1. Audiologisk utredning av barn som ikke har passert nyfødtscreening av hørsel

Det anbefales å følge «The 2007 Joint Committee on Infant Hearing 1-3-6 guidelines», som tilsier at hørselsscreeningen skal være gjennomført innen utgangen av barnets første levemåned, diagnostisk testing gjennomført innen 3 md. alder, og tiltak igangsatt innen 6 mnd. alder. Det vil si tidlig identifisering, utredning og oppfølging av alle grader av behandlingskrevende hørselstap hos små barn. Tidsfaktoren (mellom testene) er avgjørende for at nødvendige hjelpetiltak skal kunne iverksettes så tidlig som mulig.

• Otoskopi/otomikroskopi: størrelse og utforming av øregangen sjekkes. Dette er viktig med tanke på plassering av prober og innstikkstelefoner under testingen. Det er også viktig å observere for eventuell obstruksjon av ytre øregang (atresi), sammenfallende øregang, samt ørevoks og lignende som har betydning for gjennomføring av testingen og vurdering av resultatet.
• TEOAE: bør utføres rutinemessig som del av hørselsutredning av små barn. Godkjent TEOAE er kun mulig å måle med tilnærmet normale mellomørefunn. Begge ører må være passert for at resultatet skal godkjennes. Det må foreligge godkjent respons i minst tre bånd for at testresultatet kan godkjennes. Ved ikke godkjent respons på ett eller begge ører, bør det utføres ytterligere tester for kartlegging av barnets hørsel. Dersom barnet er i risikogruppen for auditiv nevropati (AN), bør undersøkelsen suppleres med AABR .
• AABR: er AABR godkjent ved 35 dB HL bilateralt, avsluttes oppfølgingen. Ved 45 dB HL eller ikke passert på minst ett øre, bør det utføres videre diagnostisk testing innen 3 uker.
• Tympanometri: dette utføres rutinemessig på små barn for å sjekke status i mellomøret. Væske- og trykkforhold kan påvirke resultatene av andre objektive tester. For tympanometri utført på barn opp til 6 måneder brukes en probefrekvens på 1000 Hz. Den vanlige brukte probefrekvens på 226 Hz kan gi et upålitelig resultat. Øregangsveggen hos små barn er bevegelig og kan simulere en trommehinne målt ved lavere probefrekvens. Det er derfor avgjørende å ha tilgang til diagnostisk måleutstyr med mulighet for å velge probefrekvens.

ASSR er ikke egnet som målemetode alene, men er et viktig supplement til andre anbefalte tester, som for eksempel AABR.

Testene er spesielt viktige i de første levemånedene til et barn, hvor belønningsaudiometri og lignende subjektive målinger ikke kan gjennomføres fordi barnet ikke er i stand til å gi tolkbare responser.

Forberedelser og målemetoder

• Øre-nese-halslege og audiograf bør være involvert i diagnostiseringen av hørselstap hos barn. Det er også hensiktsmessig å involvere audiofysiker/audioingeniør og audiopedagog.
• Før oppstart av testing bør det foretas undersøkelse av det ytre øret og otoskopi/otomikroskopi av barnets øreganger. Det er også viktig å gjennomføre en tympanometri for å sjekke mellomørestatus før ABR/ASSR utføres. Dersom barnet sover, kan man vurdere om det er hensiktsmessig å forstyrre barnet før det gjennomføres tester i naturlig søvn.
• Elektrofysiologiske målinger kan utføres fra tidlig alder. For en fullverdig utredning anbefales repeterte målinger, før det konkluderes med et endelig resultat. Testingen i naturlig søvn vil ofte ikke bli komplett etter bare en seanse, spesielt når det foreligger et hørselstap. Nye målinger bør skje innen 2-4 uker uten at dette forsinker oppstart av tiltak.
• ABR på premature er påvirket av umodenhet i de sentrale hørselsbanen og kan kreve høyere nivå på stimuli (> 40 dB HL) for å gi sikre responser. Responsene er variable i bølgenes form, amplituder og latenstider. AABR er ikke validert for premature barn < 34 uker, og det anbefales derfor utvidet screening med ABR/ASSR i naturlig søvn. Egne normer bør brukes ved vurdering av terskler hos premature barn.
• I de første 6 levemånedene bør testene fortrinnsvis utføres i naturlig søvn. Etter 6 måneder blir barnets søvn lettere, og elektrofysiologiske målinger er vanskeligere å utføre. Det kan være behov for generell anestesi, men dette må vurderes i hvert enkelt tilfelle.
• Foreldre bør få vite resultatet av testingen samme dag og samtidig få snakke med personer med hørselsfaglig kompetanse.

ABR/ASSR er objektive elektrofysiologisk målemetoder som gir et mål på hjernestammens respons på lydstimuli. ABR viser responsen på lyd i frekvensområdet 2000-4000 Hz i form av EEG-bølger. Dette regnes som gullstandarden innen hørselsutredning av nyfødte. ASSR viser responsen på modulerte toner slik at man kan måle flere frekvensområder separat (frekvensspesifikk). Det ferdige resultatet presenteres som estimerte terskler i et elektrofysiologisk audiogram.

Målemetodikk ved ABR/ASSR

• Det skal fortrinnsvis benyttes maskering i henhold til leverandørens anbefalinger. Dersom det ikke er praktisk mulig å gjennomføre testingen med maskering, må man være oppmerksom på faren for overslag ved store sideforskjeller.
• Målingen må være gjennomført med leverandørens krav til akseptabelt nivå på støy, og den må følge leverandørens anbefalte nivå på impedans for elektrodene.
• Testen krever at barnet er rolig, og gjerne sover, når testen utføres.
• I de første levemånedene bør testen utføres i naturlig søvn. Når barnet blir litt større, vil det være behov for narkose for å kunne gjennomføre testen.
• For nyfødte < 4 ukers alder bør man ikke gå høyere enn 85 dB HL da mindre øregangsvolum gir reell lydstyrke på opp til 20 dB høyere (fare for støyskade).

Anbefalt prosedyre ved ABR i naturlig søvn

• Starte ved 40 dB HL for ikke å vekke barnet.
• Gradvis økning av nivået til man eventuelt kan påvise en sikker bølge V.
• Målingen repeteres på samme nivå.
• Deretter kjøres målinger på gradvis reduserte nivåer til terskel oppnås.
• For sikker terskelbestemmelse bør man ha repeterbar måling med tilsvarende resultat.
• Både ved klikk- og chirp-stimulering antas identifiserbar bølge V ved 30 dB HL som hørsel innenfor normalområdet for testede frekvenser.
• Ved tilgjengelig utstyr for chirp-stimulering anbefales det å starte med å kjøre chirp ved 4 kHz. Ved manglende respons ved 30 dB nHL anbefales videre testing med klikk-stimulering.
• Dersom ABR ikke viser noen klar bølge V ved maksimalt stimulusnivå, må man vurdere om årsaken kan være AN.
• Ved manglende respons med chirp, går man over til klikkstimuli, med både condensation og rarefaction polaritet for å se etter cochleær mikrofoni, med tanke på auditiv nevropati (AN) .

Anbefalt prosedyre ved ASSR

• ASSR kan måles i 5 dBs trinn til man får godkjente responser.
• Som stimulus benyttes som oftest modulerte toner som representerer et avgrenset frekvensområde, slik at man kan måle flere frekvensområder separat.
• Det ferdige resultatet presenteres med estimerte terskler i et elektrofysiologisk audiogram.
• En av de største fordelene med ASSR er at grad av hørselstap ved forskjellige frekvenser kan påvises, spesielt hos de med store hørselstap.
• Det er avgjørende at riktig protokoll benyttes, dvs. om barnet sover eller er våkent.

Høreapparattilpassingen anbefales ikke påbegynt før man har både ABR- og ASSR-resultat.

Tympanometri

I forbindelse med utvidet testing av små barn bør det utføres tympanometri.

• Hos barn < 6 måneder bør probefrekvens på 1000 Hz brukes, da vanlig probefrekvens på 226 Hz kan gi et upålitelig resultat.
• Øregangsveggen hos små barn er bevegelig og kan simulere en trommehinne. Det er avgjørende å ha tilgang til diagnostisk måleutstyr med mulighet for å velge probefrekvens.

Medisinsk fødselsregister registrerer alle fødte i Norge.

Data som skal registreres:

• hvilket øre som ikke er godkjent
• antall forsøk på retesting
• testmetoder (TEOAE og AABR)

Registreringen gjøres elektronisk.

Les mer om medisinsk fødselsregister (fhi.no)

Et av formålene med registeret er å «drive, fremme og gi grunnlag for forskning med sikte på å bedre kvaliteten innen svangerskapsomsorg, fødselshjelp og nyfødtomsorg ved identifisering og overvåking av kvalitetsindikatorer».