Ved hjerneinfarkt bør kontrollundersøkelse av hjernen med MR eller CT utføres minst én gang for vurdering av skadeomfang.**
Ved hjerneblødning bør kontrollundersøkelse av hjernen med CT caput tas innen 24 -36 timer for å oppdage eventuell ekspansjon av hematomet. **
Ved hjerneinfarkt bør kontrollundersøkelse av hjernen med MR eller CT utføres minst én gang for vurdering av skadeomfang. MR gir oftest mer informasjon enn CT. Ved usikker diagnose anbefales MR. Ved utredning av pasienter med transitorisk iskemisk anfall er MR å foretrekke framfor CT. Det er som oftest tilstrekkelig med kun 2 MR-sekvenser for å besvare de aktuelle spørsmål for denne pasientgruppen (Diffusjon og FLAIR). Undersøkelsen er derfor lite tidkrevende.
MR er vanligvis å foretrekke ved kontrollundersøkelse og hvis ikke behov for øyeblikkelig bildediagnostikk, kan CT her utgå. I praksis vil dette bety at ved akutt hjerneinfarkt vil CT utføres akutt, men MR anbefales ved kontrollundersøkelse spesielt ved usikker diagnose, jfr. anbefaling og begrunnelse.
Cerebral MR skiller godt mellom mange differensialdiagnoser, inklusive infarkt og blødning [75]. MR skiller bedre enn CT mellom akutte og eldre iskemiske forandringer og kan benyttes for å sikre diagnosen og sannsynliggjøre mekanismene bak infarktet.
MR med diffusjonsserie (DWI) kan vise et akutt iskemisk område allerede etter få minutter og i tillegg vise svært små lesjoner. Ulike MR-sekvenser kan samlet gi mulighet for å bestemme alder på den iskemiske skaden [73].
MR påviser i tillegg til små akutte infarkter også infarktstørrelse og asymptomatiske multiple infarkter som kan være av betydning ved vurdering av sannsynlige årsaker og valg av sekundærprofylakse [74]. MR er foretrukket undersøkelse for å påvise lesjoner i bakre kretsløp [63].
Særlig hos pasienter med usikker diagnose, ved små hjerneinfarkter og ved TIA, er MR å foretrekke fremfor CT for å øke den diagnostiske presisjon. MR er mer nyttig enn CT til å utelukke infarkt hos pasienter med slaglignende symptomer .
MR kan bidra til en mer målrettet utredning og sikrere svar. Dette kan redusere risiko for unødvendig utredning og behandling.
MR gir mindre eksponering for ioniserende stråling enn repeterte CT-undersøkelser .
Begrensninger ved bruk av MR er tilgjengeligheten av MR og pasientens evne til å gjennomføre undersøkelsen pga. f.eks. uro, klaustrofobi eller kontraindikasjon mot undersøkelse i magnet. Økt bruk av MR kan føre til behov for flere folk til å ta og tolke bildene og kompetanse/opplæring av fagpersoner. Dette kan kreve en omprioritering.
Det er også viktig å være klar over at en MR undersøkelse ikke alltid er i stand til å fange opp et akutt hjerneinfarkt, og en pasient kan ha et hjerneinfarkt selv om MR undersøkelsen er negativ [85] .
Temaet har ikke vært gjenstand for PICO og GRADE-prosessen, men det har i arbeidet med revisjon retningslinje hjerneslag vært avholdt møte med det radiologiske fagmiljøet, og arbeidsgruppen ser nå behov for en utvidet bruk av MR i utredningen av pasienter med hjerneinfarkter og transitoriske iskemiske anfall (TIA), som er en endring fra 2010-anbefalingen. Særlig hos pasienter med usikker diagnose, ved små hjerneinfarkter og ved TIA og negativ CT er MR spesielt nyttig.
Ved hjerneblødninger anbefales en kontrollundersøkelse. Kontrollen ved hjerneblødning tar sikte på å oppdage evt ekspansjon av hematomet. Vanligvis vil en slik ekspansjon finne sted etter 24 t og en kontrollundersøkelse mellom 24-36 timer anbefales for å oppdage dette. Ved klinisk forverring i løpet av første døgn, bør CT caput gjennomføres øyeblikkelig
63. Mark E Mullins, Pamela W Schaefer, A Gregory Sorensen, Elkan F Halpern, Hakan Ay, Julian He, Walter J Koroshetz, R Gilberto Gonzalez. CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke: Study in 691 Patients at Presentation to the Emergency Department 1. Radiology. 2002. 224. 353-360.
73. Harold P Adams, Gregory Del Zoppo, Mark J Alberts, Deepak L Bhatt, Lawrence Brass, Anthony Furlan, Robert L Grubb, Randall T Higashida, Edward C Jauch, Chelsea Kidwell. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Circulation. 2007. 115. e478-e534.
74. Assia Jaillard, Marc Hommel, Alison E Baird, Italo Linfante, Rafael H Llinas, Louis R Caplan, Robert R Edelman, Steven Warach. Significance of early CT signs in acute stroke. Cerebrovascular diseases. 2002. 13. 47-56.
75. T Neumann-Haefelin, R Du Mesnil De Rochemont, JB Fiebach, A Gass, C Nolte, T Kucinski, J Rother, M Siebler, OC Singer, K Szabo. Effect of Incomplete (Spontaneous and Postthrombolytic) Recanalization After Middle Cerebral Artery Occlusion. Stroke. 2004. 35. 109-114.
Pasienter med akutt hjerneinfarkt og med mistanke om kardial emboli som årsak bør bli undersøkt med ultralyd av hjertet. **
Se også anbefaling om utredning for sekundærforebygging ved hjerneslag.
Ekkokardiografi bør utføres i de tilfeller hvor det foreligger mistanke om kardial emboli som årsak til hjerneinfarkt og TIA uten kjent atrieflimmer og hvor funn ved ekkokardiografi vil kunne ha behandlingsmessige konsekvenser.
Pasienter med hjerneinfarkter i flere karområder, tidligere eller akutt hjerteinfarkt, hjertesvikt eller kunstig hjerteventil, samt pasienter (særlig yngre <60 år) uten kjent årsak til hjerneinfarktet bør prioriteres for ekkokardiografi.
Transtorakal ekkokardiografi (TTE) kan avdekke potensielle kardiale embolikilder [83]. Transøsofagal ekkokardiografi (TØE) gir bedre informasjon enn TTE i de tilfeller hvor det er særlig grunn til å mistenke kardiale embolikilder som hos yngre pasienter og ved åpentstående foramen ovale eller atrieseptum-aneurysme eller emboli fra mekanisk hjerteventil. TØE vil også ofte kunne avdekke aterosklerotiske plakk i aortabuen, men det er ennå uklart om et slikt funn bør føre til endringer i behandlingsopplegget. Pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer skal i utgangspunktet gis antikoagulasjonsbehandling, og ekkokardiografi gir som regel ikke tilleggsinformasjon som endrer dette.
83. Melvin D Cheitlin, William F Armstrong, Gerard P Aurigemma, George A Beller, Fredrick Z Bierman, Jack L Davis, Pamela S Douglas, David P Faxon, Linda D Gillam, Thomas R Kimball. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article. Circulation. 2003. 108. 1146-1162.
Ultralyd halskar bør gjøres hos pasienter med hjerneslag/TIA.**
Transkranial ultralydundersøkelse kan utføres hos pasienter med akutt hjerneinfarkt/TIA.**
Pasienter med akutt hjerneinfarkt eller TIA bør undersøkes med ultralyd av halskar i løpet av de første 1-2 døgn.
For en del pasienter kan det gi nyttig tilleggsinformasjon med ultralyddiagnostikk selv hvor det er utført CT angiografi. For pasienter som vil være aktuelle kandidater for operasjon, viss det påvises signifikante symptomatiske stenoser, er det ønskelig at undersøkelsen utføres så tidlig som mulig.
Hos pasienter der en vurderer at undersøkelsen ikke har diagnostiske eller behandlingsmessige konsekvenser, kan undersøkelsen utelates. Dette vil blant annet gjelde pasienter med alvorlige hjerneslag eller stor komorbiditet, samt hos pasienter der det er utført CT angiografi som har gitt tilstrekkelig informasjon om karstatus.
Transkranial ultralydundersøkelse kan suppleres med embolimonitorering ved usikker embolikilde og kan av og til understøtte terapeutiske avgjørelser hos enkelte pasienter.
Duplex-/Triplex-ultralydundersøkelse av halskar kan med høy sensitivitet og spesifisitet påvise okklusjoner og høygradige stenoser nesten på nivå med kontrastforsterket MRA [69]. Påvisning av grad av stenose er viktigste behandlingsmessige konsekvens av denne ultralydundersøkelsen.
Ultralydundersøkelse kan imidlertid også gi et bedre bilde av graden av aterosklerose enn andre modaliteter [82]. Kontrastforsterket ultralyd kan gi tilleggsinformasjon ved mistanke om ustabile plakk. Ultralyd av halspulsårer gir også hemodynamisk informasjon som CTA og MRA ikke gir. Undersøkelsen bør utføres hos alle pasienter som kan være aktuell for karotis endarterektomi, men bør også utføres hos pasienter hvor undersøkelsen antas å kunne være til nytte for vurdering av andre behandlingstiltak. Halskarundersøkelsen kan også kombineres med transkranial ultralydundersøkelse [78].
Transkranial duplex-undersøkelse kan utføres på pasienter med særlig risiko for hypoperfusjon eller mistanke om intrakraniale stenoser [76] [80]. Transkranial doppler (TCD) kan enkelt gjentas og gir mulighet for tett oppfølgning av CT- eller MR-påviste okklusjoner.
TCD kan benyttes til kontinuerlig monitorering av rekanalisering under og etter trombolytisk behandling og har prognostisk verdi [77] [79] [81]. TCD kan også benyttes for å vurdere vasoreaktivitet ved redusert cerebral perfusjon. Fordeler med ultralyd er muligheten for kontinuerlige eller repeterte undersøkelser i akuttstadiet. Ulempen er mangel på temporalt beinvindu hos 10-15 % av pasientene og at resultatet i større grad enn for andre undersøkelser av karsystemet er avhengig av undersøkers kompetanse.
69. JM Wardlaw, FM Chappell, JJK Best, K Wartolowska, E Berry. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. The Lancet. 2006. 367. 1503-1512.
76. Andrei V Alexandrov, Andrew M Demchuk, Theodore H Wein, James C Grotta. Yield of transcranial Doppler in acute cerebral ischemia. Stroke. 1999. 30. 1604-1609.
77. Andrei V Alexandrov, Anne W Wojner, James C Grotta. CLOTBUST: Design of a Randomized Trial of Ultrasound‐Enhanced Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. Journal of Neuroimaging. 2004. 14. 108-112.
78. Oleg Y Chernyshev, Zsolt Garami, Sergio Calleja, Joon Song, Morgan S Campbell, Elizabeth A Noser, Hashem Shaltoni, Chin-I Chen, Yasuyuki Iguchi, James C Grotta. Yield and accuracy of urgent combined carotid/transcranial ultrasound testing in acute cerebral ischemia. Stroke. 2005. 36. 32-37.
79. Ioannis Christou, Andrei V Alexandrov, W Scott Burgin, Anne W Wojner, Robert A Felberg, Marc Malkoff, James C Grotta. Timing of recanalization after tissue plasminogen activator therapy determined by transcranial Doppler correlates with clinical recovery from ischemic stroke. Stroke. 2000. 31. 1812-1816.
80. Thomas Postert, B Braun, S Meves, O Köster, H Przuntek, S Weber, T Büttner. Contrast-enhanced transcranial color-coded sonography in acute hemispheric brain infarction. Stroke. 1999. 30. 1819-1826.
81. L Thomassen, U Waje‐Andreassen, H Naess, J Aarseth, D Russell. Doppler ultrasound and clinical findings in patients with acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis. European journal of neurology. 2005. 12. 462-465.
82. MG Hennerici, Hansjoerg Baezner, Michael Daffertshofer. Ultrasound and arterial wall disease. Cerebrovascular Diseases. 2003. 17. 19-33.
Pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør umiddelbart undersøkes med CT eller MR.**
Pasienter med akutt hjerneinfarkt bør undersøkes med CT-angiografi. **
Pasienter med akutt hjerneblødning bør undersøkes med CT angiografi av intrakraniale kar. **
Rask bildeundersøkelse er nødvendig for å avklare om det foreligger hjerneblødning.
Det er spesielt viktig med CT umiddelbart for pasienter som er aktuelle for trombolyse. CT bør hos slike pasienter som regel gjennomføres innen 15 minutter fra ankomst til akuttmottaket.
Trombolysebehandling bør startes så raskt som mulig etter bildediagnostikk som utelukker blødning, og kan starte før CT angio hvis denne undersøkelsen forsinker oppstart i betydelig grad. Se anbefaling om trombolyse.
Pasienter med akutt hjerneinfarkt bør undersøkes med CT angiografi (CTA) som omfatter karavgangene fra aortabuen, halskar og intrakraniale kar til vertex. Det kan være nyttig å bruke kildebilder i tolkningen. CTA med iv kontrast gir en rask og god oversikt over ekstrakraniale og intrakraniale arterier [65] [66]. MR angiografi kan være et godt alternativ som enkelte ganger kan gi noe tilleggsinformasjon, men det er betydelig mer tidkrevende, og inngår vanligvis ikke i den akutte utredningen.
CTA kan i tillegg vise aneurismer, andre karmalformasjoner, pågående blødning («spot sign»), og av og til arteritter. CTA kan hos de fleste pasienter utføres i forløpet av en standard CT med liten ekstra tidsbruk.
MR-angiografi's (MRA) sensitivitet og spesifisitet for større okklusjoner er 70 til 100 %. MRA uten bruk av kontrast kan overestimere høygradige stenoser på halsen. Kontrastforsterket MRA gir en meget god framstilling av precerebrale stenoser og okklusjoner [69], men gir ingen fremstilling av kalk i åreveggen, slik CTA gjør. MRA kan ikke med tilfredsstillende sikkerhet påvise distale okklusjoner [65].
For påvisning av distale okklusjoner er konvensjonell cerebral angiografi og CTA bedre. Ved mistanke om disseksjon vil kontrastforsterket CT eller MR med aksiale snitt være nyttig.
Angio er særlig viktig hos pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuell for trombektomi. Som et supplement til CT- eller MR- angiografi, kan det gjøres en CT- eller MR-perfusjon hos pasienter med akutt hjerneinfarkt.
CT- perfusjon kan gi en mer sikker vurdering av infarktet enn ikke kontrast CT. [84].
Perfusjonsundersøkelser kan vise forandringer som kan bidra til bedret diagnostikk samt belyse årsak og alvorlighetsgrad. Samlet kan denne informasjonen gi støtte til kliniske vurderinger.
Det er ikke funnet grunnlag for anbefalinger vedrørende perfusjonsundersøkelser. Men CT-perfusjon med iv kontrast kan være til hjelp for å differensiere mellom reversibel og irreversibel iskemi, dvs. kartlegge penumbrasonen eller det området i hjernen som fortsatt kan reddes ved reperfusjonsbehandling [70]. Perfusjonsundersøkelse kan også avklare om det foreligger hypo- eller hyperperfusjon, som begge kan gi de samme symptomene. MR-perfusjon med iv kontrast sammen med diffusjonsvektet MR kan definere penumbrasonen som den sonen som har kritisk nedsatt perfusjon, men ennå ikke diffusjonsavvik (diffusjon-perfusjon-"mismatch") [62], og kan være nyttig også ved vurdering av «wake-up stroke». Hvilke behandlingsmessige konsekvenser en slik "mismatch" bør få, er ikke avklart. Det finnes også andre metoder for bildeundersøkelser som kan gi noe av den samme tilleggsinformasjon, for eksempel multifaseangio som kanskje er enklere å implementere ved mange av våre sykehus. Men om dette er et aktuelt alternativ i forhold til CT-perfusjon er foreløpig ikke godt nok klarlagt.
Initial bildediagnostikk av hjernen bør skje umiddelbart, primært for å avklare om det foreligger et hjerneinfarkt eller en hjerneblødning. CT caput har høy sensitivitet og spesifisitet for å oppdage fersk blødning både i hjernen og i hjernens hinner.
Ved infarkt kan tidlige iskemiske forandringer ses i løpet av de første 6 timene etter debut, særlig ved store infarkter [67] [68]).Utbredte tidlige iskemiske forandringer taler for en større arterieokklusjon, dårlig kollateralsirkulasjon og en dårlig prognose.
CT har lav sensitivitet både for svært tidlige vevsforandringer ved infarkt og ved små infarkter. ASPECT-score kan benyttes [64]. CT er spesielt dårlig til å påvise iskemi i hjernestamme og bakre skallegrop [63].
Diffusjonsvektet MR er mer sensitiv enn CT og viser infarkt nærmest umiddelbart (ref Brazelli). MR er særlig nyttig ved usikker diagnose og ved infarkter i bakre kretsløp.
CT- og MR- perfusjon kan gi informasjon om hemodynamikk og vevsperfusjon. For mer informasjon om dette, se praktisk informasjon.
Påvisning av en ekstrakranial eller intrakranial okklusjon ved CT angiografi kan ha betydning for valg av behandling (i.v trombolyse og/eller trombektomi). Kollateraler kan vurderes og kan ha betydning for den generelle behandlingen (perfusjonstrykk), og har også en prognostisk verdi [66].
Ved hjerneblødning gir CT informasjon om lokalisasjon, blødningsvolum, grad av ødem rundt hematomet og ev. gjennombrudd til ventrikkelsystemet. Ved blødninger kan CT-angiografi med kontrast vise «spot sign» som er assosiert med hematomvekst. Rask diagnose av en akutt hjerneblødning er nødvendig, bl.a. fordi blødninger kan gi klinisk forverring i løpet av få timer [71];[72], og nye blødninger kan oppstå.
MR med SWI (sekvenser for å påvise hemosiderin) kan bidra til å bestemme årsaken til hjerneblødningen. Lokalisasjon, MR- og CT-funn kan sannsynliggjøre om det foreligger en hypertensiv blødning, blødning på bakgrunn av amyloid angiopati, aneurisme/karmalformasjon eller annen årsak. MR kan vise om årsaken er aneurisme eller annen karmalformasjon. MR SWI avdekker mikroangiopatier som både kan være årsak til aktuell blødning, men også er en risikofaktor for nye blødninger.
CT-angiografi kan i tillegg vise aneurismer, andre karmalformasjoner, pågående blødning («spot sign») og artritter.
Det kan være en fordel å bruke kildebilder ved tolkning av denne undersøkelsen.
Ved klinisk forverring bør CT-/MR gjentas med spørsmål om hematomvekst, gjennombrudd til ventrikkelsystemet, utvikling av hydrocephalus eller herniering. Pasienter med gjennombrudd til ventrikkelsystemet bør, også uavhengig av klinikken, følges opp med flere CT-/MR-undersøkelser. Pasienter med hjerneblødning bør tidlig undersøkes med CT-/MR-angiografi. Er det mistanke om aneurismeblødning, bør angiografi tas med en gang
61. Miriam Brazzelli, Peter AG Sandercock, Francesca M Chappell, Maria Grazia Celani, Enrico Righetti, Nicholas Arestis, Joanna M Wardlaw, Jonathan J Deeks. Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke symptoms. The Cochrane Library. 2009.
62. JC Masdeu, P Irimia, S Asenbaum, J Bogousslavsky, M Brainin, H Chabriat, K Herholz, HS Markus, E Martínez‐Vila, K Niederkorn. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. European journal of neurology. 2006. 13. 1271-1283.
63. Mark E Mullins, Pamela W Schaefer, A Gregory Sorensen, Elkan F Halpern, Hakan Ay, Julian He, Walter J Koroshetz, R Gilberto Gonzalez. CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke: Study in 691 Patients at Presentation to the Emergency Department 1. Radiology. 2002. 224. 353-360.
64. JH Warwick Pexman, Philip A Barber, Michael D Hill, Robert J Sevick, Andrew M Demchuk, Mark E Hudon, William Y Hu, Alastair M Buchan. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. American Journal of Neuroradiology. 2001. 22. 1534-1542.
65. Peter D Schellinger, Gregor Richter, Martin Köhrmann, Arnd Dörfler. Noninvasive angiography (magnetic resonance and computed tomography) in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease. Cerebrovascular Diseases. 2007. 24. 16-23.
66. Piero Verro, Lawrence N Tanenbaum, Neil Borden, Noam Eshkar, Souvik Sen. Clinical application of CT angiography in acute ischemic stroke. Clinical neurology and neurosurgery. 2007. 109. 138-145.
67. Rudiger Von Kummer, Holger Bourquain, Stefano Bastianello, Luigi Bozzao, Claude Manelfe, Dieter Meier, Werner Hacke. Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT 1. Radiology. 2001. 219. 95-100.
68. R Von Kummer, PN Nolte, H Schnittger, A Thron, EB Ringelstein. Detectability of cerebral hemisphere ischaemic infarcts by CT within 6 h of stroke. Neuroradiology. 1996. 38. 31-33.
69. JM Wardlaw, FM Chappell, JJK Best, K Wartolowska, E Berry. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. The Lancet. 2006. 367. 1503-1512.
70. Max Wintermark, Marc Reichhart, Jean‐Philippe Thiran, Philippe Maeder, Marc Chalaron, Pierre Schnyder, Julien Bogousslavsky, Reto Meuli. Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Annals of neurology. 2002. 51. 417-432.
71. Thomas Brott, Joseph Broderick, Rashmi Kothari, William Barsan, Thomas Tomsick, Laura Sauerbeck, Judith Spilker, John Duldner, Jane Khoury. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. stroke. 1997. 28. 1-5.
72. Edward C Jauch, Christopher J Lindsell, Opeolu Adeoye, Jane Khoury, William Barsan, Joseph Broderick, Arthur Pancioli, Thomas Brott. Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2006. 37. 2061-2065.
84. Arbeidsgruppe Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Referenceprogram; apopleksi. 2009. www.dsfa.dk/referenceprogram.
Siste faglige endring: 21. desember 2017