3.6. Kognitive vansker

Det finnes ikke grunnlag for å anbefale noen spesifikke treningsopplegg for pasienter med agnosi.

lenke til anbefaling: "Ved kognitive funksjonsutfall anbefales generell stimulering og oppgaverelatert trening fra alt personell involvert i pasientens behandling og rehabilitering."

Det finnes ikke grunnlag for å anbefale noen spesifikke treningsopplegg for pasienter med rom-retningsvansker.

Se også anbefaling om generell stimulering og oppgaverelatert trening hos slagrammede med kognitive vansker".

Apraksi er svikt i utføring av viljestyrte, målrettede handlinger som ikke kan tilskrives pareser, sensibilitetstap, koordinasjonsforstyrrelser eller tilstander i bevegelsesapparatet, og heller ikke nedsatt forståelse eller hukommelsessvikt. Pasienten har gjerne problemer med rekkefølgen eller utvelgelsen av delprosessene i en sammensatt motorisk sekvens, har tendens til perseverasjon (stereotyp gjentakelse av en enkelt bevegelse) og vansker med å bruke redskaper.

Apraksi opptrer oftest ved kortikale skader i venstre hemisfære og ofte samtidig med afasi.

En studie har vist at strategitrening (selvinstruksjon, skriftlige handlingssekvenser og det å se bilder av handlingssekvenser) kombinert med ergoterapi ga større bedring i ADL enn ergoterapi uten slike spesifikke tiltak, men ingen forskjell i motorisk funksjon eller grad av apraksi ved 5 måneders oppfølging (594) (SIGN:1b). En systematisk Cochrane-oversikt konkluderer med at det ikke foreligger tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale spesifikke terapeutiske intervensjoner (595).

Hukommelsesvansker som fokale utfall er ikke av de vanligste symptomer etter hjerneslag, men nedsatt kapasitet for innlæring og lagring av informasjon ses i større eller mindre grad som en følge av generelt nedsatt psykomotorisk effektivitet.

Ulike fokale kognitive utfall kan hemme innlæring/hukommelse. Etter høyresidig hjerneslag vil ofte nedsatt oppmerksomhet medføre tilsynelatende hukommelsessvikt. Personer med nedsatt rom/retningsoppfatning eller med afasi, vil ha vansker med effektivt å lagre/huske hhv. visuell eller språklig informasjon.

En systematisk Cochrane-oversikt fra 2005 konkluderer med at det ikke er tilstrekkelig doku­mentasjon for effekt av spesifikk kognitiv trening rettet mot hukommelsesproblemer [463]. Kompensatoriske strategier for bedring av hukommelse er bedre dokumentert for traumatisk hjerneskade.

Bruk av enkle hjelpemidler (huskebok, visuelle eller auditive påminnere etc.) kan være aktuelt for en del pasienter etter individuell vurdering. 

For dette PICO-spørsmålet ble det samarbeidet med Socialstyrelsen i Sverige som gjennomførte en kunnskapsoppsummering.
Socialstyrelsen konkluderte med at det ikke var et tilstrekkelig godt nok kunnskapsgrunnlag for å gjennomføre en GRADE-vurdering.

Anbefalingen er en videreføring av retningslinjen fra 2010. Den er i hovedsak basert på klinisk erfaring og andre studier enn randomiserte kontrollerte forsøk. Det inngikk også i vurderingen at en systematisk oppsummering av kunnskapsbasert rehabilitering anbefaler tiltaket [463].
På grunn av det forannevnte er det ikke mulig å gi konkrete anbefalinger om intensitet, subgrupper som spesielt har nytte av tiltaket osv. De vises til de enkelte studiene som ligger til grunn for anbefalingen.

Anbefalingen er basert på oppsummert forskning samt arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.

Det er vanskelig, ut fra foreliggende dokumentasjon, å skille effekt av spesifikk oppmerksomhetstrening fra effekt av mer generelle stimuleringstiltak og spontanbedring [456]. En Cochrane-oversikt vedrørende spesifikk oppmerksomhetstrening hos pasienter etter hjerneslag med bruk av IT-baserte oppgaver eller papir- og blyantoppgaver, konkluderer med at trening bedrer oppmerksomheten noe uten at dette medfører bedring av funksjon i dagliglivets aktiviteter [459] (SIGN:1a). Det synes ut fra dette ikke å være grunnlag for å anbefale slik trening for slagprammede på generell basis, men ut fra klinisk erfaring kan terapeutisk intervensjon i form av eksempelvis PC-trening vurderes hos enkelte pasienter [456] (SIGN: C1a).

 

Eksekutive funksjoner regulerer adferd og er viktig for å utføre handlinger på en fornuftig og effektiv måte. De eksekutive funksjoner er av vesentlig betydning i en persons daglige fungering. Ved utfall kan personen ha vansker med planlegging og problemløsning og ha nedsatt dømmekraft og nedsatt impulshemming.

Det er begrenset evidens for effekt av intervensjon. En studie viser positiv effekt av bruk av "huskedagbok" for å initiere handlinger [349].

Generell kognitiv stimulering
Det er lite dokumentasjon for at generell kognitiv stimulering kan føre til gjenvinning av spesifikke kognitive evner etter hjerneslag. Likevel betraktes generell kognitiv stimulering som en viktig del av rehabiliteringen etter hjerneskade. Mange former for trening på dagliglivets aktiviteter, oppgaverelatert trening, vil også kunne gi betydelig kognitiv stimulering. En studie i USA (en observasjons-/kohortstudie fra 7 rehabiliteringssykehus som omhandlet 713 pasienter) indikerer at kognitive utfordringer på relativt høyt nivå tidlig i forløpet var forbundet med bedre resultater [460].

En studie viste at et mer intensivt ergoterapitilbud var assosiert med større kognitiv bedring [458]. Denne studien var imidlertid liten og gir ikke i seg selv grunnlag for sikre konklusjoner. Den kognitive stimuleringen var her administrert av ergoterapeuter, men alt personell som er involvert i rehabiliteringsprosessen bør engasjeres i generelle stimuleringstiltak for å oppnå tilstrekkelig stimulering.

 

Et hjerneslag kan i større eller mindre grad føre til reduksjon i kognitive funksjoner (dvs. tenke- og oppfatningsevnen). Avgrensede funksjoner kan rammes (fokale utfall), og/eller flere funksjoner kan rammes (global svikt).

Kognitive utfall kan redusere delaktighet i rehabilitering, medføre vanskeligheter med ADL og svekke mulighetene for deltakelse i samfunnet.

Etter hjerneslag reduseres vanligvis mental energi (økt trettbarhet, fatigue), samt mentalt tempo og effektivitet. Evnen til konsentrasjon, oversikt, initiativ, rom-retningsoppfatning og/eller språklig framstilling kan også svekkes. Emosjonell labilitet er vanlig. Andre evner og psykiske funksjoner kan også rammes direkte eller indirekte ved slag [455].

Vurdering av kognitiv funksjon er nødvendig for å kunne gi et adekvat rehabiliteringstilbud. En tidlig screening er vesentlig og bør gjennomføres av en person i teamet med spesialkunnskap. En detaljert kartlegging vil klargjøre hvilke type utfall personen har og være veiledende for teamet i valg av de mest hensiktsmessige tiltak i rehabiliteringen.

Tiltak ved kognitive vansker kan deles opp i forhold til vurdering, tilbakemelding, generell kognitiv stimulering og kompenserende tiltak.