3. Utredning av lipidverdiene ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom

Målinger og risikogrenser

• Måling av lipidprofil (totalkolesterol, HDL-kolesterol, og direktemålt LDL-kolesterol) kan foretas i ikke-fastende prøve. Ved måling av fullstendig lipidprofil med triglyserider eller ved bruk av estimert LDL-kolesterol, er faste i 8-10 timer nødvendig for å få en standardisert måling. Dersom prøveresultatet ved måling av ikke-fastende triglyserider er over 4,0 mmol/l må det tas fastende verdier. Matinntak øker vanligvis triglyseridnivået med kun 0,2-0,4 mmol/l – en økning som er uten stor klinisk betydning.
• Måling av lipoprotein(a) (forkortes Lp(a)) kan gjøres hos pasienter med økt forekomst av hjerte- og karsykdom i familien, der indikasjonen for bruk av legemiddel behandling er usikker.
• Måling av apolipoprotein B (apo B) anbefales ikke rutinemessig, men kan gi tilleggsinformasjon hos pasienter med metabolsk syndrom og normalt LDL-kolesterolnivå og ved mistanke om familiær kombinert hyperlipidemi. Måling av apo A1 gir sjelden tilleggsinformasjon og anbefales heller ikke ruinemessig. Ved økt apo B/apo A1 ratio øker risikoen gradvis (hos menn ved ratioer > 0,7 og hos kvinner > 0,6). Faste er ikke nødvendig ved måling av apo A1, apo B og Lp(a).
• Lipidpartikler (lipoproteiner) som er rike på apo B fremmer aterosklerose (er aterogene). HDL inneholder derimot apo A1, og lav verdi for HDL-kolesterol er assosiert med økt risiko. LDL er den viktigste aterogene partikkelen. Andre apo B-holdige partikler er IDL (Intermediate Density Lipoprotein), VLDL og Lp(a).
• Et høyt nivå av HDL-kolesterol beskytter ikke alltid mot hjerte- og karsykdom. Risikovurderingen må da gjøres primært ut fra LDL-kolesterolverdien.
• Hyperlipidemi kan oppstå sekundært til diabetes, thyreoidealidelser, nyre- og leversykdommer og overvekt, samt bruk av visse legemidler. De viktigste prøver for å utelukke sekundære årsaker til hyperlipidemi er TSH, fritt T4, kreatinin, leverprøver, glukose og HbA1c.
• Total- og LDL-kolesterolnivåene følges som mål for effekten av kostholdsendringer og medikamentell behandling.
• Høye triglyserider (optimalt <1,7 mmol/l) og lavt HDL-kolesterol (optimalt > 1,0 mmol/l for menn og > 1,2 mmol/l for kvinner) markerer at personen har en lipidprofil som gir økt risiko, og kan brukes til å følge effekten av vektreduksjon og endret livsstil.

Lipiddiagnoser

Familiær hyperkolesterolemi (FH) er en autosomal dominant arvelig tilstand som oftest forårsakes av mutasjoner i genet som koder for LDL-reseptoren. Nedsatt konsentrasjon eller funksjon av LDL-reseptorer på celleoverflatene medfører at mye LDL sirkulerer i blodet fra fødselen av, noe som disponerer for tidlig aterosklerotisk sykdom utover det en ordinær risikotabell angir (NORRISK 2). Lipidsenkende behandling bør derfor vurderes fra barneårene. Antatt prevalens er 1 per 300, men kan være 1 per 200.

Kartlegging av mutasjon gjøres ved mistanke om FH. I slekter med kjent mutasjon bør familiemedlemmer tilbys gentest som kan bekrefte eller avkrefte diagnosen på en sikker måte. EDTA-blod (5 ml) sendes per post til Enhet for hjertegenetikk, Oslo universitetssykehus for analyse. Gentesten tas kun en gang. Bioteknologiloven hindrer oppsøkende kontakt fra helsevesenet til slektninger som bør teste seg. Det er derfor pasienten selv som må informere slektningene sine om anbefalt testing.

I slekter uten kjent mutasjon bør FH og gentest vurderes ved totalkolesterol hos barn ≥ 6,0 mmol/l, i alderen 20-40 år ved verdier ≥ 7,0 mmol/l og i alderen over 40 år ved verdier ≥ 8,0 mmol/l. Disse kriteriene alene er imidlertid så uspesifikke at kun en mindre andel av disse vil ha FH. Indikasjonen for gentest øker ved tilstedeværelse av høyt kolesterol og tidlig hjerte- og karsykdom i slekten (før 55 år hos menn og før 65 år hos kvinner) og særlig dersom høyt kolesterol følger en autosomal dominant arvegang (finnes bare på mors eller bare fars side, og uten å hoppe over generasjoner) eller vedkommende med høy verdi har barn med totalkolesterol ≥ 6,0 mmol/l. Xantomknuter kan påvises hos et mindretall av pasienter med FH, men dersom xantomknuter påvises, gir det stor diagnostisk sikkerhet. Sannsynligheten for FH kan estimeres mer nøyaktig ved hjelp av scoringssystemer (for eksempel Dutch Lipid Clinic Network kriteriene) (Nordestgaard BG m.fl. 2013). Nasjonal kompetansetjeneste for FH tilbyr informasjon og veiledning (www.nktforfh.no).

Familiær kombinert hyperlipidemi (FKH) er mindre entydig definert og vanligere enn FH (antatt prevalens 2-3 %). FKH debuterer oftest i tidlig voksen alder med høyt nivå av både total- og LDL-kolesterol og triglyserider. Gentester for denne diagnosen er ikke utviklet da tilstanden skyldes polygenetiske endringer og ikke monogener. FKH mistenkes ved kolesterolverdier hos voksne i størrelsesorden ≥ 6,0-7,0 mmol/l som har familiemedlemmer (ofte flere) med høyt kolesterol og/eller høye triglyserider og/eller tidlig hjerte- og karsykdom. Følgende verdier er foreslått for å fastsette diagnosen: apo B >1,2 mmol/l og triglyserider >1,5 mmol/l hos pasienten og minst 1 familiemedlem, samt minst 1 familiemedlem med tidlig hjerte- og karsykdom (Veerkamp MJ m.fl. 2004). Mange i denne gruppen vil fylle indikasjonen for gentest for FH, men uten at relevant mutasjon påvises. Det er viktig at manglende påvisning av mutasjon ikke mistolkes dit hen at lipidforstyrrelsen ikke har arvelig komponent eller er ufarlig. Grunnet tidlig belastning med høye lipidverdier, må disse personene starte behandling tidligere enn vurdert ut fra NORRISK 2-tabellen (ofte fra 30-40 års alder). Gevinsten ved livsstilsendringer er stor hos denne gruppen.

Polygen hyperkolesterolemi eller hyperlipidemi: Øvrige hyperlipidemier enn FH og FKH benevnes ofte som polygen eller postmenopausal hyperlipidemi. Tilstanden skyldes en kombinasjon av gener og forhold knyttet til livsstil og debuterer oftest etter 40 år hos menn og etter 50 år hos kvinner. Risikovurderingen blir som ordinært (NORRISK 2).

Metabolsk syndrom: Kombinasjonen høye triglyserider/lavt HDL kolesterol omtales som dyslipidemi og utgjør en del av metabolsk syndrom når observert med høyt livvidde, blodtrykk 130/85 mmHg (eller bruk av blodtrykksreduserende medikament) og/eller høyt fastende glukose (Alberti KG m.fl. 2009). Dyslipidemi er assosiert med små og tette LDL-partikler, noe som gjør partiklene særlig aterogene (økt avleiring i åreveggen). Tetthet av LDL-partikkelen måles kun i forskningssammenheng.

Type III hyperlipidemi: Ved kolesterolverdier > 8–10 mmol/l samt triglyserider > 8-10 mmol/l, må man mistenke den sjeldne type III hyperlipidemien. Tilstanden skyldes oftest en isoform av apo E (E-2) i begge alleler og er forbundet med betydelig økt risiko for prematur aterosklerotisk sykdom.

Isolert hypertriglyseridemi kan skyldes genetiske tilstander og/eller økt alkoholinntak, ukontrollert diabetes, eller bruk av visse medikamenter. Triglyserider ≥10 mmol/l er en risikofaktor for pankreatitt og skal fortrinnsvis henvises til spesialist for diagnostisk utredning og behandling. Høyt alkoholforbruk øker triglyseridnivået i uttalt grad hos enkelte, og normaliseres ofte ved redusert forbruk.