Acetylsalisylsyre (ASA) (eventuelt andre platehemmere ved intoleranse) bør sjelden benyttes i primærforebygging av hjerte- og karsykdommer.
Ved særlig høy risiko og begrensede muligheter for andre forebyggende tiltak, kan slik primærforebygging likevel vurderes etter individuell vurdering av den forventede risikoreduksjon for hjerteinfarkt og hjerneslag, veid opp mot økt blødningsrisiko.
Dersom det unntaksvis anses hensiktsmessig å starte primærforebygging med platehemmer, vil standard behandling med acetylsalisylsyre (ASA) 75 mg daglig (ATC-kode B01A C06) være velegnet (Vandvik PO m.fl. 2012, Lotrionte M m.fl. 2016).
Det er få kontraindikasjoner, bortsett fra allergi.
Ved gastrointestinal sykdom/ulcus sykdom/dyspepsi vil primærforebygging sjelden være aktuelt, men vil unntaksvis kunne brukes forutsatt samtidig behandling med syredempende medikasjon.
Ved intoleranse kan alternativ behandling med klopidogrel 75 mg x 1 (ATC-kode B01A C04) regnes å ha tilsvarende forebyggende effekt og samme blødningsrisiko som ASA.
Bruk av acetylsalicylsyre for primærforebygging av hjerte- og karsykdom har vært anbefalt i mange land tidligere som et rimelig legemiddel med moderat effekt. Nyere studier og metaanalyser viser imidlertid at reduksjonen i kardiovaskulære hendelser er ganske liten, og det ses ingen effekt på dødelighet. Videre vil behandlingen gi økt forekomst av både mindre alvorlige og alvorlige blødninger, og denne uheldige effekten vil være av omtrent samme størrelse som nytte-effekten hos de fleste personer som ikke har manifest hjerte- og karsykdom. Acetylsalicylsyre eller annet tilsvarende platehemmende legemiddel anbefales som hovedregel derfor ikke brukt i primærforebygging, men kan unntaksvis vurderes ved ekstra høy risiko og særlig når ikke andre forebyggende tiltak lar seg gjennomføre på en tilfredsstillende måte.
Fordeler
En metaanalyse fra 2015 med 10 randomiserte kontrollerte studier bedømt til å ha moderat til god kvalitet og som til sammen inkluderte 103787 personer, viste at behandling med acetylsalisylsyre (ASA) ga 11 % reduksjon i kardiovaskulære hendelser (hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død (relativ risiko (RR) 0,89; 95 % konfidensintervall (KI) 0,84 - 0,95). (Guirguis-Blake JM m.fl. 2015). Effekten skyldtes hovedsakelig en reduksjon av ikke-fatale hjerteinfarkt og koronare hendelser (RR 0,80; 95 % KI 0,72-0,88). Effekt på hjerneslag ble bare sett ved doser <100 mg per dag (RR 0,85; 95 % KI 0,76 - 0,96). Det ble ikke observert noen sikker effekt på kardiovaskulær død eller total dødelighet.
En tidligere metaanalyse fra Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration (2009) rapporterte om redusert forekomst av kardiovaskulære hendelser (0,51 % per år på ASA mot 0,57% per år på placebo/kontroll, dvs en relativ risikoreduksjon på 12 % (p=0,0001)), men ingen effekt på kardiovaskulær død ((ATT) Collaboration 2009).
Ulemper
Behandling med ASA gir økt risiko for blødninger som vil variere med pasientkarakteristika, alder og komorbiditet, og ulike studier har rapportert varierende anslag for blødningsrisikoen.
I førstnevnte metaanalyse rapporterte 9 av de 10 studiene tall for gastrointestinale blødninger, slik at relativ risiko (RR) varierte fra 0,50 til 8,10. En analyse av individuelle data fra denne studien rapporterte en risikoøkning for større gastrointestinale og ekstrakranielle blødninger (RR 1.54; 95 % KI 1.30-1.82) for ASA mot kontroll/placebo (Guirguis-Blake JM m.fl. 2015). Økt risiko for intrakranielle blødninger ble også sett, men med såpass få tilfeller at presise risikoanslag ikke kunne beregnes.
I analysen fra Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration fant man en økning av gastrointestinale og ekstrakranielle blødninger ved ASA tilsvarende 0,10% per år versus 0,07% per år ved placebo/kontroll, og for hjerneblødning en ikke-signifikant økning tilsvarende 0,04% per år versus 0,03% per år ((ATT) Collaboration 2009). I den sistnevnte analysen medførte ASA-behandling økt risiko for større ekstrakranielle blødninger (RR 1,54; 95 % KI 1,30-1,82) (Vandvik PO m.fl. 2012).
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav. Flere av studiene er gjort på spesielle grupper personer (kun helsepersonell) og ulike doser og preparater har vært benyttet.
Behandling med ASA tolereres vanligvis godt. Behandlingen gir likevel en viss økning av alle typer blødninger, inkludert alvorlige gastrointestinale og intrakranielle blødninger. Den økte blødningsrisikoen er i primærforebyggende sammenheng av omtrent samme størrelse som reduksjonen i kardiovaskulære hendelser.
De fleste blødninger vil ha mindre alvorlige langtidskonsekvenser enn tilsvarende tromboemboliske komplikasjoner som f. eks. hjerneslag, men sjeldne tilfeller av fatale hjerneblødninger må også påregnes. Samlet sett vil det vanligvis ikke være hensiktsmessig å bruke ASA i primærforebygging.
Behandling med ASA er rimelig og krever lite oppfølging. Ressurshensyn bør derfor ikke begrense bruken. Klopidogrel som alternativ ved intoleranse for ASA har vært noe mer kostbart, men er likevel å anse som rimelig behandling.
Det foreligger flere store metaanalyser som viser i hovedsak sammenfallende funn. Primærforebygging med ASA har en beskjeden forebyggende effekt på kardiovaskulære hendelser tilsvarende en relativ risikoreduksjon på ca. 10 %.
Gevinsten beror vesentlig på en reduksjon av ikke-fatale hjerteinfarkt, mens det ikke er sikker effekt vedrørende hjerneslag eller kardiovaskulær dødelighet. Den gunstige effekten må veies mot en liten, men signifikant økt risiko for blødninger.
Vurderingen av den samlede nytten varierer i ulike retningslinjer. Europeiske retningslinjer anbefaler som hovedregel ikke å bruke ASA i primærforebygging (Perk J m.fl. 2012), mens amerikanske retningslinjer har vært mer positive (Guirguis-Blake JM m.fl. 2015, Vandvik PO m.fl. 2012).
Vår anbefaling er at ASA bare unntaksvis bør benyttes for primærforebygging, på linje med de europeiske retningslinjer. I noen tilfeller kan slik primærforebygging likevel synes riktig, særlig når risikoen er ekstra høy, og hvor man har begrenset mulighet til andre forebyggende tiltak. Det anbefales da å gjøre en individuell vurdering av personens risiko, både hva gjelder kardiovaskulære hendelser og blødningsfaren (Nansseu JR m.fl. 2015).
Flere store pågående studier med acetylsalicylsyre i primærforebygging som ventes ferdigstilt innen 2020, og resultatene fra disse kan derfor føre til justering av de nåværende anbefalinger.
156. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009 May 30;373(9678):1849-1860.
157. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet.. 1996. 348. 9038. 1329-39..
158. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Senger CA et al. Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events: A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Sep. Report No.: 13-05195-EF-1. U.S. Preventive Services Task Force Evidence Syntheses, formerly Systematic Evidence Reviews.
159. Lotrionte M, Biasucci LM, Peruzzi M, et al. Which Aspirin Dose and Preparation Is Best for the Long-Term Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer? Evidence From a Systematic Review and Network Meta-Analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2016 Feb 4. pii: S0033-0620(16)30009-3. doi: 10.1016/j.pcad.2016.02.001. [Epub ahead of print].
160. Nansseu JR, Noubiap JJ. Aspirin for primary prevention of cardiovascular disease. Thromb J. 2015 Dec 4;13:38. doi: 10.1186/s12959-015-0068-7. eCollection 2015.
161. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012 Jul;33(13):1635-1701. Erratum in: Eur Heart J 2012 Sep;33(17):2126.
162. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, Gutterman DD, Sonnenberg FA, Alonso-Coello P, Akl EA, Lansberg MG, Guyatt GH, Spencer FA; American College of Chest Physicians. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e637S-68S. doi: 10.1378/chest.11-2306.
Siste faglige endring: 05. mars 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Acetylsalisylsyre og andre platehemmere ved primærforebygging av hjerte- og karsykdom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 05. mars 2018, lest 05. november 2025). Tilgjengelig fra https://helsedir-xpqa-helsedir.enonic.cloud/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/legemidler-ved-primaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdom/acetylsalisylsyre-og-andre-platehemmere-ved-primaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdom