7. Legemiddelbehandling hos eldre ved forebygging av hjerte- og karsykdom

Fordeler

Sekundærforebygging

Randomiserte kontrollerte kliniske forsøk har påvist effekt av lipidsenkende behandling hos eldre pasienter med etablert hjerte- og karsykdom. Flest data er tilgjengelig for aldersgruppen 65-74 år, mens mindre data finnes for aldersgruppen > 75 år. Relativ risikoreduksjon er omtrent lik hos eldre som hos yngre, men på grunn av økt absolutt risiko er "number needed to treat" betydelig lavere hos de eldre (Afilalo J m.fl. 2008). En meta-analyse av 9 studier der deltakerne var fra 65 til 82 år gamle, fant man 22 % reduksjon i totaldødelighet over 5 år (relativ risiko (RR) 0,78; 95 % konfidensintervall (KI) 0,65-0,89). Risiko for ikke-dødelig hjerteinfarkt ble redusert med 26 % og risiko for hjerneslag med 25 %. Tre studier inkluderte pasienter over 75 år i denne metaanalysen (Heart Protection Study Collaborative Group 2005, Shepherd J m.fl. 2002, Deedwania P m.fl. 2007).

En meta-analyse utført av Cholesterol Treatment Trialists viste at med større reduksjon i LDL-kolesterol oppnås større gevinster også hos personer ≥ (CTT Collaboration 2010).

I en senere meta-analyse som undersøkte effekten av intensiv statinbehandling mot mindre intensiv behandling hos pasienter ≥ 65 år med akutt koronarsykdom, var det reduksjon i ikke-dødelig hjerteinfarkt, hjerneslag og revaskularisering, men ikke i totaldødelighet (Yan YL 2013). To av studiene inkluderte pasienter over 80 år (Deedwania P m.fl. 2007, Olsson AG m.fl. 2007).

På bakgrunn av disse studiene og meta-analysene sett under ett, bør LDL-kolesterolmål under 1,8 mmol/l tilstrebes også hos de eldre, hvis behandlingen tolereres godt og pasienten har normale leveutsikter for alderen.

Primærforebygging

Høy alder er den mest dominerende risikofaktor for hjerte- og karsykdom. I aldersgruppen > 75 år vil de fleste ha mer enn 15 % risiko for hjerte- og karhendelser i de neste 10 år. Gevinsten av lipidsenkende behandling hos personer over 75 år uten kjent hjerte- og karsykdom er lite undersøkt. I PROSPER-studien reduserte behandling med pravastatin 40 mg/dag forekomsten av vaskulære hendelser med 15 % i aldersgruppen 70-82 år, men effekten var ikke statistisk signifikant hos deltakere uten tidligere hjerte- og karsykdom (hasard ratio (HR) 0,94; 95 % KI 0,77 – 1,15) (Shepherd J m.fl. 2002). JUPITER studien randomiserte menn > 50 år og kvinner > 60 år med høy CRP men uten hjerte- og karsykdom eller hyperkolesterolemi til behandling med rosuvastatin 20 mg/dag eller placebo (Glynn RJ m.fl. 2010). I gruppen > 75 år reduserte statinbehandling den samlede forekomsten av hjerteinfarkt, hjerneslag, revaskularisering, ustabil angina og hjerte- og kardød med 20 % (HR 0,80; 95 % KI 0,46-0,82), men det var ingen effekt på totaldødeligheten.

I en meta-analyse av 8 studier med 24,674 personer > 65 år (gjennomsnittlig alder 73 år), reduserte statinbehandling risikoen for hjerteinfarkt (RR 0,61;95 % KI 0,43-0,85) og hjerneslag (RR 0,76; 95 % KI 0,63-0,93), men det var ikke redusert total- eller kardiovaskulær dødelighet (Savarese G m.fl. 2013). Number needed to treat var 83 for hjerteinfarkt og 142 for hjerneslag over perioden på 3,5 år (Savarese G m.fl. 2014). Fem av studiene inkluderte deltakere med mer enn én risikofaktor (AFCAPS, ALLHAT, ASCOT-LLA, CARDS, PROSPER); i 2 studier hadde deltakere hyperkolesterolemi (MEGA, Elderly FLUVA) og i én studie hadde deltakerne høy CRP (JUPITER). Gruppen > 75 år ble ikke analysert separat.
I en nyere meta-analyse som inkluderte data fra Heart Protection Study, men ikke fra AFCAPS-TexCAPS, fant man reduksjon i forekomsten av hjerteinfarkt, men ikke hjerneslag og totaldødelighet (Teng M m.fl. 2015). Gruppen > 75 år ble ikke analysert separat.

På bakgrunn av disse enkeltstudiene og meta-analysene anbefaler vi ikke generell bruk av statiner i primærforebygging hos personer > 75 år, da man har for lite informasjon om fordeler og ulemper ved behandling i denne aldersgruppen. Hos personer i denne aldersgruppen som har flere risikofaktorer og som ikke tidligere har vært behandlet, kan likevel statiner vurderes individuelt. Personer som allerede behandles med statiner bør fortsette med det så lenge toleransen er god og i fravær av andre faktorer som reduserer forventede gevinster.

Ulemper

Studiene viser ingen betydelige forskjeller i statin-relaterte bivirkninger hos eldre sammenliknet med yngre personer (Afilalo J m.fl. 2008, CTT 2010, Roberts CG m.fl. 2007). Gastrointestinale symptomer er vanligste bivirkning hos eldre og er observert hos 49 % på statin mot 40 % på placebo i studiene (p-verdi <0,01), mens muskel-/skjelettplager er observert hos 27 % på statin mot 26 % på placebo (p-verdi <0,01) (Roberts CG m.fl. 2007).

Selv om forskjellen i forekomsten av muskelskjelettplager mellom statin og placebo synes å være liten i randomiserte studier, kan forekomsten av muskel/skjelettplager ved statinbehandling i klinisk praksis være større enn i de kliniske studiene. Observasjoner hos deltakere i studier kan ikke overføres i sin helhet til eldre pasienter i befolkningen. Studiene har ikke inkludert skrøpelige eldre eller pasienter med flere sykdommer (Guyton JR m.fl. 2014). I denne aldersgruppen er risikoen for bivirkninger større og kroppens evne til å omsette legemidler dårligere enn hos yngre. Statiner kan ha sammenheng med en rekke muskelplager som er vanlige hos eldre personer, som myalgier, rhabdomyolyse, nevropatier, problemer med balansen, bløtdelsskader, svakhet og kramper i underekstremiteter (Fleg JL m.fl. 2013, Mansi I m.fl. 2013).
I en randomisert studie blant pasienter med forventet levealder mellom 1 måned og 1 år og nylig funksjonsforverrelse, førte statinseponering til bedre livskvalitet uten økning i hjerte- og karsykdom (Kutner JS m.fl. 2015).
Til tross for uklar etiologi, er statin-relaterte muskel- og nevrologiske plager vanligere ved bruk av høyere doser av statiner hos kvinner og hos personer med lav BMI (Fleg JL m.fl. 2013). I tillegg vil kirurgiske inngrep, redusert lever- eller nyrefunksjon, fettlever, ubehandlet hypothyreose, diabetes og et stort alkoholforbruk øke risikoen (Fleg JL m.fl. 2013).
Personer i høyere aldersgrupper kan være mer følsomme for høye doser statiner enn i de yngre aldersgruppene. I Treat to New Targets studien hadde pasienter > 65 år høyere risiko for uønskede hendelser med atorvastatin 80 mg (8,3 %) enn med 10 mg (5,2 %), en forskjell som ikke ble observert hos yngre pasienter (Wenger NK m.fl. 2007).
Risikoen for utvikling av diabetes med bruk av statiner er omtalt i tidligere kapittel. Hos de eldre må fordelene ved statinbehandling veies opp mot økningen i risiko for diabetes. Sjeldne tilfeller av kognitiv svekkelse ved bruk av statiner er rapportert. Det finnes ikke evidens fra randomiserte studier på at statiner fører til økt risiko for demens eller gir permanent reduksjon i kognitiv funksjon (Guyton JR m.fl. 2014, Richardson K m.fl. 2013). En ny oppsummering fra Cochrane er vurdert av Kunnskapssenteret og konkluderer med at statinbehandling verken forebygger demens eller har noen sikker negativ innvirkning på kognitiv funksjon (McGuinness B m.fl. 2016).

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav, da få studier rapporterer spesifikke data for personer over 75 år

Ut fra dokumentert effekt mot sykelighet og død vil personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko for slik sykdom ha en forventet egeninteresse av forebyggende behandling, som fremstår som større jo høyere den absolutte risikoen er. For personer som føler seg helt friske og er lite opptatt av fremtidig risiko, kan nytteverdien likevel synes liten, særlig dersom behandlingen er assosiert med bivirkninger. Hos eldre over 75 år vil nivået av risiko som regel være såpass høyt at den absolutte risikoreduksjon blir god, men samtidig er forekomsten av bivirkninger, også de mer alvorlige, høyere. Effekten på vunne leveår er også mer begrenset i høy alder, til dels grunnet høy forekomst av andre sykdommer og dødsårsaker. For mange vil redusert risiko for hjerneslag, symptomgivende koronarsykdom og eventuell sekundær utvikling av symptomatisk hjertesvikt likevel representere viktige helsegevinster som også eldre personer bør ha tilgang til. For personer med nedsatt helsetilstand, reduserte leveutsikter og uttalt polyfarmasi kan likevel statinbehandling fortone seg som en belastning med beskjeden nytte. Det anbefales da at det hos eldre gjøres en løpende vurdering av pasientens generelle helsetilstand, av forventet nytte og mulige ulemper ved behandlingen, og hvor pasientens preferanser i størst mulig grad tas hensyn til.

Legemiddelkostnadene ved behandling med statiner er nå ganske lave, og dette behøver ikke begrense tiltaket. Derimot vil det være noen kostnader knyttet til kontroll og oppfølging, men de fleste eldre over 75 år vil uansett ha konsultasjoner hos fastlegen noen ganger per år, og den ekstra ressursbruken som følger statinbehandling er trolig ganske moderat. Ressursbruken må uansett veies mot andre viktige oppgaver i primærhelsetjenesten.

Blodtrykksbehandling hos friske eldre

Den eneste større studien som omfatter eldre over 80 år, er HYVET-studien (Beckett NS m.fl. 2008 ). Dette var en placebokontrollert randomisert studie som omfattet 3845 pasienter 80 år eller eldre og hadde systolisk blodtrykk (SBT) > 160 mmHg. Bare 12% hadde kardiovaskulær sykdom ved oppstart. Studiemedikamentene var indapamid, et tiazid-liknende diuretikum, med eventuelt tillegg av ACE-hemmer som ble gitt til om lag halvparten av pasientene. Gjennomsnittlig blodtrykksreduksjon i intervensjonsgruppen var 15/6 mmHg sammenliknet med placebogruppen. Observasjonstiden var 1,8 år, og ble avbrutt etter den 2. planlagte interimanalysen grunnet klar gunstig effekt av behandlingen med reduksjon av total død og tegn til reduksjon av det primære endepunktet som var alle typer hjerneslag. Resultatene for de ulike endepunkter (Hazard ratio (HR) med 95 % konfidensintervall (KI) for aktiv behandling versus placebo var: for total dødelighet: HR 0,79 (95 % KI 0,65-0,95); død av hjertesykdom: HR 0,77 (95 % KI 0,60-1,01); hjerneslag HR 0,70 (95 % KI 0,49-1,01); hjertesvikt HR 0,36 (95 % KI 0,22-58).

Blodtrykksvurdering hos eldre med annen sykdom

Blodtrykksbehandling må ses i sammenheng med samtidig behandling for hjerte- og karsykdommer som hjertesvikt, atrieflimmer og klaffefeil, og ta hensyn til faktorer som nyresykdom, lungesykdom etc. Blodtrykksbehandlingen bør gis som vanlig, men hensyntaking til relevante interaksjoner og prognose.

Behandling hos skrøpelige eldre med alvorlig nedsatt helse og begrensede leveutsikter

Epidemiologiske observasjonsstudier har vist svakere sammenheng mellom blodtrykk og død av hjerneslag hos personer over 80 år (Lawes CMM m.fl. 2004). Funnene tyder på at selv om hyppigheten av hjerneslag synker med lavere blodtrykk, øker dødsfall av andre årsaker. Dette kan skyldes at det hos skrøpelig eldre er økt risiko for bivirkninger av behandlingen eller at andre sykdommer (kreft, infeksjoner, demens, hjertesvikt) er assosiert med lavere blodtrykk (Rastas S m.fl. 2006).

En nylig meta-analyse av blodtrykksbehandling hos eldre viste signifikant reduksjon av total dødelighet, hjerte- og kardødelighet, hjerneslag og hjertesvikt, men de fleste av studiene i meta-analysen omfattet personer i aldersgruppen 65-79 år, og resultatene kan derfor ikke uten videre overføres til personer over 80 år (Briasoulis A m.fl. 2014). Denne meta-analysen viste også at det ikke gir redusert dødelighet eller sykelighet å senke systolisk blodtrykk til lavere enn 150 mm Hg.

Kvalitet på dokumentasjon vurderes som lav.

Personer med kjent hjerte- og karsykdom eller økt risiko for slik sykdom forventes å ha egeninteresse av forebyggende behandling. Hos friske eldre kan nytteverdien likevel synes liten, særlig dersom behandlingen er assosiert med bivirkninger. Hos eldre over 75 år vil nivået av risiko som regel være såpass høyt at den absolutte risikoreduksjon blir god, men samtidig er forekomsten av bivirkninger høyere. Dette gjelder særlig ortostatisk hypotensjon og falltendens. For mange vil redusert risiko for hjerneslag, symptomgivende koronarsykdom og eventuell sekundær utvikling av symptomatisk hjertesvikt likevel representere viktige helsegevinster. For personer med nedsatt helsetilstand, reduserte leveutsikter og uttalt polyfarmasi kan likevel blodtrykksbehandling fortone seg som en belastning med beskjeden nytte. Det anbefales da at det hos eldre gjøres en løpende vurdering av pasientens generelle helsetilstand av forventet nytte og mulige ulemper ved behandlingen.