Pasienter med akutt hjerneinfarkt med store nevrologiske utfall og fare for utvikling av malignt ødem bør få tilbud om hemikraniektomi innen 48 timer etter symptomdebut.
Hos pasienter med akutt hjerneinfarkt og tegn til økt intrakranialt trykk kan osmoterapi gis som støtteterapi før eventuell kirurgisk behandling.
SIGN: B1a
Dokumentasjonen for dette tilbudet omhandler pasienter som var selvhjulpne med lav komorbiditet.
I tillegg til osmoterapi bør hode og overkropp heves, (SIGN: D4) feber (SIGN: C3) og hyperglykemi behandles aktivt (SIGN: C2b), blodtrykk bør ikke senkes til under 160 mmHg; (SIGN:C2b).
For pasienter med høy risiko for å utvikle malignt ødem i mediagebetet bør nevrokirurg konsulteres tidlig i forløpet med tanke på overflytting for nevrokirurgisk behandling.
For pasienter med risiko for å utvikle ødem i tilknytning til infarkter i lillehjernen bør også nevrokirurg konsulteres tidlig i forløpet med tanke på overflytting for nevrokirurgisk behandling.
Pasienter med tegn til utvikling av malignt ødem (gradvis reduksjon i bevissthetsnivå) må overvåkes nøye med gjentatte kliniske undersøkelser (gjerne monitorert med Glascow coma scale) og CT-undersøkelser. Ved kliniske eller radiologiske tegn til malignt ødem skal pasienten ha ca. 30° løftet hodeende, smertelindring, febersenkning og adekvat oksygenering. Blodtrykket bør sannsynligvis ikke reduseres til under 160/90 mm Hg. Middeltrykket kan sannsynligvis reduseres 15 % uten at sirkulasjonen i hjernen reduseres.
Osmoterapi med mannitol eller glyserol er av usikker verdi i behandling av forhøyet intrakranialt trykk. Osmoterapi bør benyttes ved truende herniering for å vinne tid i påvente av nevrokirurgisk behandling. Intensivbehandling med sedasjon, intubering og hyperventilering kan være indisert i denne situasjonen.
Osmoterapi alene har vanligvis liten effekt på det kliniske forløpet.
Dokumentasjonen for dette tilbudet omhandler pasienter som var selvhjulpne med lav komorbiditet.
Osmoterapi med mannitol eller glyserol er av usikker verdi i behandling av forhøyet intrakranialt trykk [224];[227];[232] (SIGN: 1a). Osmoterapi bør benyttes ved truende transtentoriell herniering som et tiltak for å vinne tid i påvente av nevrokirurgisk behandling. Intensivbehandling med sedasjon, intubering og hyperventilering kan være indisert i denne situasjonen. Behandling i nevro-intensivenhet synes å kunne redusere dødelighet hos pasienter med hjerneblødning med tegn til økt hjernetrykk[225] (SIGN:2b). Behandling i intensivenhet benyttes mindre i Norge enn i de fleste andre europeiske land [228].
Økt intrakranialt trykk («malignt hjerneødem») kan utvikle seg i løpet av 24 timer[226] og kan innebære dødelighet opp mot 80 % [226]. Risikofaktorer er ung alder og store nevrologiske utfall (stort infarkt, spesielt carotis-T-okklusjon). Osmoterapi alene har vanligvis liten effekt på det kliniske forløpet [224];[227].
Fordeler: Kirurgisk hemikraniektomi innen 48 timer etter debut øker sannsynligheten for overlevelse signifikant, uten at risikoen for overlevelse med alvorlig funksjonshemning øker tilsvarende.
Ulempe: kan være at noen pasienter som ellers ville ha dødd, overlever med meget betydelige nevrologiske utfall og stor grad av avhengighet av hjelp.
Man har høy tiltro til at intervensjonen har signifikant positiv effekt på overlevelse. Lav tiltro til effekt på selvhjulpenhet.
Økt overlevelse i seg selv er lagt vekt på som verdi. Flere klinikere i DECIDE-gruppene var noe usikre på om verdien av større sannsynlighet for overlevelse oppveier risikoen for å bli alvorlig funksjonshemmet og avhengig av hjelp. Brukerrepresentantene anså fordelene klart større enn ulempene, fordi høy skår på funksjonshemning ikke nødvendigvis gjenspeiler opplevelse av nedsatt egen livskvalitet.
Det krever noe ressurser å overflytte en del pasienter til sentre med nevrokirurgisk ekspertise, men ikke svært mye. Dette synes underordnet graden av ressursbruk for pasienter med varig vesentlig grad av hjelpebehov.
Ulikhet i helsetilbud: Tidsvinduet for overflytting til nevrokirurgisk senter er så vidt romslig at geografiske forhold med uvær etc. bare helt unntaksvis vil kunne føre til at noen pasienter ikke får tilbudet pga. bosted.
Det er ikke vanskelig å gjennomføre tiltaket. Intervensjonen utføres allerede på mange pasienter der dette er aktuelt. En eventuell endring kan bestå i at intervensjonen i større grad tilbys også eldre pasienter uten noen aldersgrense.
Resultattabell (PDF)
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Tre systematiske oversiktsartikler ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget:
Studi1: Back, L., Nagaraja, V., Kapur, A., & Eslick, G. D. (2015). Role of decompressive hemicraniectomy in extensive middle cerebral artery strokes: a meta-analysis of randomised trials. Intern Med J, 45(7), 711-717. doi: 10.1111/imj.12724
Studie 2: Yang, M. H., Lin, H. Y., Fu, J., Roodrajeetsing, G., Shi, S. L., & Xiao, S. W. (2015). Decompressive hemicraniectomy in patients with malignant middle cerebral artery infarction: A systematic review and meta-analysis. Surgeon, 13(4), 230-240. doi: 10.1016/j.surge.2014.12.002
Studie 3: van Middelaar, T., Nederkoorn, P. J., van der Worp, H. B., Stam, J., & Richard, E. (2015). Quality of life after surgical decompression for space-occupying middle cerebral artery infarction: systematic review. Int J Stroke, 10(2), 170-176. doi: 10.1111/ijs.12329. doi: 10.1111/ijs.12329
Forskningsgrunnlaget er flere randomiserte studier, riktignok med lave antall pasienter, men med overbevisende forskjeller i resultat av behandlingen.
Forskingsdokumentasjonen viser at hemikraniektomi er en operasjon med få komplikasjoner som de fleste overlever, men med en tendens til funksjonshemming hos de som overlever.
Alderen på pasientene i begge studiene varierte fra 18-90 år.
Det ble også inkludert en studie som så på utfallsmålet QoL. Forfatterne har inkludert både RCT- og observasjonsstudier og bruker narrativ oppsummering.
Død ved 6 måneder (mRS 6) (studie 1): Ved akutt hjerneinfarkt gir hemikraniektomi lavere sannsynligheten (odds) for at slagpasienten dør i løpet av seks måneder sammenlignet med konvensjonell behandling. Effektestimatet (dvs. antall dødsfall) er basert på data fra 317 pasienter i seks randomiserte-kontrollerte studier. Blant de 317 pasientene gjennomgikk 156 hemikraniektomi og 161 konvensjonell behandling. Hvor mange som døde i hver gruppe er ikke oppgitt, bare at oddsen for å dø innen seks måneder var lavere hos de som gjennomgikk hemikraniektomi. Tiltroen til estimatet er likevel høy.
Død ved 12 måneder (studie 2): Av 1000 slagpasienter som får konvensjonell behandling etter akutt hjerneinfarkt per år, er det estimert 712 dødsfall. Sammenliknet med konvensjonell behandling er hemikraniektomi estimert til i snitt å gi 392 færre dødsfall per 1000 slagpasienter (fra 286 færre til 483 færre) i løpet av 12 mnd. Effektestimatet (dvs. antall dødsfall) er basert på data fra 314 pasienter i seks randomiserte-kontrollerte studier som varte 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy.
Selvhjulpne (mRS 0-2) ved 6 måneder (studie 1): Enten det ble gjort hemikraniektomi eller ikke ga dette ikke vesentlig utslag i andel selvhjulpne pasienter (mRS 0-2) etter seks måneder. Estimatet (dvs. antall personer med mRS 0-2) er basert på data fra 317 deltakere i seks randomiserte-kontrollerte studier. Hvor mange som skåret i hver gruppe er ikke oppgitt, bare oddsen for skåre innen seks måneder. Fordi konfidensintervallet er veldig vidt (fra 0,53 til 11,16), er det tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor lav.
Funksjonshemming (mRS 0-3) ved 6 måneder (studie 1): Tilsvarende studie som over gjelder for andel pasienter med funksjonshemming (mRS 0-3) målt etter seks måneder, men konfidensintervallet er noe smalere (0,78 til 4,48), slik at tiltroen til dette estimatet er moderat.
Død og alvorlig funksjonshemming ved 12 måneder (mRS >3) (studie 2): Hemikraniektomi er estimert til i snitt å gi 132 færre dødsfall og alvorlige funksjonshemminger per 1000 pasienter sammenlignet med konvensjonell behandling etter 12 måneder (fra 34 færre til 252 færre). Estimatet (dvs. antall personer med mRS høyere enn 3) er basert på 314 pasienter i seks randomiserte-kontrollerte studier. Fordi konfidensintervallet er veldig vidt (fra 34 færre til 252 færre), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Død og svært alvorlig funksjonshemming ved 12 måneder (mRS >4) (studie 2): Hemikraniektomi er estimert til i snitt å gi 399 færre dødsfall og alvorlige funksjonshemminger per 1000 pasienter sammenlignet med konvensjonell behandling etter 12 måneder (fra 282 færre til 519 færre). Estimatet (dvs. antall personer med mRS-grad 4-5) er basert på 314 pasienter i seks randomiserte-kontrollerte studier. Selv om konfidensintervallet er relativt vidt og informasjonsstørrelse er liten (få antall hendelser), er den absolutte effekten stor og KI inkluderer ingen skade ved intervensjon. Tiltroen til dette estimatet er derfor høy.
Alvorlig funksjonshemming ved 12 måneder (mRS 4-5) (studie 2): Hemikraniektomi er estimert til i snitt å gi 126 flere dødsfall og alvorlig funksjonshemminger per 1000 pasienter sammenlignet med konvensjonell behandling etter 12 måneder (fra 62 færre til 269 flere). Estimatet (dvs. antall personer med mRS 4-5) er basert på 153 pasienter i seks randomiserte-kontrollerte studier. Fordi konfidensintervallet (fra 62 færre til 269 flere) krysser linjen for ingen effekt og informasjonsstørrelsen er liten (få antall hendelser), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Livskvalitet (studie 3) hos pasienter som hadde gjennomgått hemikraniektomi, varierte i snitt fra 46 % til 67 % når det ble målt ved spørreskjema og visuell analog skala (VAS). Pasienter over 60 år hadde generelt lavere livskvalitet enn yngre. Effektestimatet (dvs. livskvalitet) er basert data fra 114 deltakere i seks studier (fire observasjonsstudier og to randomiserte-kontrollerte studier) og ble målt 12 til 37.2 måneder etter operasjonen. Alle studiene var svært små og målte livskvaliteten ved bruk av ulike metoder. Alle studiene var svært små og målte livskvaliteten ved bruk av ulike metoder. Grunnet mangelfull sammenligningsgrunnlag i studien (dvs. kontrollpopulasjon) er det også usikkerhet knyttet til overførbarhet til norske forhold. Tiltroen til effektestimatet er derfor lav.
213. L. Back, V. Nagaraja, A. Kapur, G. D. Eslick. Role of decompressive hemicraniectomy in extensive middle cerebral artery strokes: a meta-analysis of randomised trials. Intern Med J. 2015. 45. 711-7. http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=prem&AN=25684396. http://dx.doi.org/10.1111/imj.12724.
214. T. van Middelaar, P. J. Nederkoorn, H. B. van der Worp, J. Stam, E. Richard. Quality of life after surgical decompression for space-occupying middle cerebral artery infarction: systematic review. Int j. 2015. 10. 170-6. http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=prem&AN=25042345. http://dx.doi.org/10.1111/ijs.12329.
215. M. H. Yang, H. Y. Lin, J. Fu, G. Roodrajeetsing, S. L. Shi, S. W. Xiao. Decompressive hemicraniectomy in patients with malignant middle cerebral artery infarction: A systematic review and meta-analysis. Surg. 2015. 13. 230-40. http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=prem&AN=25661677. http://dx.doi.org/10.1016/j.surge.2014.12.002.
216. S. B. Jeon, Y. Koh, H. A. Choi, K. Lee. Critical care for patients with massive ischemic stroke. J. 2014. 16. 146-60. http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=prem&AN=25328873. http://dx.doi.org/10.5853/jos.2014.16.3.146.
224. D Bereczki, M Liu, G Fernandes do Prado, I Fekete. Mannitol for acute stroke. The Cochrane Library. 2001.
225. Michael N Diringer, Dorothy F Edwards. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Critical care medicine. 2001. 29. 635-640.
226. Adnan I Qureshi, Jose I Suarez, Abutaher M Yahia, Yousef Mohammad, Guven Uzun, M Fareed K Suri, Osama O Zaidat, Cenk Ayata, Zulfiqar Ali, Robert J Wityk. Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: a multicenter review. Critical care medicine. 2003. 31. 272-277.
227. Enrico Righetti, Maria Grazia Celani, Teresa Anna Cantisani, Roberto Sterzi, Gudrun Boysen, Stefano Ricci. Glycerol for acute stroke: a Cochrane systematic review. Journal of neurology. 2002. 249. 445-451.
228. L Thomassen, Michael Brainin, Vida Demarin, M Grond, D Toni, GS Venables. Acute stroke treatment in Europe: a questionnaire‐based survey on behalf of the EFNS Task Force on acute neurological stroke care. European journal of neurology. 2003. 10. 199-204.
Pasienter med sinusvenetrombose (SVT) og kjent temporær risikofaktor bør behandles med antikoagulasjon i 3-6 md.
SIGN: B1b
Pasienter med vedvarende spesielt høy risiko for SVT bør få antikoagulasjon i mer enn 6 måneder.
SIGN: D4.
Pasienter med mistenkt sinusvenetrombose (SVT) bør utredes med noninvasiv angiografi (MR-angiografi eller CT-angiografi) med venesekvenser.
Sinusvenetrombose (SVT) er en sjelden tilstand, men er viktig å oppdage. SVT forekommer hyppigst postpartum, ved bruk av P-piller, ved dehydrering eller maligne sykdommer [229];[230]. De vanligste symptomene er hodepine, fokale sensorimotoriske utfall og krampeanfall, ev. subakutt encephalopati med fallende bevissthet uten fokalnevrologiske utfall [229];[230].
Ved mistanke om SVT bør pasienten undersøkes med MR-angiografi med venøs fase. Cerebral CT har for lav sensitivitet.
Spinalvæskeundersøkelse er vanligvis ikke indisert, men vil ofte vise økt lumbalt trykk, forhøyet protein og røde og hvite blodlegemer [229];[230].
Dersom pasienten utvikler symptomer på alvorlig intrakranialt høyt trykk kan antiødem behandling og hemikraniektomi vurderes.(Lenke til denne anbefalingen)
Det er vanlig å behandle med antikoagulasjon i 3-6 md. ved SVT og kjent temporær risikofaktor, i 6-12 md. uten temporær risikofaktor eller ved mild hereditær trombofili, og livslang behandling ved residiverende SVT eller ved alvorlig trombofili [221];[223];[222] (SIGN:1b). Nytten av trombolyse ved SVT er ikke avklart [220].
220. Alfonso Ciccone, Patrícia Canhão, Filipa Falcão, José M Ferro, Roberto Sterzi. Thrombolysis for cerebral vein and dural sinus thrombosis. The Cochrane Library. 2004.
221. SFTM De Bruijn, Jft Stam. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke. 1999. 30. 484-488.
222. KM Einhäupl, Arno Villringer, S Mehraein, C Garner, M Pellkofer, RL Haberl, HW Pfister, P Schmiedek, W Meister. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. The Lancet. 1991. 338. 597-600.
223. J Stam. de Brujin SFTM, DeVEber G. Anticoagulation for cerebral sinus thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002.
229. M. Bousser, H.J. Barnett. Cerebral venous thrombosis. Stroke. Patophysiology, diagnosis, and management. 2004. 301-25.
230. D. Georgiadis, S. Scwab, W. Hacke. Critical care of the patient with acute stroke. Stroke. Patophysiology, diagnosis, and management. 2004. 987-1024.
Platehemmer foretrekkes vanligvis fremfor antikoagulasjon som profylakse mot hjerneinfarkt de første tre måneder etter carotis- eller vertebralisdisseksjon.
SIGN: B2b
Hvis det er mistanke om disseksjon i precerebrale eller cerebrale arterier, vil CT-angio, CTA, eller MR og MR-angio vanligvis påvise disseksjonen. De fleste pasienter med hjerneinfarkt/TIA vil bli undersøkt med angiografi, og disseksjoner vil derfor kunne bli oppdaget ved vanlig rutineutredning.
CTA- og MR- serier kan utfylle hverandre [219]. Viktige momenter i bildefremstilling av disseksjon er typisk utseende innsnevring av lumen i noen tilfeller (string sign, CTA), og direkte fremstilling av hematom i karveggen (MR). Det enkelte sykehus kan velge den undersøkelse som er mest hensiktmessig, og ved diagnostisk tvil eventuelt begge. Konvensjonell angiografi er sjelden aktuelt.
.
I en Cochraneanalyse fra 2010 fant man ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet platehemmer og antikoagulasjon som profylakse etter disseksjon etter karotis- eller vertebralisdisseksjon [218].
I en randomisert kontrollert studie fra 2015 som sammenlignet platehemmer og antikoagulasjon som profylakse etter disseksjon etter karotis- eller vertebralisdisseksjon hos 250 pasienter, var det ingen forskjell mellom gruppene. Forekomsten av residivt slag eller død var 1-2%. Det ble anslått at det ville kreve en ny studie med 10.000 pasienter for å påvise en forskjell [217]. Det er svært lite trolig at en slik studie vil bli gjennomført.
Det er derfor ikke evidensgrunnlag for å anbefale antikoagulasjon fremfor platehemmer. Platehemmende behandling er enklere og har færre bivirkninger og vil derfor da som oftest være et naturlig førstevalg.
Det er ikke evidensgrunnlag for å gi generell anbefaling om nytte av profylakse etter de tre første måneder.
217. CADISS Trial Investigators. Antiplatelet treatment compared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. The Lancet Neurology. 2015. 14. 361-367.
218. Philippe Lyrer, Stefan Engelter. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. The Cochrane Library.
219. James M Provenzale, Basar Sarikaya. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. American Journal of Roentgenology. 2009. 193. 1167-1174.
Siste faglige endring: 21. desember 2017