingssenteret på Hamar (likestillingssenteret.no) arbeider for å fremme likestilling mellom kjønnene.
Likestillings- og diskrimineringsombudet (ldo.no) har tilbud om lavterskel veiledning og skal være pådriver for å fremme likestilling og hindre diskriminering på grunn av seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk. Et prioritert område er helsetjenestetilbudet til personer med kjønnsinkongruens.
Senter for likestilling (senterforlikestilling.no) skal samle og styrke forskning og kompetanse på kjønn og likestilling i Agder, styrke utdanning og formidling om kjønn og likestilling og være en drivkraft for økt likestilling i regionen.
Sex og samfunn (sexogsamfunn.no) driver klinisk-, undervisnings- og formidlingsarbeid. Klinikken har en egen metodebok for seksuell helse: eMetodebok (sexogsamfunn.no).
Forbundet for transpersoner FTPN (ftpn.no) definerer sin målgruppe som alle mennesker som har et transtalent, og som i dag samlet sett gjerne kalles transpersoner.
Foreningen FRI (foreningenfri.no) arbeider for likestilling og mot diskriminering av personer som bryter med normer for kjønn og seksualitet i Norge og i resten av verden.
Harry Benjamin ressurssenter HBRS (hbrs.no) en landsdekkende pasientorganisasjon for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsidentitetsutfordringer og deres pårørende.
Pasientorganisasjonen for Kjønnsinkongruens PKI (kjonnsinkongruens.no) er en pasientorganisasjon for personer med kjønnsinkongruens og deres familie og nære i Norge.
Rosa kompetanse (foreningenfri.no) er et undervisningsopplegg i regi av FRI som tilbyr opplæring og kompetanseøkning for ansatte i skole-, helse- og justissektoren.
Skeiv Ungdom (skeivungdom.no) er en ungdomsorganisasjon, partipolitisk og religiøst uavhengig, frivillig og demokratisk medlemsorganisasjon for ungdom under 30 år.
Skeiv Verden (skeivverden.no) tilbyr kompetanseheving som primært retter seg mot fagpersoner, studenter og organisasjoner som ønsker økt kompetanse om mangfold.
Stiftelsen Stensveen ressurssenter (stenssveen.no) har et bredt og tilpasset tilbud til personer med utfordringer knyttet til kjønnsidentitet, kjønnsuttrykk, seksuell orientering og personer som opplever kjønnsinkongruens.
Anbefalingen er utarbeidet på grunnlag av gjeldende helserettslige regler og utredningen Rett til rett kjønn – helse til alle kjønn (regjeringen.no, PDF) og rapport om Behandlingstilbud til personer med kjønnsinkongruens/kjønnsdysfori (OUS Stab fag, 2018, PDF).
Det følger av forskrift om ledelse og kvalitetskontroll § 6 bokstav f (lovdata.no) at virksomheten skal ha «ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring.» Videre skal virksomheten etter forskriftens § 7 bokstav b «sørge for at medarbeidere i virksomheten har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet».
Retningslinjen viser til Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.
Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 (lovdata.no): Spesialisthelsetjenesten har veiledningsplikt overfor helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Kommunene kan etterspørre veiledning og kompetanseoverføring.
Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 (lovdata.no): Helse- og omsorgstjenesten i kommunene har tilsvarende veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten.
Lovpålagte samarbeidsavtaler (lovdata.no): Kommunene og spesialisthelsetjenesten kan samarbeide om utvikling og utveksling av kompetanse om kjønnsinkongruens.
Forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanninger (lovdata.no): § 2 inkluderer krav om læringsutbytter om blant annet kjønnsuttrykk og kjønnsidentitet
Siste faglige endring: 23. juni 2020