Endarterektomi (åpen kirurgi) anbefales framfor endovaskulær behandling ved moderat og høygradige symptomgivende carotisstenoser.
Ved stenosegrad 50-69% kan endarterektomi anbefales etter individuell vurdering. SIGN 1a.
Endarterektomi (åpen kirurgi) SIGN 1a og endovaskulær behandling (angioplastikk/stenting) frarådes ved stenosegrad <50 %.
• Stenosegrad kan måles på ulike måter. Her er målemetoden brukt i The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) lagt til grunn [294]:
o Høygradig stenose: stenosegrad ≥70%
o Moderat stenose: stenosegrad 50-69%
o Lavgradig stenose: stenosegrad <50%
Store randomiserte, kontrollerte studier har vist gunstig effekt av endarterektomi hos pasienter med carotisstenose og gjennomgått ipsilateralt hjerneinfarkt/TIA i fremre kretsløp uten invalidiserende sekvele [294];[295];[292]. Effekten var høyest ved stenosegrad ≥70 %. For død eller slag med betydelig sekvele er RRR 48 %, KI 27-73 %, mens det er lavere/moderat gevinst ved stenosegrad 50-69 %, RRR 27 %, KI 15-44 %.
Gevinsten ved endarterektomi er størst hos menn, ved økende alder og når inngrepet gjøres tidlig (innen 14 dager etter at pasienten er i stabil fase) [293] [292]. Behandlingseffekten er avhengig av at komplikasjonsraten ikke overstiger 6 % ved stenosegrad 70-99 % og er lavere enn 3 % ved stenosegrad 50-69 % [293]. Pasienter med stenosegrad <50 % har ikke nytte av endarterektomi [291] (SIGN: 1a).
Endarterktomi ved asymptomatisk stenose med stenosegrad >60 % reduserer risiko for ipsilateralt hjerneinfarkt [290] (SIGN: 1a). Den absolutte nytten er beskjeden (ca. 1 % per år) og forutsetter lav perioperativ komplikasjonsrate (<3 %), og dette gjør at det ikke er grunnlag for noen generell anbefaling om endarterektomi i primærforebygging.
Forskningsdokumentasjonen vedrørende endarterektomi versus endovaskulær behandling viser at endovaskulær behandling hos pasienter med symptomatisk carotisstenose gir økt risiko for en rekke sammensatte utfall deriblant død, alle typer hjerneslag og invalidiserende hjerneslag innen 30 dager. Risiko for død eller alle typer hjerneslag (sammensatt utfall) var høyere med endovaskulær behandling på lang sikt (opptil 4 år). Det ble derimot ikke funnet noen forskjell mellom endovaskulær behandling og endarterektomi på alle typer hjerneslag (alene) eller ipsilaterlat hjerneslag (alene) ved 4 års oppfølging.
Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring.
Fordeler med endovaskulær behandling:
- Endovaskulær behandling er mindre invasiv enn endarterektomi.
- Hjerteinfarkt er ikke vurdert som utfallsmål med GRADE, men i noen av studiene viste posthoc-analyser lavere risiko for hjerteinfarkt sammenlignet med endarterektomi.
Ulempe med endovaskulær behandling: Flere dødsfall og hendelser av alle typer hjerneslag anses som svært vesentlige uønskede forventede effekter ved endovaskulær behandling.
- Høyere risiko for uønskede utfall som død, nye hjerneslag og funksjonshemming enn ved endarterektomi.
- Det er høyere kostnader ved angioplastikk enn ved endarterektomi.
Konklusjon: Fordelene ved endovaskulær behandling veier ikke opp for ulempene.
Det er moderat til høy tillit til effektestimatene.
Alvorlighetsgraden av utfallsmålene (død, hjerneslag, funksjonshemming) ble vektlagt i utformingen av anbefalingen. Utfallene død, hjerneslag og funksjonshemming ble vurdert til å være svært vesentlige utfallsmål for å utforme forslag til en anbefaling.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Ved gjennomgang av litteratursøk ble det funnet én relevant systematisk litteraturoversikt for denne anbefalingen: Bonati et al. (2012). Oversiktsartikkelen inkluderte totalt 16 randomiserte kontrollerte studier som undersøkte nytte og risiko ved endovaskulær behandling sammenlignet med endarterektomi hos 7 572 pasienter. To av studiene som bidrar med informasjon til arbeidsgruppens utfallsmål (nytt hjerneinfarkt, hjerneslag (alle), død) inkluderte pasienter med symptomatisk og ikke-symptomatisk karotisstenose.
Forkortelser: TIA, transitorisk iskemisk anfall; mRs, modified Rankin Scale
mRS uttrykker grad av selvhjulpenhet/funksjonshemming. Skalaen går fra 0 (intet symptom) til 6 (død); Oxfordshire Handicap Stroke scale uttrykker grad av selvhjulpenhet/funksjonshemming. Skalaen går fra 0 (intet symptom) til 5 (totalt avhengig, trenger konstant overvåkning, dag og natt).
Utfall 1: Død eller alle typer hjerneslag
Sammenlignet med kontrollgruppen (endarterektomi) gir endovaskulær behandling høyere sannsynlighet (odds) for at pasienten dør eller får et nytt slag i løpet av de 30 første dagene etter behandling med 33 flere tilfeller per 1000 pasient (fra 14 flere til 58 flere). Effektestimatet (dvs. antall dødsfall og slag) er basert på 5778 pasienter i 11 randomiserte kontrollerte studier. Blant de 5778 pasientene gjennomgikk 2896 endovaskulær behandling og 2882 endarterektomi. To av studiene har ikke separert hendelsene mellom symptomatiske/ikke symptomatiske pasienter (TESCAS-C 2006 og Beijing 2009), og disse er vektet henholdsvis 2.4% og 1.3% i analysen, med 166 deltakere i TESCAS-C (2006) og 40 deltakere i Bejiing (2009). Kvaliteten på evidensgrunnlaget er høy, og det er stor tillit til resultatet.
Utfall 2: Død eller alvorlige eller invalidiserende hjerneslag
Alvorlige og invalidiserende hjerneslag ble vurdert ved bruk av modified Rankin Scale (mRs) eller the Oxfordshire Handicap Stroke scale.
Sammenlignet med kontrollgruppen (endarterektomi) gir trolig endovaskulær behandling høyere sannsynlighet (odds) for at pasienten dør eller får et alvorlig/invalidiserende hjerneslag i løpet av de 30 første dagene etter behandling med 9 flere tilfeller per 1000 pasient (fra 2 færre til 25 flere). Effektestimatet (dvs. antall dødsfall og alvorlige/invalidiserende slag) er basert på 4044 pasienter i 7 randomiserte kontrollerte studier. Blant de 4044 pasientene gjennomgikk 2016 endovaskulær behandling og 2028 endarterektomi. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat grunnet usikkerhet knyttet til presisjon grunnet få hendelser og at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Det er middels tillit til resultatet.
Utfall 3: Død eller alle typer hjerneslag (fra randomisering og 30 dager etter behandling) eller ipsilaterale slag (fra 30 dager etter behandling til slutten av oppfølgingen).
Oppfølgingsperioden rangerte fra 18 mnd til 4 år.
Sammenlignet med kontrollgruppen (endarterektomi) gir endovaskulær behandling høyere sannsynlighet (odds) for at pasienten dør eller får et nytt hjerneslag (alle typer) i løpet av de første 30 dagene etter behandling, eller et ipsilateralt slag fra 30 dager etter behandling til slutten av oppfølgingsperioden med 27 flere tilfeller per 1000 pasient (fra 7 flere til 50 flere). Effektestimatet (dvs. antall dødsfall, hjerneslag og ipsilaterale hjerneslag) er basert på 3753 pasienter i 8 randomiserte-kontrollerte studier. Blant de 3753 pasientene gjennomgikk 1890 endovaskulær behandling og 1863 endarterektomi. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er høy, og det er stor tillit til resultatet.
Utfall 4: Død eller alle typer hjerneslag (fra randomisering til slutten av oppfølgingen)
Oppfølgingsperioden rangerte fra 6 mnd til 4 år.
Sammenlignet med kontrollgruppen (endarterektomi) gir endovaskulær behandling høyere sannsynlighet (odds) for at pasienten dør eller får et nytt hjerneslag i løpet av oppfølgingsperioden med 62 flere tilfeller per 1000 pasient (fra 11 flere til 118 flere). Effektestimatet (dvs. antall dødsfall og hjerneslag) er basert på 1621 pasienter i 8 randomiserte kontrollerte studier. Blant de 1621 pasientene gjennomgikk 804 endovaskulær behandling og 817 endarterektomi. Den absolutte effekten av konfidensintervallet er noe vid med 11 til 118 fler, men vi har ikke nedgradert for dette. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er høy, og det er stor tillit til resultatet.
Utfall 5: Alle typer hjerneslag i løpet av oppfølgningsperioden
Oppfølgingsperioden rangerte fra 18 mnd til 4 år.
Hendelser (død og hjerneslag) mellom randomisering og 30 dager etter behandling er ekskludert.
Sammenlignet med kontrollgruppen (endarterektomi) gir trolig endovaskulær behandling høyere sannsynlighet (odds) for at pasienten får et nytt hjerneslag i løpet av oppfølgingsperioden med 11 flere tilfeller per 1000 pasient (fra 10 færre til 43 flere). Effektestimatet (dvs. antall hjerneslag) er basert på 2319 pasienter i 6 randomiserte kontrollerte studier. Blant de 1621 pasientene gjennomgikk 1163 endovaskulær behandling og 1156 endarterektomi. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat med usikkerhet knyttet til presisjon grunnet få hendelser (hjerneslag) og at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Det er middels tillit til resultatet.
Utfall 6: Ipsilateralt hjerneslag i løpet av oppfølgingsperioden
Oppfølgingsperioden rangerte fra 18 mnd til 4 år.
Hendelser (død og ipsilaterale hjerneslag) mellom randomisering og 30 dager etter behandling er ekskludert.
Sammenlignet med kontrollgruppen (endarterektomi) fører trolig endovaskulær behandling til litt færre tilfeller av ipsilaterale slag, men det er usikkerhet rundt dette resultatet fordi konfidensintervallet spenner fra 9 færre til 10 flere per 1000. Effektestimatet (dvs. antall ipsilaterale hjerneslag) er basert på 3640 pasienter i 7 randomiserte kontrollerte studier. Blant de 3640 pasientene gjennomgikk 1831 endovaskulær behandling og 1809 endarterektomi. Kvaliteten på evidensgrunnlaget er moderat med usikkerhet knyttet til presisjon grunnet få hendelser (ipsilateralt hjerneslag) og at konfidensintervallet krysser linjen for ingen forskjell i effekt. Det er middels tillit til resultatet.
289. Leo H Bonati, Philippe Lyrer, Jörg Ederle, Roland Featherstone, Martin M Brown. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. The Cochrane Library. 2012.
290. Brian R Chambers, Geoffrey Donnan. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Cochrane Library. 2005.
291. C. S. Cina, C. M. Clase, R. B. Haynes. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2000. Cd001081. 10.1002/14651858.cd001081.
292. PM Rothwell, M Eliasziw, SA Gutnikov, AJ Fox, DW Taylor, MR Mayberg, CP Warlow, HJM Barnett, Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration. Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Lancet. 2003. 361. 107-116.
293. PM Rothwell, M Eliasziw, SA Gutnikov, CP Warlow, HJM Barnett, Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. The Lancet. 2004. 363. 915-924.
296. Henry JM Barnett, D Wayne Taylor, Michael Eliasziw, Allan J Fox, Gary G Ferguson, R Brian Haynes, Richard N Rankin, G Patrick Clagett, Vladimir C Hachinski, David L Sackett. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. New England Journal of Medicine. 1998. 339. 1415-1425.
297. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). The Lancet. 1998. 351. 1379-1387.
Siste faglige endring: 21. desember 2017