13. Kartlegging og utredning i rusbehandling

En god differensialdiagnostisering krever at pasientens totale somatiske og psykiske helsetilstand er kartlagt. I de tilfeller pasienten fyller kriterier for flere diagnoser samtidig, skal aktuelle tilstander vurderes opp mot hverandre for å sjekke ut overlapping. Konklusjonen baseres aldri kun på innfrielse av diagnostiske kriterier, men på flere informasjonskilder deriblant komparentopplysninger.

En presis diagnose kan ha betydning for valg av behandlingstilbud. I tillegg ligger diagnoser til grunn for forskning, system- og fagutvikling og pasientens eventuelle trygderettigheter.

En diagnose kan både være stigmatiserende og forløsende for pasient og pårørende. Fordi en diagnose også kan virke negativt for pasienten, er det svært viktig at pasienten selv ønsker en differensialdiagnostisk vurdering, og er kjent med mulige konsekvenser av denne. Det er også viktig å være oppmerksom på at symptomer vil kunne endres over tid, og at pasienten ikke nødvendigvis får en diagnose som vil vare livet ut.

Det er viktig å være oppmerksom på at pasienten kan være preget av rusmiddelbruken, abstinenser og senvirkninger noe som tilsier at det er viktig å vurdere egnet tidspunkt for å stille diagnose med unntak av selve rusdiagnosen og en del somatiske tilstander.

Pasienter med stor grad av samsykelighet blir ofte gjengangere i tverrfaglig spesialisert behandling så vel som i andre behandlingssystemer, NAV, og tiltak rettet mot skole og jobb. I mange tilfeller har tilstandene deres blitt sett og forsøkt behandlet uavhengig av hverandre eller en av tilstandene har fått alt fokus slik at andre tilstander har blitt bagatellisert, eller i verste fall oversett. En årsak kan være manglende kunnskap om pasientens bakenforliggende eller sammenfallende lidelser, noe som kan ha medført at tiltakene har vært for lite individtilpasset. Det vises til ROP-retningslinjen for å imøtekomme disse pasientenes behandlingsbehov.

Et omfattende utredningsarbeid er i mange tilfeller både ressurs- og tidkrevende. For å sikre at arbeidet gjøres systematisk og forutsigbart er det hensiktsmessig å utarbeide en egen utredningsplan.

Utredningsplanen kan inngå som en del av en større individuell plan og omhandle:

• hva som skal inngå i utredningen
• tidspunkt
• tester
• observasjoner
• innhenting av opplysninger
• fremdrift
• involverte

En helhetlig tilnærming baseres på kartlegging av ulike relevante områder som danner grunnlaget for videre utredning og behandlingsprosess. Kommunen har et selvstendig ansvar for å kartlegge i tråd med anbefalingene i ROP-retningslinjen kapittel. 8.3. Ansvaret fremgår også av samhandlingsreformen (regjeringen.no).Kartlegging i spesialisthelsetjenesten skal bygge på og utfylle kartleggingen i kommunen. Pasientens hjelpebehov og endringsmuligheter vurderes ut fra faktorer hos pasienten, i hjelpeapparat, arbeidsliv, skole, nærmiljø, familie og øvrige sosiale nettverk. Hos mange pasienter er det en betydningsfull sammenheng mellom deres rusmiddelproblematikk og andre lidelser og belastninger i livet. Derfor bør det sjekkes ut om pasienten har andre behandlingstrengende problemer og i så tilfelle om disse kan påvirke behandlingen av rusmiddelproblemene. Det bør, etter pasientens samtykke, etterstrebes samarbeid med pårørende og relevante samarbeidspartnere i denne prosessen (komparentopplysninger).

Psykisk helse

Kartlegging av psykisk helse er essensielt da psykiske problemer kan gi redusert effekt av rusbehandling eller medføre feilbehandling. Dette gjelder spesielt traumelidelser, psykoselidelser, personlighetsforstyrrelser og spiseforstyrrelser jf. anbefaling 17 i ROP-retningslinjen. For bruk av ulike verktøy for kartlegging og utredning av psykiske problemer vises til ROP-retningslinjen kapittel 6.13. I tilfeller hvor det foreligger samtidig alvorlig rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser vil det være nødvendig med fokus på begge deler samtidig jf. ROP-retningslinjen kapittel 6. Der en person med problematisk rusmiddelbruk ikke har en kjent psykisk lidelse, bør likevel mulig sammenheng utforskes.

Kognisjon

Kognisjon er et annet sentralt kartleggingsområde som har stor betydning for behandlingstilnærmingen. Misforhold mellom pasientens kognitive funksjon og kravene i behandlingen kan gi økt risiko for behandlingsavbrudd. Svekket kognitiv funksjon kan enten være permanent eller oppstå midlertidig på grunn av emosjonelle påkjenninger, rusmiddelbruk eller akutte hendelser.

Somatisk helse

Skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet er forbundet med svekket somatisk helsetilstand, inkludert dårlig tannhelse og feil eller mangelfull ernæring. Somatiske plager kan hindre effektiv behandling for rusmiddelproblemene og må derfor diagnostiseres og behandles. Den somatiske helsetilstanden kan for noen forbedres som direkte følge av avhold eller redusert rusmiddelbruk, mens det for mange vil være behov for behandling. Fastlegene har her en viktig oppgave ved å sørge for nødvendig primærmedisinsk utredning. Det bør foretas generell helsesjekk som blant annet omfatter infeksjonssykdommer (hepatitt A, B, C, HIV) og hjerte/karsykdommer. Videre bør det kartlegges allergier, bruk av legemidler, tidligere blødninger i mage/tarmkanalen, graviditet, pågående infeksjoner og tidligere sykehusinnleggelser. Dersom pasienten har brukt eller bruker anabole androgene steroider bør hormonanalyser rekvireres.

Tannhelse er et annet viktig område å kartlegge. Infeksjoner i munnhulen påvirker generell helse. Dårlig tannhelse kan skyldes kombinasjon av dårlig ernæring og munnhygiene, dessuten kan skadelige virkninger av rusmidler innvirke se også anbefaling 22 i Rop-retningslinjen. Så tidlig som mulig bør derfor behovet for tannlegetjenester vurderes blant annet for å forebygge unødige smertetilstander og potensielt behandlingsavbrudd. Tannhelsetjenester er i dag for de fleste i målgruppen vederlagsfritt etter 3 måneder i behandling.

Kosthold og ernæringsstatus vil variere, men blir ofte sterkt påvirket av langvarig inntak av rusmidler. Dette avhenger igjen av hvilke rusmidler personen har brukt og om det er andre helseproblemer i tillegg. I kosthåndboken s.232 finnes praktiske råd og eksempel på spørsmål som kan inngå i en kartlegging, og forslag til tiltak for å bedre den ernæringsmessige status hos pasienter med rusmiddelproblemer.

Sosiale forhold

Sosiale forhold bør kartlegges og legge grunnlag for tydelige mål. Sosiale forhold omfatter blant annet familie, nettverk, bolig, arbeid/utdanning, økonomi og eventuelt kriminalitet. Det bør tas i bruk standardiserte verktøy, som for eksempel EuropASI (EuroADAD for ungdom) jf. ROP retningslinje anb.23. I tillegg bør det vurderes behov for kartlegging av ADL-ferdigheter (Aid to Daily Living). Det er lovpålagt å avklare om pasienten har barn og sørge for, med foreldrenes samtykke, at disse barna får informasjon om foreldrenes situasjon og nødvendig oppfølging. Se prosedyre Barn som pårørende.

Brukerperspektivet ved bruk av kartleggingsverktøy

Bruken av kartleggingsverktøy er omfattende både i skolevesen, barnevern og mange deler av helsetjenesten. Brukere kan ha blitt utsatt for ulike kartleggingsverktøy på en måte som har medført negative erfaringer både med verktøyet og måten resultatene er brukt på. Det er viktig at pasientene er kjent med innholdet i testene og at formålet for kartleggingen er i samsvar med pasientens ønsker og behov.

Skadelig bruk av rusmidler og rusmiddelavhengighet medfører stor risiko for avbrudd i behandling, såkalt «drop out». Rusmiddelproblematikkens natur, grad av samtidig psykisk/somatisk lidelse og bakgrunnsvariabler som tilhørighet/lite rusmiddelfritt nettverk og ustabil sosial situasjon gjør pasientgruppen spesielt sårbar for å avbryte behandling.

Ung alder, kognitiv svikt, bruk av tyngre narkotiske stoff, varierende motivasjon for atferdsendring og svak behandlingsallianse er andre risikofaktorer for avbrudd.

Ved fare for brudd i behandlingsforløpet kan det være hensiktsmessig å endre behandlingsplanen. Mer egnede tiltak tilpasset situasjonen der og da iverksettes. Aktuelle tiltak bør være avtalt med pasienten på forhånd og tiltakene bør dokumenteres.

Ved midlertidig overføring til andre deler av spesialisthelsetjenesten, eller om pasienten blir fengslet, skal kontakten intensiveres dersom pasienten ønsker det.

Se anbefaling om manglende oppmøte og fare for behandlingsavbrudd.

Se også «Hindre drop-out fra rusbehandling» (oslo-universitetssykehus.no)

Rusmiddelbrukens alvorlighetsgrad, omfang, oppstart og funksjon er avgjørende for utarbeidelse av behandlingsplan for den enkelte pasient. Denne kartleggingen legger grunnlag for arbeid med:

• motivasjon
• endring
• forebygging av dropout/tilbakefall