Obstipasjon er den hyppigste avføringsforstyrrelsen hos slagrammede og bør forebygges ved god hydrering, fiberrik kost, mest mulig fysisk aktivitet og om nødvendig laksantia.
SIGN: B1b.
3.4. Svelgevansker, ernæring og eliminasjon
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Obstipasjon er meget vanlig etter hjerneslag. Immobilisering, dehydrering og medikamenter er faktorer som ofte kan bidra til obstipasjon. 60 % av pasientene som er innlagt i rehabiliteringsavdeling etter hjerneslag har problemer med obstipasjon. Dette påfører den slagrammede tilleggsproblemer, og forebygging er derfor viktig [509].
En systematisk kartlegging av naturlige funksjoner er en forutsetning for å gi god behandling, og denne kartlegging bør inkludere rektal undersøkelse. Obstipasjon kan i noen grad forebygges med fiberrik kost, rikelig væskeinntak og mobilisering (652) (SIGN: 1b). Ved behov kan romoppfyllende midler, laksativer og klyster benyttes [511].
Inkontinens for avføring kan opptre hos om lag 1/3 av pasientene etter et hjerneslag, men disse tallene er noe vanskelig å tolke, da en del av pasientene var komatøse, og fordi noen også var inkontinente før hjerneslaget. 15 % av pasientene med inkontinens initialt etter slaget er også inkontinente etter 3 år [509];[510];[507].
Slagrelaterte årsaksmekanismer til inkontinens for avføring kan være:
- nedsatt sentral hemning og koordinasjon av endetarmens autonome reflekssystem
- nedsatt registrerings- og forståelsesevne mht. tarmfunksjon
- nedsatt forflytningsevne og svekket motorikk
- nedsatt kommunikasjonsevne
- nedsatt rom- /retningsorientering
- nedsatt evne til å utføre innlærte praktiske handlinger [511].
Det er lite kunnskap om hvilke behandlingsmessige tiltak som kan være nyttige ved inkontinens etter hjerneslag, og mer forskning er nødvendig [508].
Populasjon (P)
Pasienter med obstipasjon
Tiltak (I)
Kost og medikamentelle tiltak mot obstipasjon
Sammenligning (C)
Ingen tiltak
507. Katherine Brittain, Sarah Perry, Chris Shaw, Ruth Matthews, Carol Jagger, John Potter. Isolated urinary, fecal, and double incontinence: Prevalence and degree of soiling in stroke survivors. Journal of the American Geriatrics Society. 2006. 54. 1915-1919.
508. Danielle Harari, Catherine Coshall, Anthony G Rudd, Charles DA Wolfe. New-onset fecal incontinence after stroke. Stroke. 2003. 34. 144-150.
509. Danielle Harari, Christine Norton, Linda Lockwood, Cameron Swift. Treatment of constipation and fecal incontinence in stroke patients. Stroke. 2004. 35. 2549-2555.
510. Carline R Quander, Martha Clare Morris, Joshua Melson, Julia L Bienias, Denis A Evans. Prevalence of and factors associated with fecal incontinence in a large community study of older individuals. The American journal of gastroenterology. 2005. 100. 905-909.
511. R. Pettersen,. Inkontinens etter hjerneslag. Tidsskrift den Norske legeforeningen. 2007.
Siste faglige endring:
21. desember 2017
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Bekkenbunnsmuskulaturen bør trenes ved urininkontinens.
SIGN: A1b
Pasienten bør kateteriseres dersom resturinen overstiger 150 ml, permanent kateter bør unngås.
SIGN: C3
Urininkontinens er et vanlig og plagsomt problem etter hjerneslag, og mellom 40-60 % av pasientene er inkontinente i akuttfasen (640). 25 % har urininkontinens ved utskrivelse fra sykehus, og 15 % er inkontinente etter ett år [503].
Det finnes tre kliniske typer urininkontinens: Stress-, urge- og blandingsinkontinens. Årsakene er sammensatte, og tverrfaglig utredning og rehabilitering er grunnlaget for behandlingen. Slagrelaterte årsaksmekanismer til urininkontinens kan være:
• nedsatt sentral hemning og koordinasjon av blærens autonome reflekssystem
• nedsatt sensibilitet som svekker registreringen og oppfattelsen av blærevolum
• nedsatt forflytningsevne og svekket motorikk
• nedsatt kommunikasjonsevne
• nedsatt rom-/retningsorientering
• nedsatt evne til å utføre innlærte praktiske handlinger [511].
Det er viktig å iverksette målrettet behandling og tiltak som er rettet mot årsak og type urininkontinens. Pasientens blærefunksjon før hjerneslaget bør kartlegges tidlig i sykdomsforløpet, siden opp mot 20 % av slagrammede har hatt inkontinensproblemer før hjerneslaget.
Resturinmåling ved hjelp av ultralydbasert blæreskanner gir en enkel, skånsom og pålitelig måling. Der det ikke er tilgang til blæreskanner, vil restmåling ved hjelp av kateterisering være nødvendig [501].
Urinlekkasje som oppstår etter hjerneslag, og der personen selv ikke merker lekkasjen, er knyttet til dårlig prognose på lengre sikt (642).
Det er viktig å sette fokus på inkontinensproblem etter hjerneslag ved å tilføre kunnskap til helsepersonell som arbeider med slagrammede [500];651).
Behandlingstiltak mot inkontinens er trening av muskulaturen i bekkenbunnen [504];[505] (SIGN: 1b), blæretrening, regelmessige WC-tider, og intermitterende kateterisering. Tidlig strukturerte tiltak ser ut til å ha en positiv effekt med tanke på vannlatingsproblemene også på lang sikt [503];[506] (SIGN: 1a).
Urinretensjon som følge av hjerneslag bør behandles med intermitterende kateterisering [501]. Tømming av urinblæren gjentas med en frekvens som tilsier at det ikke samles mer enn 400 ml i blæren [514]. For å unngå infeksjon bør intermitterende kateterisering i institusjon foregå sterilt (SIK, steril intermitterende katerisering). Prosedyren kan være ren (RIK, ren intermitterende katerisering) når pasienten befinner seg i hjemmet[502];[506] (SIGN: 1a). Permanent kateter bør unngås, men benyttes hvis intermitterende kateterisering ikke kan gjennomføres [501];[514] (SIGN: 3).
Populasjon (P)
Pasienter med urininkontinens
Tiltak (I)
Bekkenbunnstrening
Sammenligning (C)
Ingen bekkenbunnstrening
500. Chantale Dumoulin, Nicol Korner-Bitensky, Cara Tannenbaum. Urinary incontinence after stroke: identification, assessment, and intervention by rehabilitation professionals in Canada. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2007. 38. 2745-2751.
501. Murat Ersoz, Hasan Ulusoy, Mehtap Aras Oktar, Mufit Akyuz. Urinary tract infection and bacteriurua in stroke patients: frequencies, pathogen microorganisms, and risk factors. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2007. 86. 734-741.
502. Barbara S Niël‐Weise, Peterhans J van den Broek. Urinary catheter policies for short‐term bladder drainage in adults. The Cochrane Library. 2005.
503. Lois Helene Thomas, J Barrett, S Cross, B French, M Leathley, C Sutton, C Watkins. Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults. The Cochrane Library. 2005.
504. Sigrid Tibaek, Gunvor Gard, Rigmor Jensen. Pelvic floor muscle training is effective in women with urinary incontinence after stroke: a randomised, controlled and blinded study. Neurourology and urodynamics. 2005. 24. 348-357.
505. Sigrid Tibaek, Gunvor Gard, Rigmor Jensen. Is there a long-lasting effect of pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence after ischemic stroke?. International Urogynecology Journal. 2007. 18. 281-287.
506. Barbro Wikander, Peter Ekelund, Ian Milsom. An evaluation of multidisciplinary intervention governed by functional independence measure (FIMSM) in incontinent stroke patients. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1998. 30. 15-21.
511. R. Pettersen,. Inkontinens etter hjerneslag. Tidsskrift den Norske legeforeningen. 2007.
Siste faglige endring:
21. desember 2017
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Pasienten bør veies hver uke, til samme tid og på den samme vekten. Ved fare for underernæring bør inntak av mat og drikke registreres og ernæringsstatus vurderes. Henvisning til klinisk ernæringsfysiolog bør vurderes. **
Helsedirektoratet har utgitt nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Denne retningslinjen gir anbefalinger som også gjelder for slagrammede (se lenke til Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring).
Klinisk undersøkelse, blodprøver, BMI, kostanamnese, registrering av mat og drikke, samt generelle funksjonsvurderinger i forhold til å mestre daglige gjøremål (ADL) med f.eks. Barthel Index [499] eller enkel kognitiv screening med Mini Mental Status Test (MMS) er viktige vurderinger i forhold til helsetilstand. Stabil vekt over tid er en god indikator på at pasienten får i seg riktig mengde næring [209]. Det er viktig at indikasjoner er til stede før man setter i gang aktiv ernæringsbehandling, slik at det er de pasientene med behov for ekstra tilskudd, pr. os, i.v. eller via sonde, som får dette [494];634.
Mennesker som står i fare for underernæring, inkludert de som er rammet av svelgevansker, kan ha nytte av vurdering hos klinisk ernæringsfysiolog [492].
Slagrammede er spesielt utsatt for underernæring på grunn av svelgevansker, kognitive eller psykiske vansker. Andelen pasienter som blir underernært etter hjerneslag varierer mellom 8-34 % (626). 8-16 % av akutte slagpasienter er underernærte (BMI <22) [495];[496];[497].
Pasienter med risiko for underernæring bør følges opp med kostregistrering og ev. supplement med høykalorikost. Det er ikke vist at ernæringstilskudd er nyttig for alle akutte slagpasienter, kun til underernærte pasienter [493]:[492](SIGN: 1a).
Tilstrekkelig næringstilførsel er avgjørende for optimal rehabilitering. Underernæring fører til tap av muskelmasse, energi og kroppsvev, noe som igjen kan føre til mentale forandringer som depresjon, tretthet, forvirring og engstelse [495];[496].
Mennesker som står i fare for underernæring, inkludert de som er rammet av svelgevansker, kan ha nytte av vurdering hos klinisk ernæringsfysiolog [492].
Populasjon (P)
Slagrammede med risiko for underernæring
Tiltak (I)
Kartlegging av vekt og ernæring, henvisning til klinisk ernæringsfysiolog
Sammenligning (C)
Ingen tiltak død
492. J Clarke, G Cranswick, MS Dennis, R Flaig. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2005. 365. 755.
209. Lena Lande Wekre, Kjersti Vardeberg, Annette Holth Skogan. Lærebok i rehabilitering. Når livet blir annerledes. Fagbokforlaget, Bergen. 2004.
494. Rebecca J Stratton, Ceri J Green, Marinos Elia. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. 2003.
495. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke. Stroke. 2003. 34. 1450-1456.
496. James P Davis, Andrew A Wong, Philip J Schluter, Robert D Henderson, John D O’Sullivan. Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients. Stroke. 2004. 35. 1930-1934.
174. FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2005. 365. 764-772.
497. SE Gariballa. Malnutrition in hospitalized elderly patients: when does it matter?. Clinical nutrition. 2001. 20. 487-491.
498. Anne C Milne, Alison Avenell, Jan Potter. Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Annals of internal medicine. 2006. 144. 37-48.
499. FL Mahoney. BDW, Functional evaluation: the Bartel Index. Md State Med J. 1965.
Siste faglige endring:
21. desember 2017
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Slagrammede med svelgevansker bør få tilpasset mat og drikke, sitte stødig og ha tilsyn og instruksjon.
SIGN: D4
PEG-sonde anbefales ved behov for sondeernæring i mer enn 3-4 uker.
SIGN: A1a
Det finnes noen holdepunkter for at modifikasjon (oftest fortykning) av mat og drikke, optimal sittestilling og opplæring i svelgeteknikker og/eller ulike treningsopplegg for svelgemuskulaturen kan være til nytte [135] (SIGN:1b), men studiene er små og resultatene spriker slik at noen klare anbefalinger er ikke mulig å gi. Kliniske observasjoner [138];[209] og erfaringer er derfor hovedgrunnlaget for anbefalingene om tiltak ved svelgevansker.
Overlevelse bedres litt ved tidlig bruk (første uken) av nasogastrisk ernæringssonde hos akutte slagpasienter med svelgevansker [492];[494] (SIGN:1b). Dette er i samsvar med studier som viser at sondeernæring øker energi- og næringsstoffinntaket, og komplikasjonsrisiko og dødelighet reduseres generelt hos sykehuspasienter som allerede er underernært [493]. Se også Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (Helsedirektoratet).
Ved langvarig behov for sondeernæring, dvs. mer enn 3-4 uker, kan sonde via percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) gi mindre ubehag i svelget, og også lavere risiko for aspirasjon [492]. Tidlig innsetting av PEG-sonde er imidlertid ikke gunstig og synes å kunne gi en tendens til økt dødelighet og funksjonshemning [174].
Populasjon (P)
Pasienter med svelgevansker
Tiltak (I)
Tiltak i måltidssituasjonen
Sammenligning (C)
Ingen tiltak
491. Deborah JC Ramsey, David G Smithard, Lalit Kalra. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003. 34. 1252-1257.
492. J Clarke, G Cranswick, MS Dennis, R Flaig. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2005. 365. 755.
493. Anne C. Milne, Jan Potter, Alison Avenell. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003288.pub2. 10.1002/14651858.CD003288.pub2.
209. Lena Lande Wekre, Kjersti Vardeberg, Annette Holth Skogan. Lærebok i rehabilitering. Når livet blir annerledes. Fagbokforlaget, Bergen. 2004.
494. Rebecca J Stratton, Ceri J Green, Marinos Elia. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. 2003.
174. FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2005. 365. 764-772.
181. Rosemary Martino, Norine Foley, Sanjit Bhogal, Nicholas Diamant, Mark Speechley, Robert Teasell. Dysphagia after stroke. stroke. 2005. 36. 2756-2763.
135. PM Bath, FJ Bath, DG Smithard. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Library. Issue 2. 2000.
138. Liv Rugås, AF Rasmussen, LB Presberg, G Opsahl. Svelgetesting hindrer dødsfall. Sykepleien. 2005. 93. 66-7.
Siste faglige endring:
21. desember 2017
| Se tidligere versjoner
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Pasienter med vedvarende svelgevansker bør henvises til logoped eller annen kompetent fagperson for videre utredning (inkludert eventuell videofluoroskopi) og svelgetrening.
SIGN: D4.
Pasienter bør henvises til videofluoroskopi ved alvorlig og vedvarende svelgevansker og/eller residiverende pneumonier.**
Studier har vist varierende forekomst av svelgevansker hos slagrammede fra 19-81 % [181]. Aspirasjonspneumoni er den alvorligste komplikasjonen med økt risiko for død og alvorlig funksjonshemning [181];[491] , men svelgevansker kan også bidra til underernæring. I løpet av 2-4 uker bedrer svelgefunksjonen seg hos omlag 80 % av de pasientene som har svelgvansker initialt [491].
Ved alvorlige og langvarige svelgevansker og/eller residiverende pneumonier kan videofluoroskopi benyttes, for å avdekke hvor i svelgeprosessen vanskene opptrer [181]. I Norge gjøres denne undersøkelsen foreløpig bare ved noen større sykehus og spesialsykehus.
Når det gjelder andre behandlingsmessige tiltak ved svelgevansker, har disse vist varierende resultater. Det finnes noen holdepunkter for at modifikasjon (oftest fortykning) av mat og drikke, optimal sittestilling og opplæring i svelgeteknikker og/eller ulike treningsopplegg for svelgemuskulaturen kan være til nytte [135] (SIGN:1b), men studiene er små, og resultatene spriker slik at noen klare anbefalinger er ikke mulig å gi. Kliniske observasjoner [138];[209] og erfaringer er derfor hovedgrunnlaget for anbefalingene om tiltak ved svelgevansker.
Populasjon (P)
Pasienter med svelgevansker etter hjerneslag
Tiltak (I)
Utredning og tiltak ved svelgvansker og svelgtrening
Sammenligning (C)
Ingen utredning eller tiltak
491. Deborah JC Ramsey, David G Smithard, Lalit Kalra. Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke. 2003. 34. 1252-1257.
209. Lena Lande Wekre, Kjersti Vardeberg, Annette Holth Skogan. Lærebok i rehabilitering. Når livet blir annerledes. Fagbokforlaget, Bergen. 2004.
174. FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. 2005. 365. 764-772.
181. Rosemary Martino, Norine Foley, Sanjit Bhogal, Nicholas Diamant, Mark Speechley, Robert Teasell. Dysphagia after stroke. stroke. 2005. 36. 2756-2763.
135. PM Bath, FJ Bath, DG Smithard. Interventions for dysphagia in acute stroke. Cochrane Library. Issue 2. 2000.
138. Liv Rugås, AF Rasmussen, LB Presberg, G Opsahl. Svelgetesting hindrer dødsfall. Sykepleien. 2005. 93. 66-7.
Siste faglige endring:
21. desember 2017
| Se tidligere versjoner
Siste faglige endring: 21. desember 2017