4.1. Hørsel, syn og språk

Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).

Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Små barn henvises til øyelege eller øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten:

• for å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
• synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk har lege med norsk autorisasjon rett til å rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no)).

Synsutvikling og betydningen av å avdekke amblyopi tidlig

Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn. Visusundersøkelse med optotyper gjennomføres først med god kvalitet ved 3,5–4 års alder når barnet kan samarbeide (Campos, 1995; Williams et al., 2002). Undersøkelsen bør derfor gjennomføres så nært barnets 4-årsdag som mulig. Oppfølging og behandling tar erfaringsmessig fra måneder til år, avhengig av årsaken til amblyopien (Taylor et al., 2014). Svikt i synsfunksjonen kan påvirke psykomotorisk utvikling, utvikling av kommunikasjon, mestring av dagligdagse funksjoner og senere deltakelse i skole, arbeid og samfunnsliv.

Om amblyopi

Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og er den vanligste årsaken til redusert syn fra barnealder, det forekommer hos 1–5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995). Amblyopi forekommer oftest på ett øye, men kan forekomme på begge øyne.

Amblyopi kan skyldes skjeling, brytningsfeil eller misdannelser/øyesykdommer (Norsk oftalmologisk forening, 2019). Behandling av amblyopi er som hovedregel effektiv kun i barneårene (opp til 7–8 års alder).

Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent. Utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Uskarpe netthinnebilder hos små barn kan gi varig nedsatt syn. Derfor er det ekstra viktig å korrigere noen brytningsfeil hos barn selv om øynene ellers er normale. To fungerende øyne reduserer både sårbarheten for, og konsekvensen av, sykdom eller skade av det beste øyet senere i livet (Rahi et al., 2002). Dobbeltsidig amblyopi kan ses ved høygradig nærsynthet eller langsynthet. En lignende mekanisme kan føre til svekket syn på et skjelende øye. Dette kan være arvelig betinget. Det er derfor viktig å avklare om nær familie for eksempel har hatt skjeling, brukt briller eller hatt øyesykdom fra tidlig alder.

Amblyopi på kun det ene øyet gir ingen symptomer hos barnet. Barnet fungerer som normalt seende fordi synet er normalt på det andre øyet. Foreldrene har derfor som oftest ingen mistanke om at noe er galt. Små barn kan ha amblyopi på begge øyne uten å ha åpenbare symptomer, men synshemmingen blir et økende problem etter hvert som synskravene øker i skolen. Barn med amblyopi har vist nedsatt lesehastighet, og amblyopi på begge øynene kan føre til problemer med skolearbeid og senere i livet (Birch et al., 2019). Amblyopien vil vanligvis ikke bli oppdaget før det enten påvises skjeling ved undersøkelse før 4 år eller ved at det oppdages når synet testes på hvert øye for seg på 4-års konsultasjonen.

Hvorfor amblyopi-screening

Screening av visus hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av amblyopi bedrer mulighetene for at barnet får et fullgodt syn (Hubel et al., 1970; Hubel et al., 1977; Wiesel, 1982; Campos, 1995). Land med tilsvarende helsetilbud som Norge gjennomfører screeningsundersøkelse av visus hos barn. Helsedirektoratet viderefører dagens praksis selv om en systematisk oppsummering fra FHI (fhi.no), utarbeidet på oppdrag fra Helsedirektoratet (2018), viser at det ikke kan trekkes sikre konklusjoner om effekt av synsscreening hos barn yngre enn 18 år (Flodgren et al., 2018).

Barn som i forbindelse med fødsel har kjente risikofaktorer eks. intrauterine infeksjoner, prematuritet, fødselsskade, hyperbilirubinemi og meningitt mm. bør hvis de ikke følges opp av spesialisthelsetjenesten henvises øyelege/ spesialisthelsetjenesten.

Tavle for undersøkelse av visus

LogMAR-prinsippet

Visusundersøkelsen, som er bygd opp etter LogMar-prinsippet (Log Minimum Angle of Resolution), innebærer at det skal være forholdsvis samme endring av symbolstørrelsen mellom alle linjer. Hver linje skal ha like mange symboler. Avstanden mellom symbolene på en linje skal være like stor som bredden av symbolene, og avstanden mellom to linjer skal være lik høyden av symbolene på den underste av de to linjene. De ulike symbolene må ha tilnærmet lik «lesbarhet”. Dette gir like stor endring av vanskelighetsgrad mellom alle linjer (Bailey et al., 1976). LogMar-prinsippet anbefales internasjonalt (International Council of Ophthalmology, 1984).

Synstavler

Både LEA- og HOTV-tavlen er bygget opp etter LogMar-prinsippet og er validert som verktøy for screening av visus hos førskolebarn (Vision in Preschoolers (VIP) Study group, 2010; Cotter et al., 2015). LEA-tavle er basert på symboler og HOTV på bokstavene H-O-T-V. Ved amblyopi er det såkalte «crowding»-fenomenet framtredende. Det betyr at det er lettere for barnet å se symboler når de vises enkeltvis enn når de står tett sammen som bokstaver i ord (Campos, 1995). Barn med «crowding»-problemer kan også ha problemer med bilder med mange detaljer, eller ha problemer med å skille mellom forgrunn og bakgrunn (Andrew et al., 2008; Hartmann et al., 2001).

Helsedirektoratet gjennomførte i juni 2019 en kartlegging i landets helsestasjoner som viste at LEA-tavlen blir benyttet av ca. 98 % av helsestasjonene. For skolehelsetjenesten blir LEA-tavlen brukt hos ca. 94 %. Undersøkelsen ga en indikasjon på at LEA- tavlen er dagens praksis på området.

LEA-tavlen anbefales brukt ved visusundersøkelse på helsestasjoner og i skolehelsetjenesten for å sikre nasjonale sammenlignbare data i Kommunalt pasientregister (KPR) og fordi tavlen ser ut til å være godt implementert i tjenestene.

For svakt eller for sterkt rombelysning kan påvirke testresultatet og oppfattelsen av kontraster på LEA-tavlens symboler. Passende belysningsstyrke i arbeidsfelt kan ifølge Arbeidstilsynet være ca. 500 lux (arbeidstilsynet.no).

Tilbud om vurdering av syn hos barn inngår i helsestasjonen 0-5 år og er i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid, jf. forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no).

Retningslinjen omhandler ikke behandling. Helsesykepleier og lege har som en del av kravet til faglig forsvarlighet, plikt til å henvise pasienter videre ved behov, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no).

Fravær av rød refleks eller plutselig oppstått skjeling (strabisme) gir mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten i tråd med Nasjonalt handlingsprogram Kapittel 9.3.6 Retinoblastom (2017) og NICE guideline (2015) (nice.org.uk).

Helsestasjon bør henvise små barn til spesialisthelsetjenesten innen øyesykdommer:

• For å sikre at barnet får en fullstendig medisinsk undersøkelse og vurdering som utelukker andre årsaker til nedsatt syn
• Synsundersøkelsen krever blant annet utvidelse av pupillen for å utelukke øyesykdommer og for å vurdere riktig brillestyrke hos de minste barna. I tråd med dagens regelverk er den kun lege med norsk autorisasjon som kan rekvirere øyedråper til diagnostisk bruk hos barn under fylte 5 år (forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler fra apotek (lovdata.no). Disse undersøkelsene er en forutsetning for å kunne konkludere med normale forhold eller om barnet trenger behandling.

Synsutvikling og betydningen av å avdekke synsavvik tidlig

Synssystemet og synsfunksjonen hos et nyfødt barn er svært umodent, og utviklingen av synssansen hos barn er ikke ferdig utviklet før langt opp i skolealder. Forutsetningen for normal synsutvikling hos barn er blant annet at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Synet gir informasjon om bevegelser, farger, former og størrelser som påvirker barnets utvikling både synsutviklingen og barnets motoriske utvikling.

Synet er viktig for barns fysiske og mentale utvikling. Det å kunne se involverer flere prosesser, fra optisk avbildning og sansing i netthinnen, via overføring og bearbeiding av nerveimpulser til synsområdene i hjernen, til ”sluttbehandling” i de deler av hjernen som tolker og gir synsinntrykkene mening (Hyvärinen, 1992).

Barneåra er en plastisk periode i synsutviklingen hvor en rekke tilstander kan medføre forbigående problemer eller eventuelt varig synssvekkelse, men hvor riktig behandling til rett tid i stor grad kan bøte på skaden (Campos, 1995; Hubel et al., 1977; Hubel et al., 1970; Wiesel, 1982). En forutsetning for en normal synsutvikling hos barn, er at hjernen stimuleres med skarpe bilder fra netthinnen i begge øyne. Medfødte tilstander som ubehandlet fører til varig synshemning, bør oppdages og behandles i den første og mest kritiske perioden for synsutvikling, fra første til tredje levemåned, for å oppnå godt resultat av behandlingen. De fleste tilstandene med alvorlig synshemning på begge øyne hos barn er medfødte, enten arvelige, skyldes kromosomfeil, fosterskade eller oppstår i forbindelse med fødselen.

Medfødt katarakt (grå stær) er en sjelden tilstand. Forsinket diagnose av medfødt katarakt vil i de fleste tilfeller kunne gi alvorlig synshemning. Les mer om kongenitt katarakt i Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi (helsebiblioteket.no).

Retinoblastom som er den vanligste maligne øyetumor hos barn, utgjør 10-15 % av alle krefttilfeller i første leveår. Den gjennomsnittlige insidens er ca. én per 16 000 levendefødte, hvilket tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Ubehandlet er retinoblastom en dødelig sykdom, men rask og riktig behandling kan gi mer enn 95 % overlevelse og best mulig synsprognose (NICE, 2015) (nice.org.uk). Leger som møter barn ved nyfødtundersøkelser og på helsestasjoner, bør være oppmerksomme på tilstanden og spesielt på alarmsignalet hvit pupille (leukokori) hos barn under 3 år, samt plutselig oppstått skjeling (strabisme). Det er derfor viktig at rød refleks undersøkes i flere blikkretninger i dempet belysning, og selv bare foreldrenes observasjon av «rar refleks i pupillen» er henvisningsgrunn (Kinge et al., 2004; Thompson et al., 2015).

Selv om medfødt katarakt og retinoblastom er meget sjeldne tilstander, vil den totale kostnaden ved screening av rød refleks være lav ettersom undersøkelsen gjøres når barnet uansett blir undersøkt av lege. Ekstra ressursbruk (tid) ved samtidig å undersøke på rød refleks vil være minimal. Selv om den gjennomsnittlige insidens av retinoblastom tilsvarer ca. fem nye tilfeller i Norge årlig, ble det i løpet av 2017 og 2018 oppdaget henholdsvis ni og seks tilfeller av retinoblastom hos barn eldre enn 6 uker, jf. informasjon fra Nasjonal behandlingstjeneste for retinoblastom (Hummelen, 2017). Fravær av rød refleks hos barnet, som beskrevet over, kan gi mistanke om malign sykdom og bør utløse umiddelbar henvisning til øyeavdeling i spesialisthelsetjenesten.

Cerebrale synshemninger (Cerebral visual impairment – CVI) skyldes skader eller utviklingsforstyrrelser bak synsnervekrysningen. Dette kan gi seg utslag som nedsatt skarpsyn, endret kontrastfølsomhet, ulike synsfeltdefekter og øyemotoriske problemer. Barn med CVI vil i tillegg ofte ha spesifikke, visuelt perseptuelle og kognitive forstyrrelser (Dutton et al., 1996; Guzzetta et al., 2001; Jacobson et al., 2000; Jan et al., 1993; Philip et al., 2014). Om lag halvparten av barn med synshemming i den vestlige verden har CVI (Good et al., 2001). Barn kan ha CVI selv om synsstyrken er normal ved en vanlig visusundersøkelse (4-års konsultasjonen).

Barn med andre nevrologiske funksjonsforstyrrelser som for eksempel cerebral parese (CP) eller utviklingshemning kan også ha synsutfordringer eller cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (Ego et al., 2015; Deramore et al., 2016).

Premature barn født tidligere enn uke 32 uker eller med fødselsvekt under 1500 gram har blant annet en økt risiko for skjeling (strabisme) og cerebral synshemning (CVI; cerebral visual impairment) (NICE guideline, 2017) (nice.org.uk). For oppfølging av premature barn, se Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn (PDF).

Barn med hørselsnedsettelse: Godt syn er særlig viktig ved hørselshemning. Det er flere sykdommer som kan gi både redusert hørsel og redusert syn. Rundt 3-6 prosent av alle døve barn og kanskje tilsvarende antall blant tunghørte barn har Usher syndrom (se Usher syndrom - NEL – Norsk Elektronisk Legehåndbok (legehandboka.no).

Barn med sensorinevrogent hørselstap (dvs. plutselig oppstått hørselstap) har økt risiko for andre nevroutviklingsvansker, hvorav synsvansker er hyppigst (Nikolopoulos et al., 2006). Årsaken til nevrogent hørselstap hos barn er rundt 50-60 prosent genetisk, hvorav omtrent 30 prosent skyldes et syndrom, for eksempel Usher syndrom. De resterende 40 - 50 prosent skyldes intrauterine faktorer som infeksjoner  med toksoplasmose, røde hunder (rubella), cytomegalo- eller herpes virus (TORCH-infeksjoner), Zika-virus, prematuritet, fødselsskade, gulsott (hyperbilirubinemi) og hjernehinnebetennelse (meningitt). Dette er tilstander som kan føre til både cerebrale synshemminger (CVI), brytningsfeil, samsynsvansker og amblyopi.

Skjeling (strabisme) kan være symptom på alvorlig øyepatologi inkludert retinoblastom, og kan disponere for amblyopiutvikling. Amblyopi er svakt syn uten påviselig organisk årsak og forekommer hos 2-5 % av førskolebarna (Campos, 1995; Lennerstrand et al., 1995; Powell et al., 2009). For mer informasjon, se også begrunnelse under anbefaling Syn 4 år, se anbefaling Syn 4 år.

Blikkontakt som er usikker eller manglende ved 6 ukers alder kan være tegn på alvorlig patologi i øynene eller annen sykdom eller tilstand som bør følges opp.

Barnet ser dårligere enn forventet ut ifra alder. Det kan skyldes øyesykdom, annen sykdom eller brytningsfeil.

Unormal hodestilling

Unormal hodestilling kan være medfødt eller ervervet. Ervervet unormal hodestilling kan skyldes skjeling (strabisme), hengende øyelokk (ptose), ufrivillige rytmiske øyebevegelser (nystagmus) eller annen øyesykdom. For å utelukke synsproblemer bør helsestasjonslege vurdere barnets syn og øyne og eventuelt henvise videre til spesialist.

Om språk og språkutvikling

Språk handler ikke bare om ord og setninger. Å mestre språket dreier seg først og fremst om å kunne symbolisere tanker og følelser for å forstå og uttrykke en mening. Språket er en forutsetning for å kunne kommunisere og overføre meningsfull informasjon mellom mennesker. Tale er en språklig uttrykksform, mens tegn, som brukes av hørselshemmede, er en annen måte å uttrykke språket på. Språk, tale og kommunikasjon er nært knyttet til hverandre, og det er viktig å være bevisst at det er et skille mellom det å ha et språk og det å formidle språket gjennom tale, tegn eller andre kommunikasjonsmåter.

Det har vært mange ulike teorier om hvordan barn utvikler språk, men i dag enes de fleste om at det er et samspill mellom barnets biologiske, kognitive, sosiale og miljømessige forutsetninger. For at barn skal tilegne seg språk, må de kunne rette oppmerksomheten mot språklige uttrykksformer, lytte, se og utvikle forståelse for hva ordene betyr og hvordan de brukes i ulike sammenhenger. Språket kan ikke læres i et vakuum, utviklingen skjer i samspill med andre. Barnets nysgjerrighet og interesse for omgivelsene er selve drivkraften. Behovet for å kunne utfolde seg, utforske, eksperimentere, absorbere og lære, sammen med gleden av å være i samhandling med andre, danner grunnlaget for en normal språkutvikling. Når mor, far og andre omsorgspersoner setter ord på det som skjer i ulike samhandlingssituasjoner, får barnet de beste forutsetninger for å tilegne seg et stort ordforråd og et godt språk.

Grunnlaget for språkutviklingen dannes i de tre første levemånedene. I denne ansikt til ansikt perioden er det de daglige rutinesituasjoner som danner grunnlaget for samspillet og kommunikasjonen. God omsorg for spedbarn handler ikke bare om mat og god pleie, men det handler også om at omsorgspersonene er tilgjengelige og kommuniserer med barnet. Får barnet i denne perioden en nær og god tilknytting til sine nærmeste, vil det etter hvert begynne å interessere seg for omgivelsene og samspillet går over i en ny fase. Ved å følge barnets blikk får man informasjon om hva barnet er opptatt av, og man kan snakke om og sette ord på det barnet ser på.

Ved 6 måneders alder viser barnet tydelig handlingsmessig intensjon, og i månedene som følger tar barnet i økende grad initiativ til samspill ved å peke på ting det vil ha eller ved å strekke seg ut etter gjenstanden. De har i denne alderen allerede dannet seg mentale representasjoner av objekter og hendelser. Leker og mennesker er ikke lenger ’ute av øye - ute av sinn’. Denne hukommelsen er en viktig forutsetning for senere tilegnelse av ord.

Et par måneder senere reagerer de fleste barn med forståelse på ulike ord. Det er imidlertid vanskelig å vite om de knytter mening til de enkelte ord, eller om det er situasjonen de tolker. Språkforståelsen kommer imidlertid alltid før talespråket. Det er derfor viktig å bygge opp barnets språkforståelse, som i tidlig alder er situasjonsavhengig og handler om nære opplevelser og objekter innenfor synsvidde. Omkring 1 års alder begynner barn bevisst å bruke de første ord som symbol. De har «knekket» språkkoden og nå er det normalt ingenting som kan stoppe språkutviklingen. Barn bygger opp språket ord for ord, og mot slutten av det andre året kommer det vi kaller for ’ordspurten’. Ordspurten er perioden som kommer etter den møysommelige innlæringen av de første 20–50 ord, og den kjennetegnes ved at ordene nå læres mye raskere.

Barn lager egne ord som ofte er ubøyde. Erfaringer og radius utvides, det gjør også språket. Overgangen fra ettordsytring til flerordsytring er det viktigste kvalitative skillet i språkutviklingen ⁷². Når barn kombinerer to eller flere ord, gir de uttrykk for en handling, hvem som utfører handlingen og hvor handlingen finner sted. I begynnelsen er det som oftest noen få ord de bruker i mange sammenhenger, de såkalte ’krumtappord’, som f.eks. ’mamma borte’, ’bil borte’. Slike ytringer fungerer som en overgang til mer komplekse setninger. I 2 års alder bruker de fleste barn enkle setninger, men det er store individuelle forskjeller. Ordene erfares gjennom sanser og handling og der to- åringen brukte to og tre ords ytringer, behersker tre-fireåringen mer komplekse setninger.

At barn snakker lite ved to års alder behøver ikke å gi grunn til engstelse. Det er derimot et klart risikotegn dersom barn har en dårlig språkforståelse på dette alderstrinnet.

Språkforståelse er selve grunnlaget for den videre språktilegnelsen. En forsinkelse på dette området bør derfor avklares så tidlig som mulig, slik at forholdene kan legges til rette for en best mulig språkutvikling.

Det er imidlertid betydelige individuelle forskjeller. Barn som blir snakket mye med, lærer mange ord. Noen barn snakker tidlig, de snakker for å øve seg. Andre barn venter litt med å uttrykke seg verbalt til de mestrer talen bedre. Uansett om barn snakker mye eller lite, vil kommunikasjonen med dem i de første leveår være helt avhengig av den situasjonen barn befinner seg i. Samtalen handler om konkrete gjenstander eller hendelser i barnets nærhet. Samtalen er situasjonsavhengig, det handler om ’her og nå’. Gradvis utvikles barns evne til å snakke om ting som ikke er tilstede, om handlinger og opplevelser som har funnet sted eller skal finne sted. De mestrer etter hvert et situasjonsuavhengig språk, som innebærer at de også er i stand til å ta samtalepartnerens perspektiv.

Det er viktig å skille mellom språkforståelse og talespråk. En svensk undersøkelse viste at 90 % av barna hadde et ordforråd på 650 ord eller mer ved 2 års alder. I 3 års alderen hadde ordforrådet økt til ca. 2000 ord ⁷³. Utviklingen fortsetter, og forskning har vist at barn gjennomsnittlig lærer 9 nye ord per dag i alderen 1 til 6 år. En 4 åring har i følge dette et passivt ordforråd på ca. 8000 ord, men bruker bare del av det aktivt, og ved skolestart har 6-åringen et passivt ordforråd på ca. 14000 ord ⁷⁴.

Å mestre et språk er ikke noe en kan lære ved imitasjon. Barn må i samvær med andre lære seg ordenes betydning og konstruere regler for forståelig og grammatisk riktig talespråk. Barn lærer ikke bare å snakke, men snakker for å lære. Det er som nevnt, først når barn er godt i gang med å bruke setninger, at de begynner å bøye ord, bruke funksjonsord og preposisjoner. Barns utvikling skjer ofte i sprang og platåer. I perioder der andre utviklingsområder er sentrale kan det synes som om språkutviklingen blir «satt på vent». Barn kan til og med gå litt tilbake på ulike områder når nye ferdigheter tilegnes. I 4 års alder har likevel de fleste barna tilegnet seg et grunnleggende vokabular, riktig grammatikk og gode konversasjonsferdigheter. De stiller og svarer på spørsmål, de kommenterer og gir respons, og fortellerkompetansen utvikles etter hvert.

Språk tilegnes imidlertid langt utover 4 års alder. Ordforrådet, begrepsdybden og konversasjonsferdighetene utvikles. Erfaringer og radius utvides, og det gjør også språket. Lengden og kompleksiteten på setningene øker gradvis opp mot skolealder. Kvaliteten på den språklige stimuleringen barn omgis av spiller en stor rolle for det språket de utvikler. Talespråksutviklingen avspeiler barns generelle kognitive og sosiale utvikling og deres behov for å uttrykke seg mer presist og om mer komplekse forhold. I 5-7 års alderen blir kompleksiteten i språket større og utviklingen av språklige abstraksjoner fortsetter langt opp i skolealder.

Språkvansker

Språkvansker er en kommunikasjonsvanske. Det handler om barn som har ekspressive vansker, kombinasjon av ekspressive/reseptive vansker, fonologiske vansker og stamming ⁷⁵. Noen barn vil også ha vansker med å bruke språket på en hensiktsmessig måte i sosiale relasjoner, såkalte pragmatiske vansker, og andre kan ha problemer med å bruke språket viljebestemt, dvs. dyspraktiske vansker.

Språkvansker hos barn handler i hovedsak om problemer med å forstå og produsere språk. Det er viktig å skille mellom generelle språkvansker, som følge av andre vansker, og språkvansker der det er vanskelig å finne en klar årsaksforklaring. Generelle språk- vansker hos barn er ofte en konsekvens av – eller assosiert med en annen diagnose, som for eksempel mental retardasjon, lærevansker, oppmerksomhetsproblemer og gjennomgripende utviklingsforstyrrelser. I slike tilfeller er ikke språkvanskene barnets primære vanske, men en konsekvens av en annen tilstand.

Det finnes en stor gruppe barn med språkvansker, der det er vanskelig å finne en klar årsak til vanskene. Disse barna har problemer med å tilegne seg språk, mens utviklingen på andre områder fungerer tilsynelatende normalt. I slike tilfeller kan språkvanskene omtales som spesifikke språkvansker.

Spesifikke språkvansker

Mangel på klare kriterier gjør det vanskelig å få oversikt over forekomsten av barn med spesifikke språkvansker. Man antar likevel at så mange som 10-15% av alle barn har språkforsinkelser i tidlig alder ⁷⁶ og at spesifikke språkvansker forekommer hos 5-7 % av alle barn ^{77, 78, 79}. Det er variasjoner i hvordan vanskene arter seg både med hensyn til kjennetegn og alvorlighetsgrad. Spesifikke språkvansker forekommer hyppigst hos gutter, og forholdet mellom gutter og jenter er ca. 3:1. Det kan være vanskelig å forutsi hvordan små barn med språkforsinkelser utvikler seg og å stille sikre diagnoser i førskolealder.

Problemer med språkutviklingen hos barn er ofte vanskelig å oppdage, selv om foreldrene har sine mistanker. Barnet har vanligvis sparsom babling, og de sier sine første ord og setninger senere enn det som er vanlig. Noen begynner ikke å snakke før ved 3 års alder, og selv etter det går utviklingen langsomt. Et kjennetegn kan være at barn med spesifikke språkvansker bruker færre enn 20-50 ord ved 2 års alder.

Spesifikke språkvansker blir ofte definert som en tilstand der barn med en ellers normal utvikling, ikke lærer språk som forventet. Som nevnt er årsakene til vanskene ikke klarlagt, men det vises til ulike årsaksforklaringer. De fleste barn vil ha behov for hjelp av ulik art og omfang for å utvikle sine språklige ferdigheter.

Forsinket språklig utvikling i førskolealder øker risikoen for vansker senere i barnets utvikling, fordi språkevnen er sterkt relatert til blant annet kognitive funksjoner, fremtidig lese- og skriveutvikling og læring. Mye indikerer at spesifikke språkvansker har negative innvirkninger på barns skoleprestasjoner og er ofte assosiert med sosiale-, emosjonelle- og atferdsproblemer ⁷⁷.

Det kan være hensiktsmessig å inndele spesifikke språkvansker i tre grupper ⁷⁵.

1. Vansker med å uttrykke språk (ekspressive språkvansker): Barnet har et begrenset ekspressivt vokabular. Barnet kan ha problemer med grammatikken, vansker med å gjenkalle ord (ordleting), produsere setninger og/eller formulere ideer som er aldersadekvate med hensyn til lengde og kompleksitet.
    
2. Vansker med å uttrykke og forstå språk (ekspressive-reseptive språkvansker): Symptomene på ekspressive-reseptive vansker inkluderer det foregående i tillegg til vansker med forståelse av ord og setninger. Ved moderate vansker kan barnet kun ha problemer med å oppfatte enkelte språklige aspekter, for eksempel grammatikken.
   
   I mer alvorlige tilfeller vil barnets vansker omfatte flere språklige områder, som å oppfatte grunnleggende vokabular eller enkle setninger.
   
   Problemer med språkforståelse blir mer fremtredende hvis setningene inneholder mye informasjon. Det kan være vanskelig å oppfatte budskapet i beskjeder. Barna får gjerne med seg deler av informasjonen, og responsen blir derfor ofte feil eller mangelfull. Barn i denne gruppen har mer alvorlige vansker enn barn med hovedsakelig ekspressive vansker. Språkvansker av ekspressiv-reseptiv art er ofte vedvarende i barnets liv, og fører mange ganger til lese- og skrivevansker og andre skolefaglige problemer.
    
3. Vansker med lydsystemet (fonologiske vansker): Barnet har problemer med å etablere et lydsystem og bruke dette på en aldersadekvat måte. Vanskene kjennetegnes ved at barna erstatter og forenkler lyder i ord, eks. dutt/gutt, bomst/blomst. Hovedproblemet er knyttet til manglende oppfatning og bruk av kontraster mellom lyder i egen tale. Uttaleforenklinger i førskolealder er en del av den normale språkutviklingen, og de avtar etter hvert. Uttalevansker hos barn med språk- vansker derimot, vedvarer oppover i alder. Problemer med uttalen hos barn utover 4-5 års alder må utredes nærmere for å bekrefte eller avkrefte om de er en del av en mer omfattende språkforsinkelse.

Andre språkrelaterte vansker

Stamming

Stamming er den mest kjente taleflytvansken hos barn og kjennetegnes blant annet ved hyppige gjentakelser av lyder/stavelser/ord, forlengelser av lyder, eller total blokkering av lyd eller luft. Symptomene på stamming opptrer forskjellig fra person til person, og stammingens grad og omfang kan forandre seg fra den ene dagen til den andre. Det behøver ikke å være stamming selv om et barn gjentar ord eller gjør opphold midt i en setning. Stamming forekommer hos ca. 4-5 prosent av alle førskolebarn. Forekomsten avtar så, og for skolebarn regnes en forekomst på ca. 1 prosent. I skolealder er det flere gutter enn jenter som stammer.

I de fleste tilfeller begynner stammingen i 2-5 års alderen. Årsaken til stamming er ukjent, og det er stor variasjon i definisjoner avhengig av hvilke forklaringsmodeller og årsaksteorier som ligger til grunn. Stamming kan ses på som en multifaktoriell vanske. Noen definisjoner vektlegger den språklige atferden, andre fokuserer på det emosjonelle aspektet, og andre igjen har det kommunikative aspektet som hovedfokus.

Pragmatiske vansker

Pragmatiske ferdigheter er å lære seg regler for bruk av språket og er nært knyttet til sosial kompetanse. Barn med spesifikke språkvansker har ofte problemer med disse ferdighetene. Noen barn med pragmatiske vansker kan tilsynelatende ha en normal språkutvikling. Men ved nærmere undersøkelse, ser man at de kan ha avvikende språkbruk, som problemer med bruk av sosiale regler i kommunikasjonen og store forståelsesvansker.

Dyspraksi

Dyspraksi kan opptre i sammenheng med språkvansker og omtales som manglende evne til å utføre viljestyrte bevegelser både grov- og finmotorisk. Tidlige kjennetegn kan være at barnet har problemer med utpreget sikling, suge- og spiseproblemer. Noen barn må ha flytende føde. De kan ha mange forskjellige uttaleforsøk på samme ord, vansker med å imitere artikulatoriske mønstre og med å si ord på ’kommando’. Barn med oral dyspraksi har ikke bare vansker med artikulasjon, men også med enkle bevegelser med ansikts- og munnmuskulatur. De kan ha svak og/eller dårlig leppelukning, dårlig tungespissbevegelse og langsomme tungebevegelser, spesielt når de snakker fort.

Barn med betydelige språkforsinkelser må henvises til nærmere språkutredning.
 

Tidlig forebygging

Et barns utvikling påvirkes i et fininnstilt samspill mellom arv og miljø. Når småbarn fremstår med risiko for negativ utvikling, er innsiktsfull støtte fra fagfolk en viktig forebyggende faktor. Det er i de tidlige årene at grunnlaget for et godt samspill og en positiv utvikling legges ^{80, 81}. Tidlig forebygging dreier seg om støtte til foreldrene og faglig veiledning til andre som arbeider med barnet. Når en legger til rette for læringssituasjoner der barn lykkes med å lære, vil barnet utvikle selvtillit og et positivt selvbilde. Den evnen slike ’gode sirkler’ har til å beskytte utviklingen, er de siste årene blitt viet stor oppmerksomhet, og vi vet i dag at robusthet kan bidra til at negativ utvikling motvirkes og normaliseres, på tross av uheldige påvirkninger og medfødt sårbarhet ^{80, 82}. Dette fordrer et tverrfaglig samarbeid mellom helsetjenesten og den pedagogiske tjeneste. Man må ved hjelp av kunnskap og systematiske observasjonsmetoder finne fram til de barna som har spesielle behov, og gradvis gjøre barnets nærmiljø, først og fremst foreldre, barnehage og skole, i stand til selv å arbeide med barna.

Observasjon av barns språk fordrer grundig kjennskap til normal språkutvikling. I dette arbeidet er det også vesentlig at man skiller mellom tilfeldig og systematisk observasjon. Ved en tilfeldig observasjon av barns språk er man selektiv både i hva man ser og nedtegner, og av den grunn blir resultatet ofte upålitelig.

Ved en systematisk observasjon blir derimot betydningsfulle trinn i et barns utvikling satt i en observasjonsmetodisk sammenheng, og man velger oppgaver tilpasset de ulike alderstrinn. Ved at man presenterer de samme oppgavene på lik måte til barn på tilsvarende alder, bygger man opp en erfaring som øker forståelsen for hva som er normalt å forvente på de ulike alderstrinn. Ved en systematisk tilnærming blir den subjektive vurderingen redusert, og en vil med større sikkerhet kunne innkalle til ny observasjon eller henvise videre dersom det viser seg påkrevet.

Faglig skjønn vil imidlertid alltid være et element i vurderingen av et barn, men man bør forsøke å redusere det subjektive aspektet ved å tilstrebe ensartethet så vel i måten å observere på som i måten å registrere på. Likeledes vil foreldrenes informasjon om barnets språk i de aller fleste tilfeller være en viktig del av vurderingsgrunnlaget.

Minoritetsspråklige barn

Norge er blitt et flerkulturelt samfunn der norsk bare er ett av mange språk som brukes. Flere barn enn tidligere har en minoritetsspråklig bakgrunn. Det er viktig at disse barna stimuleres slik at de utvikler et godt morsmål, fordi morsmålet har en egenverdi og er sterkt knyttet til barnets følelsesliv og personlighetsutvikling. Det er imidlertid viktig at minoritetsspråklige barn som skal vokse opp i Norge, også utvikler et godt norsk språk når morsmålet er etablert.

Morsmålet vil være med å danne grunnlaget for utviklingen av språk nummer to. Det er derfor vesentlig at barn i de første leveår blir omgitt av morsmålet i samspill med sine nærmeste. Disse barna vil ha gode forutsetninger for å tilegne seg språk nummer to når morsmålet er etablert. De barna som vokser opp under mindre gunstige betingelser og møter flere språk i tidlig alder, vil derimot møte store utfordringer i sin språkutvikling ⁸³. Disse barna står i fare for å utvikle dårlige ferdigheter ikke bare i andrespråket, men også når det gjelder morsmålet ⁸⁴.

Ved helsestasjonene i Norge er det ulik praksis med hensyn til hvordan de møter minoritetsspråklige barn. Det er innhentet opplysninger fra noen helsestasjoner, og de melder tilbake at det ikke gjøres noe vesentlig annerledes i forhold til disse barna enn det de gjør med norske, bortsett fra at det vanligvis brukes tolk hvis foreldrene ikke mestrer norsk. På to-årskonsultasjonen er det foreldrenes vurdering av barnets språk som legges til grunn for vurderingen. Toåringene snakker vanligvis foreldrenes morsmål. På fire-årskonsultasjonen kan en observere om barna snakker norsk eller ikke. De har derimot liten mulighet til å vurdere kvaliteten av annet morsmål enn norsk. En systematisk observasjon på helsestasjonen gir oss bare informasjon om hvordan barnet fungerer i èn språklig situasjon.

Det er viktig å innhente kunnskap om barnets utvikling på morsmålet. Dette begrunnes med at i praksis er det vanskelig å avgjøre om avvik i norskferdigheter (andrespråket) skyldes den alminnelige utviklingen av andrespråket eller om det tyder på spesifikke språkvansker.

Litteraturliste

72.   Tetzchner, S. von (2001): Utviklingspsykologi. Oslo: Gyldendal
73.   Berglund, E. og Eriksson, M. (2000): Communicative development in Swedish children 16-28 months old: the Swedish early Communicative development inventory- words and sentences, Scand, J. Psychol, 41:2, 133-144.
74.   Carey, S. (1978): The child as word learner. I: M.Hall, J.Bresnan og G.A. Miller (red) Linguistic theory and psychological reality., s. 264-293. Cambrigde, Massachusetts: MIT Press.
75.   American Psychiatric Association (1994).(DSM-IV). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. Fourth edition. Washington, DC,: American Psyciatric
76.   Beichtman, M. m. fl. (1986): Prevalence of Speech and Language disorders in 5;0 year old children in the Ottawa- Carleton Region. Journal of Speech and Hearing Disorders, 51, 98-110.
77.   Law.J, Garrett Z, Nye C, 2004: Speech and language therapy intervention for children with primary speech and language delay or disorder ( Cochrane Review) In: the cochrane Libery, issue.
78.   Law, J., Boyle, J., Harris, F., Harkness, A., Nye, C., (2000): The feasibility of universal screening for primary speech and language delay: findings form systematic review of the literature. Developmental Medicine & Child neurology. 190:200.
79.   Bishop, D. (1997): Uncommon Understanding. Development and Disorders of Language Comprehension in Children. Hove: Psychology Press.
80.   Rye H. (2001): «Tidlig hjelp til bedre samspill. Nye metoder og nye muligheter.» Universitetsforlaget, Oslo.
81.   Stern, D. (1985): The interpersonal word of the infant. A view from psycoanalysis and developmental psy- cohology. New York, Basic Books.
82.   Gjærum, B., B. Grøholt og H. Sommerschild (1998): Mestring som mulighet. Oslo: Tano
83.   Høigård, A. (1999): Barns språkutvikling muntlig og skriftlig. Oslo: Tano Aschough
84.   Skutnabb-Kangas, T. (1981): Bilingualism or not. The education of minorities. Clevedon: Mulitilingual Matters
85.   Horn, E. og Hagtvet, B. E: (2005): SATS (Screening av To-åringers Språk). Håndbok. Bergen: Designtrykkeriet AS
86.   Horn, E. og Dalin, A. L. (2004): SPRÅK 4. Bergen: Designtrykkeriet AS
87.   Rescorla, L. (1985): Language Delay in 2-Year-Olds. Foredrag presentert ved The Biennial meeting of the Society for Research in Child Development, Toronto, April.

Screening av hørsel hos 4-åringer har vært praksis i helsestasjon og gjennomført med nær 100 % oppslutning i mange år. Tilbudet er godt implementert i tjenesten. Tidlig oppdagelse og behandling av hørselshemming bedrer mulighetene for barnet kognitive utvikling og for språkutvikling. Helsedirektoratet viderefører derfor dagens praksis.

Normal hørsel er en forutsetning for normal talespråkutvikling. Ved helsestasjonen bør det gjøres en hørselsundersøkelse når barnet når en alder der det er mulig å gjennomføre en slik undersøkelse. Gjennomføring av Lekeaudiometri bør følge en fast plan for å sikre god kvalitet på undersøkelsen. For utfyllende informasjon om hørsel hos barn, se anbefalingen Hørsel.

Retningslinjens anbefalinger om tidlige vurderinger av hørsel hos barn 0-5 år er systematiske tiltak som vil bidra til å identifisere barn med risiko eller kjent hørselstap, i tråd med kommunens plikt til helsefremmende og forebyggende arbeid (Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (lovdata.no)).

​I følge Nasjonal faglig retningslinje for screening av hørsel hos nyfødte og Nasjonal faglig retningslinje for utredning og oppfølging av hørsel hos små barn (0–3 år) bør nyfødte barn som ikke passerer screeningen på begge ører, gjennomgå medisinsk og audiologisk utredning innen 4 ukers alder. For å sikre at alle barn får gjennomført både screening og oppfølging henvises barn til spesialisthelsetjenesten hvis undersøkelsen/ oppfølgingen ikke er gjennomført.

Det har stor betydning for barnets utvikling av talespråk, psykososiale utvikling og trivsel at medfødte og tidlig utviklede hørselsproblemer avdekkes i spedbarnsalder. Helsestasjonen bør undersøke om barnet har kjente risikofaktorer (Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap) for å ha eller for å utvikle hørseltap.

Mellomørekatarr (ikke bakteriell) er en tilstand der det dannes væske i mellomørene som hindrer trommehinnen og ørebenskjeden å bevege seg optimalt. Det er som regel ingen smerter ved denne tilstanden, men den gir redusert hørsel med "dott-fornemmelse". Væske i mellomørene er ikke uvanlig og forekommer hyppigst hos de minste barna (før 3 års alder), noe sjeldnere hos barn i førskolealder. Dette er en tilstand det kan være vanskelig å oppdage da hørselen kan være god i perioder.

Mellomørebetennelse (bakteriell) har infeksjonstegn med feber, smerte og redusert hørsel på grunn av betennelsesvæske i mellomørene som presser på trommehinnen og reduserer bevegelsen i ørebenskjeden.

I sjeldne tilfeller kan kronisk ørebetennelse føre til dårlig utligning av trykket i mellomøret, brudd i ørebenskjeden og kolesteatom. Dette kan gi varig nedsatt hørsel.

I tillegg til å gi redusert hørsel, vil hyppige øvre luftveisinfeksjoner ofte føre til forstørrede halsmandler og nesemandler (adenoider) som kan gi urolig søvn og redusert livskvalitet.

Hos barn som har hatt mellomørekatarr/betennelse gjøres hørselskontroll når forholdene i mellomørene er normalisert for å utelukke at det foreligger et kombinert hørselstap (både mekaniske og små sensorinevrale tap).

Forskning på effekt av tidlig intervensjon eller ekspektanse ved hørselstap hos barn har vist ulike resultater, som kan forklares ut fra ulike populasjonsgrupper, ulik observasjonstid og at ulike parametere er registrert. Det er forskjellig oppfatning i ulike fagmiljøer. Man kan likevel ikke utelukke at selv små hørselstap eller tidsbegrensede perioder med nedsatt hørsel, kan føre til forsinket språkutvikling og forsinket kognitiv, sosial og/eller emosjonell utvikling (Simpson et al., 2007; Dumanch et al., 2017; Hall et al., 2009). For optimal talespråkutvikling, må barnet ha kontinuerlig tilgang til alle språklyder fra det er spedbarn. Man kan ikke bruke en «vente og se»-tilnærming hvor indikasjon på hørselstap er til stede.

Barn med hørselsvansker til tross for normale funn ved hørselstester – risiko for auditive prosesseringsvansker (APD)

Noen barn har problemer med å forstå informasjon i situasjoner med bakgrunnsstøy og fremstår med hørselsvansker til tross for normale funn ved standard hørselstester. Disse barna kan enten ha auditiv nevropati (AN) eller auditive prosesseringsvansker (Auditory Processing Disorders - APD) og bør henvises til utredning ved hørselssentral.

Årsaken til Auditive prosesseringsvansker (APD) er ikke er kjent fullt ut. Langvarige mekaniske hørselstap har vært diskutert å være en mulig årsak til denne tilstanden. Barn med tegn på APD bør henvises til spesialisthelsetjenesten for videre utredning.

Ensidige hørselstap

Med redusert hørsel på én side vil evnen til å lokalisere hvor lyden kommer fra svekkes. Dette fører til større vansker med å oppfatte tale i bakgrunnsstøy og vil kunne få konsekvenser for læring og utvikling. Barnet kan få utfordringer i barnehage, skole og sosialt liv. Det er derfor viktig med en bevisstgjøring om konsekvenser av ensidig hørselstap i miljøene barnet ferdes i. Henvisning skal skje til spesialisthelsetjenesten for å vurdere om det er aktuelt med adekvate hørselstekniske hjelpemidler, fysisk- og sosial tilrettelegging (Bess et al., 1988; Welsh et al., 2004).

Milde hørselstap (<40dBHL)

Barn med milde hørselstap kan passere hørselsscreeningen for nyfødte uten at hørselstapet blir oppdaget. Hørselstap kan også forverres på senere tidspunkt. Ved å sjekke mot kjente risikofaktorer kan slike hørselstap fanges opp i tidlig alder, se kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap i Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år.

Risikogrupper

Barn som har hatt kronisk mellomørebetennelse, komplikasjoner under svangerskap/fødsel (premature, barn med lav fødselsvekt, gulsott, surstofftilførsel (ECO)) og hodeskade er risikogrupper. For mer informasjon, se Bielecki et al. (2011); Nasjonal faglig retningslinje for hørsel hos små barn 0-3 år, kapittel Audiologisk oppfølging av barn som har økt risiko for å utvikle hørselstap; Nasjonale faglige retningslinjer for oppfølging av for tidlig fødte barn, IS-1419 (PDF); NICE guideline preterm, 2017 (nice.org).

Normalt syn er en viktig støtte for taleoppfattelsen og er særlig viktig ved hørselshemning. Det finnes flere kjente arvelig tilstander som kan gi både redusert syn og hørsel (for eksempel Usher syndrom) og det er derfor viktig at syns- og balansefunksjonen vurderes.