9. Unge, eldre og gravide i rusbehandling

Det kan vedtas at en gravid rusmiddelavhengig uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2–1a (lovdata.no), og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig jf. helse og omsorgstjenestelovens §10-3.

En gravid kvinne med omfattende rusrelatert problematikk er i en svært sårbar fase
og kommunens helse- og omsorgstjeneste bør ha en tett dialog, og vurdere løpende behovet for tilbakehold gjennom hele svangerskapet dersom kvinnen benytter rusmidler.

Mor/far og barn bør få tilbud om fortsatt innleggelse i institusjon etter fødsel. Dette vil kunne hindre at den gravide avslutter innleggelse i institusjon for tidlig, med den risiko det innebærer. Institusjon vil erfaringsvis være en god ramme for samtidig rusbehandling og familiebehandling for mange familier.

Ved en eventuell omsorgsovertakelse vil kvinnen, men også barnets far, være i en krise og ha en sorgreaksjon. Tap av omsorg anses som en spesielt stor risikosituasjon for destruktive rusmiddelinntak og utgjør således både fare for behandlingsbrudd og overdose. Det bør derfor gis særlig omsorg og støtte ved tap av relasjoner og bearbeiding av sorg knyttet til dette både på individ/par/foreldre- og gruppenivå.

Deler av innholdet i retningslinjen for gravide i LAR er relevant for ivaretakelse av gravide med rusmiddelproblematikk.

Gravide rusmiddelbrukere har prioritet til et behandlingstilbud uavhengig av nivå. Behandler skal bidra til koordinert oppfølging med og rundt pasienten sammen med andre samarbeidspartnere. Det er viktig at kvinnens partner, barnets far og øvrige nettverk som vil være rundt barnet inkluderes i oppfølgingen.

Hvis den gravide kvinnen bruker rusmidler når graviditeten oppdages bør anbefalinger om avrusning av gravide og akutt rusbehandling / øyeblikkelig hjelp i Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler følges.

Det vurderes hensiktsmessig å jobbe ut fra følgende 6 hovedprinsipper overfor gravide:

1. Omsorgen for barnet bør starte før barnet er født for å forebygge skader som følge av mors rusmiddelbruk
2. Tilbudet til den gravide bør inneholde en plan for behandling og oppfølging etter fødsel
3. Mor skal gis hjelp for sitt rusmiddelproblem, sine psykiske og somatiske plager samtidig som hun får forberede morsrollen.
4. Mor og barn bør få et tilbud som ivaretar begges behov, uavhengig av om det på sikt blir en omsorgsovertakelse
5. Hjelpeapparatet bør samarbeide rundt mor, far og barn slik at familien ikke overbelastes og at tilbudet fremstår godt koordinert og enhetlig.
6. Hvis det foreligger et vedtak om tilbakehold i henhold til helse og omsorgstjenestelovens §10-3 (lovdata.no) er hjelpeapparatet forpliktet til å stille opp med frivillige tiltak etter fødsel uavhengig av om mor skal beholde barnet eller ei.

Individuell plan (helsenorge.no) er et standardisert verktøy for å avklare ansvarsforhold og oppgavefordeling. Se også nasjonal faglig retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene inntil barna når skolealder for anbefalinger om oppfølging av den gravide, barnet og familien.

Brukerperspektivet ved graviditet

Gravide pasienter er i en spesielt sårbar situasjon, samtidig som graviditeten kan bringe nytt håp og motivasjon for et liv uten problematisk bruk av rusmidler.

Kvinnens egen vurdering av graviditetens verdi er sentralt og hun bør tilbys flere valgmuligheter tilknyttet frivillige tiltak. Hun bør etter eget ønske få bistand til å foreta valg om egen og barns fremtid. Uavhengig av om den gravide velger å fullføre svangerskapet, vil ha omsorgen for sitt barn eller ikke, spiller hennes egne ønsker en sentral rolle i hvordan disse temaene fokuseres.

Kvinnen må gis reell påvirkningsmulighet vedrørende etiske dilemmaer som kan oppstå tilknyttet ivaretakelse av mors behov versus fosterets/barnets behov.

Det er viktig å skille mellom eldre som har vært avhengig av rusmidler i lang tid og de som har utviklet rusmiddelproblemer først når de har blitt eldre. Eldre som har utviklet skadelig bruk eller avhengighet søker i mindre grad hjelp, oppdages sjeldnere og henvises videre i for liten grad.

Erfaringer fra praksisfeltet viser at hjelpeapparatet kan være unnvikende når det gjelder å spørre eldre om deres alkoholvaner og legemiddelbruk. De mer synlige helseplagene blir gjerne fulgt opp, uten at rusmiddelproblemene og andre underliggende årsaker adresseres.

Eldre som har vært avhengig av rusmidler i lang tid vil i tillegg kunne ha betydelige omsorgsbehov tidligere enn den øvrige befolkningen. Forsterkede tiltak som spesielt tilrettelagte omsorgsboliger og sykehjemsplasser kan være egnet for denne gruppen.

Det må sikres at eldres helhetlige behandlingsbehov blir ivaretatt. Tilbud rettet mot eldre med rusmiddelproblemer bør ha fagpersonell med både rusfaglig og geriatrisk kompetanse.

Kombinasjon av alkohol og legemiddelbruk er en spesielt viktig problemstilling. Sårbarheten for sykdom og skader medfører at den potensielle helsegevinsten for eldre er minst like stor som for yngre ved riktig behandling av rusmiddelproblemet.

Kommunale helsetjenester, spesielt fastlegen har en sentral rolle i å diagnostisere og initiere behandling av rusmiddelproblemer hos eldre.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)

Ungdomsspesifikke behandlingstilnærminger (springer.com) er særlig viktige da det vil være lettere å behandle tidlig i en sykdomsutvikling. Om skadeomfang er utviklet over tid, vil ofte mer omfattende og langvarig behandling være nødvendig. Problemene vil også kunne være knyttet til psykiske vansker og/eller familiesituasjonen. I tillegg bør den somatiske helsen vies oppmerksomhet.

Den forskningen som holdt nødvendig kvalitet etter foretatt kunnskapssøk omhandlet svært unge pasienter, dvs. opp til 19 år. Det er særlig de yngste pasientene som vi har grunnlag for å anbefale familieterapi overfor. I vår kultur flytter mange ut av foreldrehjemmet etter 19 år og foreldre utøver ikke samme foreldremyndighet som når barnet bor hjemme og er umyndig.

Forskningen det er relatert til er 4 manualbaserte metoder:

• Brief Strategic Family Therapy (BSFT) (drugabuse.gov)
• Functional Family Therapy (FFT) (atferdssenteret.no)
• Multi Dimentional Family Therapy (MDFT)
• Multisystemic Therapy (MST) (drugabuse.gov)

Functional Family Therapy (FFT) og Multisystemic Therapy (MST) benyttes mye i barnevernet i Norge. Disse metodene krever erfarne terapeuter som får spesifikk opplæring i metoden/programmet. Metoden skal overvåkes slik at intervensjonen kvalitetssikres. Metodene vil dermed passe best i avdelinger tilpasset barn/unge hvor barnet/ungdommen fortsatt bor i foreldrehjemmet.

Multi Dimentional Family Therapy (Liddle) brukes i USA og i flere EU-land (INCANT-studien (ec.europa.eu)), men er lite brukt i Norge. Effekten er god ved kompleks rusmiddelproblematikk hos de aller yngste (<19) og signifikant bedre enn individuell terapi.

Foruten tett samarbeid med familie, er annet nettverk viktig i arbeidet med de unge. Det kan være gjennom samarbeid med skole, helsesøster, fritidsmiljøer o.a.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)

Brukerperspektivet for de yngste pasientene

Ungdomstiden kan ofte være en svært sårbar fase hvor den unge er i ferd med å løsrive seg fra andres omsorg. En opplevelse av at andre overprøver eller prøver å forhindre selvstendiggjøring, ofte med bakgrunn i bekymring, kan være til tilstede. Ambivalens knyttet til å avslutte/fortsette rusmiddelbruken kan ofte være stor i denne gruppen. Brukermedvirkning er således helt sentralt blant annet for å forhindre avbrudd i behandlingen.

Enkelte kartleggingsverktøy er spesielt utviklet for å kartlegge ungdom.

Eksempelvis kartlegger EuroADAD rusmiddelerfaring og problemomfang (rusprofil) i tillegg til å kunne avdekke psykososial profil hos ungdom i institusjonsbehandling. Verktøyet er en ungdomsversjon av EuropASI (Addiction Severity Indeks) og krever sertifisering. En nylig oppsummering av dette verktøyets måleegenskaper finnes hos psyktestbarn.no. Det konkluderes med varsomhet i bruken av instrumentet. 

Kartlegging vil kunne gi verdifull kunnskap med tanke på utredning og behandlingsutforming.

Den svenske søster-retningslinjen anbefaler også bruk av ADAD for unge (socialstyrelsen.se)

Se også informasjon om rettslige sider ved bruk av verktøy.

Ambulerende tilnærming kan være et godt tiltak særlig med tanke på å forhindre manglende oppmøte til behandling, etablere en behandlingsrelasjon og for å forebygge frafall i behandling.

I etablering av relasjon kan det være sentralt å møte ungdommen der han/hun føler seg mest komfortabel. Unge med rusmiddelproblemer er sårbare og kan ha høy terskel for å møte på en poliklinikk særlig hvis det er første gang, eller er i starten av et forløp.

En ambulerende tilnærming hvor begge tjenestenivåer kan være representert vil kunne trygge den unge, og gi rom for en fleksibel tilnærming hvor ungdommens behov lettere vil kunne adresseres.

For å nå de yngste vil samarbeid med skole, helsesøster og fritidsmiljøer være særlig aktuelt.

Anbefalingen ble utarbeidet med utgangspunkt i den oppsummerte forskningen, klinisk erfaring og brukererfaring. DECIDE-skjemaet viser arbeidsgruppens vurdering bak anbefalingen (PDF)

Ungdomsspesifikke behandlingstilnærminger er særlig viktig da det vil være lettere å behandle tidlig i et behandlingsforløp. Om skadeomfang er utviklet over tid, vil ofte mer omfattende og langvarig behandling være nødvendig. Problemene vil kunne være knyttet til psykiske vansker og/eller familiesituasjonen. I tillegg bør den somatiske helsen vies oppmerksomhet.

Ung alder (16-25 år) innebærer at individet fortsatt er i en nevrologisk utvikling og modning(nih.gov). Særlig gjelder dette frontallappen med dens nevrologiske funksjoner som blant annet innvirker på evne til impulskontroll, konsekvenstenkning og redusert evne til planlegging, beslutning og gjennomføring. Videre har ungdomstiden utfordringer med hensyn til identitet, tilhørighet og autonomi.

Kombinasjonen av ung alder og rusmiddelinntak kan medvirke til forhøyet sårbarhet og utvikling av skadelig bruk og avhengighetsproblematikk. Det anses som viktig at denne pasientgruppen får den tiden og fleksibiliteten de har behov for gjennom en sammenhengende behandlingskjede i døgn- og poliklinisk behandling/ambulerende tjenester inkludert aktører som barneverntjeneste og BUP.

Alder har betydning for:

• valg av kartlegging- og utredningsverktøy
• grad av alvorlighet/bekymring knyttet til rusmiddelbruken
• problemomfang og utvikling

I tillegg vil alder være avgjørende for hvilket behandlingstilbud/tilnærming som velges og hvor raskt det iverksettes.

Innen samme alderskategori vil det være store individuelle variasjoner avhengig av nevrologisk utvikling, psykologisk modenhet/fungering og ikke minst kjønn. Amerikanske helsemyndigheter har utviklet en rekke prinsipper for behandling av unge med rusmiddelproblemer (drugabuse.gov). Prinsipper for behandling av ruslidelser hos unge er oversatt til norsk av Nasjonal kompetansetjeneste TSB.

Brukerperspektivet for de yngste pasientene

Ungdomstiden kan ofte være en svært sårbar fase hvor den unge er i ferd med å løsrive seg fra andres omsorg. En opplevelse av at andre overprøver eller prøver å forhindre selvstendiggjøring, ofte med bakgrunn i bekymring, kan være til tilstede. Ambivalens knyttet til å avslutte /fortsette rusmiddelbruken kan ofte være stor i denne gruppen. Brukermedvirkning er således helt sentralt blant annet for å forhindre avbrudd i behandlingen.