Fastlegen bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6.-12. måned, der det bør gjennomføres:
- somatisk undersøkelse/helsekontroll
- vurdering av kognitiv funksjon (Mini Mental Status Evaluering MMSE-NR3, bruk nytt oppgavesett ved re-test, samt Norsk Revidert Klokketest KT-NR3)
- vurdering av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
- vurdering av sikkerhet i hjemmet/bolig
- vurdering av pårørendes stressbelastning
- vurdering av behov for legemiddelgjennomgang
- vurdering av behov for lindrende behandling
To ganger i året eller oftere, bør det i tillegg foretas en vurdering av ADL, samt vurdering av økt omsorgsbehov.
Fastlegen bør også følge opp personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten, så fremt særlige forhold ikke tilsier noe annet. Fastlegen bør samarbeide med pårørende og kommunens hukommelsesteam eller lignende, eller annen kontaktperson i hjemmetjenesten. Det kan være nyttig at disse deltar på konsultasjonen, hvis pasienten ønsker dette. Det kan være hensiktsmessig at kommunens helse- og omsorgstjeneste, gjerne i form av hukommelsesteam, gjennomfører noe av oppfølgingen.
Se forslag til arbeidsfordeling i kapittelet om koordinator og tverrfaglig team.