6. Behandling og oppfølging av barn med hørselstap i alderen 0–3 år

Informasjon til foreldrene etter at hørselstapet er påvist

• Ofte nødvendig med mye informasjon, støtte og annen oppfølging.
• Hvilke tester som er tatt og resultatene av disse. Denne informasjonen kan gis av både audiograf, audiopedagog, audiofysiker og øre-nese-halslege, gjerne sammen.
• Mulig årsak til hørselstapet og mulige konsekvenser basert på testresultatene før habilitering tilbys.
• Hvilken behandling som anbefales ut fra hva testresultatene viser. Viser testresultatene at barnet kan ha nytte av høreapparat, tilbys høreapparattilpasning umiddelbart.
• Høreapparater og høreapparatbruk.
• Viktigheten av tett oppfølging av barnet for å vurdere talespråklig og auditiv utvikling.
• Hvordan hjelpe barnet til å høre og kommunisere (realistiske forventninger).
• Rettigheter
• Videre oppfølging

• Statped har et lavterskel-tilbud med informasjonssamtaler til foreldre som kalles Straks. Dette krever ikke søknad fra kommunen. Høresentralene kan, med foreldrenes samtykke, formidle kontakt med Statped, eller foreldre kan ta direkte kontakt med Statped selv.
  Når et barn har fått påvist et hørselstap, skal det alltid sendes kopi av epikrise til barnets helsestasjon og fastlege. Med samtykke fra foreldrene, kan henvisning om oppfølging også sendes til PPT i kommunen med kopi til Statped (eller tilsvarende lokale tilbud), slik at Straks-tilbud kan vurderes. For å unngå forsinkelse i oppstart av tiltak, bør høresentralene kontakte Straks-tilbudet i Statped per telefon
• Statped har også et tilbud; «God start» som er basert på søknad fra kommunal PPT. Kurstilbudet gis foresatte til barn 0-3 år med nyoppdagede hørselstap, uavhengig av hørselstapets type og omfang. Kurset inneholder ulike tema knyttet til hørselstap og kommunikasjon, for eksempel tiltak som fremmer lytte- og talespråkutvikling og informasjon om tegnspråk.
• PPT er sakkyndig instans i kommunen. PPT utreder barnets behov for spesialpedagogisk hjelp og gir sine sakkyndige vurderinger i en egen rapport. Kommunen trenger slik sakkyndig vurdering før den kan fatte vedtak om spesialpedagogisk hjelp.
• Statped kan, etter søknad fra kommunen, gi råd til kommunen i arbeidet med å realisere opplæringslovens mål om likeverdig, tilpasset og inkluderende opplæring for barn med hørselstap.

Barn med milde hørselstap vil ofte ha bedre utbytte av tilrettelegging og andre tekniske hjelpemidler enn høreapparat.

Aktuelle tiltak må vurderes individuelt.

Det er viktig å utføre tympanometri og otomikroskopi for å utelukke sekretorisk otitt, da dette kan medføre økt hørselsnedsettelse i lengre perioder.

Dersom barn med milde hørselstap har problemer med periodisk sekretorisk otitt, bør man vurdere behov for høreapparat eller kirurgisk behandling med ventilasjonsrør.

Barn med ensidige hørselstap vil ofte ha bedre utbytte av tilrettelegging og andre tekniske hjelpemidler enn høreapparat.

Ensidige hørselstap gir ulike utfordringer

• problemer med lokalisering av lydkilde, noe som er spesielt viktig i et lyttemiljø med flere personer og i bakgrunnsstøy. Hvis man ikke hører hvem som snakker, kan man miste deler av innholdet
• lydlokalisering er også viktig for sikkerheten. Det kan være vanskelig å høre hvor biler kommer fra når man bare hører på ett øre
• i støyende omgivelser bruker vi begge ører for å skille tale fra støy
• det er vanskeligere å høre på avstand
• barn er i en prosess hvor de skal lære seg språk, og det er vanskeligere for dem hvis de må gjette seg til innholdet i det som sies
• barnet er avhengig av at det normale øret fungerer bra. Ved hyppige otitter med redusert hørsel, bør man vurdere kirurgisk behandling med ventilasjonsrør, tilpasning av høreapparat eller evt. benforankret høreapparat

Grad av ensidige hørselstap vil avgjøre aktuelle tiltak

Ensidig atresi

• Det kan være aktuelt med benforankret høreapparat på øret med atresi, noe som forutsetter et tilnærmet normaltfungerende indre øre.

Ved hørselstap < 70 dB

• Kan være aktuelt med høreapparat. Det kan bidra til at man kan høre og forstå tale på øret med nedsatt hørsel, bedre lydlokalisering og bedre taleoppfattelse i støyfylte omgivelser.

Ved hørselstap > 70 dB

• Ved alvorlige hørselstap anbefales ikke bruk av høreapparat. Man har lite nytte av lyden fra et høreapparat på dette øret. Forsterkning kan i verste fall forstyrre det normaltfungerende øret.
• OBS! Det bør utvises forsiktighet ved bruk av benforankret høreapparat eller cros-apparat hos små barn. Propp/dome i et normalthørende øre på et lite barn kan føre til et kunstig hørselstap som kan forverre situasjonen. Hvis propp/dome velges, bør barnet bør være så stort at det kan beskrive hvordan lyden oppleves.

Informasjon til foreldre

Foreldres behov for informasjon er ofte stort, uavhengig av omfanget på barnets hørselstap. Det trengs derfor informasjon om testfunn, mulige årsaker og konsekvenser, samt informasjon om aktuelle tiltak.

• Å ha gode lysforhold, underbygge med kroppsspråk og konkreter/bilder kan være gode tiltak.
• Akustiske forhold og barnets plassering i ulike lyttesituasjoner:

- Det beste øret bør være plassert mot lydkilden

- Plasseringen i rommet bør gi best mulig oversikt visuelt. Ved å se på den som snakker, får man lettere med seg det som blir sagt.

• Barnet bør gjøres bevisst om hvordan hørselen på det hørende øret kan utnyttes best mulig slik at det kan lages strategier som fungerer for den enkelte.

Kontroll av barn med høreapparater

Bør skje hver 4. uke frem til 6 mnd. alder, og så hver 3.-4. mnd. fram til tre års alder.

• 0-6 mnd: kontroll hver 3.-4. uke
• 6-36 mnd: kontroll hver 3.-4. mnd

Bilaterale hørselstap

• Barn med bilaterale behandlingskrevende hørselstap bør anbefales binaural tilpassing av høreapparat, uavhengig av graden på hørselstapene.
• Barn med store hørselstap har få muligheter til å oppfatte tale, og høreapparatet forsterker også omgivelseslyder. Hos babyer kan det være vanskelig å se reaksjoner på lyd selv om høreapparatene er på. Det er likevel viktig at høreapparatene brukes for lydstimulering av hørselsbanene og eventuelt tilvenning til cochleaimplantat.

Tilpassing av høreapparat

Ved tilpassing av høreapparat til små barn må man velge høreapparat og tilpassingsverktøy egnet for pediatrisk profil:

• Tilpassingen bygger på reelle testresultater. Det bør være samsvar mellom objektive og subjektive målinger. Start med tilstrekkelig, men forsiktig forsterkning.
• Hyppige avstøp til propper for optimal passform.

- 0-6 mnd: Avstøp hver 3.-4. uke

- 6-12 mnd: Avstøp hver 3. mnd

- >12 mnd: Avstøp hver 6. mnd

• Med tette propper unngås feedback. Myke propper med gjennomgående slange anbefales. Ventilering av propp bør vurderes med hensyn til grad av hørselstap og størrelse på øregang.
• Det bør gjøres et bevisst valg av beregningsregler ved tilpassing av høreapparat til barn. Det anbefales å benytte en beregningsregel for forsterkning som er utviklet med tanke på tilpassing av høreapparat til barn. De mest anerkjente beregningsreglene til dette formålet er DSL og NAL.
• Ørehenger (BTE) med barnehook er den vanligste typen høreapparat som benyttes til barn. Apparat tilpasses med barnehook som har kortere/krummere vinkel enn standard som sitter bedre over øret. Det bør velges robuste høreapparat med stort tilpasningsområde. Mange småbarn kan ha noe varierende hørsel, blant annet på grunn av periodevis mellomøreproblemer, samt at man som oftest har unøyaktige høreterskelmålinger i starten. BTE kan ofte gi mer forsterkning enn andre typer høreapparat, og når barnet vokser og det blir feedbackproblemer, skiftes kun ørepropp. BTE kan lettere kobles til FM-system og andre tekniske hjelpemidler på grunn av audioinngang på apparatet og innebygd telespole.Det kan gis økt forsterkning og bedre signal-støyforhold (SNR) ved bruk av FM-system eller telespole. I tillegg har mange BTE-apparat mulighet for at foreldre kan betjene det via fjernkontroll. Da kan man koble ut eventuelle brytere på selve apparatet.
• Batterilås på høreapparatet bør vurderes for å unngå at barnet kan åpne batteriluken og svelge batteriet.
• Adaptiv retningsmikrofon i høreapparatet kan gi en forbedring av signal-støyforhold og dermed bedre taleforståeligheten i vanskelige lyttesituasjoner. Dette er fortsatt et omdiskutert tema når det gjelder små barn og må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
• Ved tilpassing av høreapparat til små barn bør det alltid utleveres nødvendig vedlikeholdsutstyr.
• Det kan gis reserveapparat til barn under 18 år som har høreapparat som krever lang reparasjonstid (NAV).
• Høreapparat er et viktig hjelpemiddel, men langt fra optimalt i mange situasjoner. Det bør derfor alltid vurderes om barnet har behov for andre tekniske hjelpemidler og alternative kommunikasjonsformer. Vurderingen må ta utgangspunkt i barnets alder og utvikling, hørselstap og eventuelt andre handikap.

Øregangsatresi

• Små barn med øregangsatresi bør få tilpasset benlederapparat, først med softband, og ved ca. 3 års alder benforankret (operasjon).
• Det anbefales høreapparat med ulineær forsterkning og muligheten for kombinasjon med tilleggsutstyr.
• Barn med dobbeltsidig atresi bør få tilpasset benforankret høreapparat på softband snarest mulig.

Veiledning av foreldre

I forbindelse med tilpassing av høreapparat til små barn skal det settes av god tid til veiledning av foreldre i bruk og praktisk vedlikehold av apparatet.

• Det bør gis både skriftlig og muntlig informasjon.
• I starten er det viktig at apparatene brukes i rolige og lystbetonte omgivelser.

- Start med å bruke apparatene når barnet er våkent og tilfreds.
- Barnet bør begynne med å bruke apparatene litt hver dag og gradvis øke bruken.
- Målet er at apparatene skal brukes hele tiden når barnet er våkent.

CI-henvisning sendes ved følgende kriterier:

• Større enn 60 dB HL (PTA4) på det beste øret, eller mangelfull talespråkutvikling med høreapparat.
• Barnet bør være ferdig utredet og ha prøvd høreapparater i minst 3 måneder (henvisning til CI-utredning kan gå parallelt med høreapparatutprøving).
• Utfyllende informasjon (inkl. anamnese, ABR-kurver) sendes med henvisningen.

CI-henvisningen skal inneholde:

• Resultat av øre-nese-halsundersøkelse og medisinsk utredning.
• Resultat av alle objektive tester.
• Resultat av høreapparatutprøving.

Radiologi ved CI-utredning:

CT/MR tinningben og MR av hode utføres som del av pre-operativ planlegging. Undersøkelsen utføres fortrinnsvis ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet, men kan gjøres ved andre universitetssykehus etter avtale med CI-teamet ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.

Ved mistanke om meningitt som årsak til hørselstapet, sendes henvisningen som øyeblikkelig hjelp.

Høreapparatets tekniske spesifikasjoner er basert på couplermålinger i et standard voksenøre, og de kan derfor ikke direkte overføres til små barn.

Verifisering skal gjøres ved endring av akustiske forhold (endring av forsterkning og ved ny propp). Måling av barnets øregang sørger for riktig forsterkning ved trommehinnen etter barnets alder og øregangens størrelse. Dersom man ikke gjennomfører en slik verifisering, kan lydtrykknivået ved trommehinnen hos et spedbarn være så mye som 20 dB sterkere enn antatt.

Det finnes flere metoder som kan brukes til verifisering, både subjektive og objektive målemetoder, dvs. metoder som fysisk involverer barnet og metoder som kan gjøres uten at barnet er til stede.

RECD (Real-Ear-to-Coupler-Difference)

• gir et bilde på den reelle forsterkning av høreapparatet målt tett på trommehinnen
• hos barn gjøres dette ved hjelp av RECD, hvor det meste av testingen foregår i en test-boks uten medvirkning fra barnet
• barnets øregang måles for å få en individuell differanse svarende til forskjellen mellom størrelsen på barnets øregang og en coupler. Når man har denne forskjellen, kan resterende målinger gjøres via denne coupleren
• RECD måles ved input for svake, moderate og sterke input
• barns øreganger vokser raskt. Det anbefales at en RECD-måling gjøres hver gang øreproppen fornyes;

0-6 mnd: RECD hver 3.–4. uke

6-12 mnd: RECD hver 3. mnd.

->12 mnd: RECD hver 6. mnd.

Funksjonell måling av forsterkning

En annen måte å måle høreapparatets forsterkning på er å utføre funksjonell måling av forsterkning.

Dette bør gjøres parallelt med måling av RECD.

• gir et bilde på forskjell mellom hørsel med og uten bruk av høreapparat
• kan gjøres ved forskjellige audiologiske tester avhengig av barnets kognitive alder
• 6 mnd.-3 år er belønningsaudiometri (VRA) egnet målemetode (se utredning)

LINGS-lyder:

LINGS-lyder er en test for å kontrollere hørbarhet av språklyder som barnet bør høre for alderssvarende utvikling av språk.

• kan brukes ved kontroll på høresentralen, men er også et verktøy til foreldre for jevnlig kontroll av høreapparat og hørsel hjemme.
• bør introduseres til foreldre i en tidlig fase, og det bør gis opplæring i korrekt bruk.

På denne måten kan foreldre være mer delaktige i at høreapparatet til enhver tid fungerer tilfredsstillende.

Kartleggingsverktøy/spørreskjema:

Spørreskjemaer, eksempelvis «Små ører», fylles ut av foreldre basert på observasjoner av barnet og gir en vurdering av hørselsstatus.

• Kan brukes opp til 2 år hørselsalder med CI eller høreapparat (brukstid).
• Foreldre skal observere reaksjoner på lyd hos barnet ut fra hva som forventes med hensyn til alder.

Basert på svarene beregnes en total skår og sammenlignet med en forventet verdi (normal utvikling) og en minimumsverdi (minimum skår som et barn med denne hørselsalderen bør oppnå).