14. Avrusning fra opioider

Etter noen dager til ukers avhold fra opioider mister den opioidavhengige gradvis toleransen for opioider. Inntak av det som tidligere var en «vanlig» dose opioid, kan medføre overdosering og eventuell død. Det utvikles i mindre grad toleranse overfor opioidenes virkning på pupillestørrelse og kvalme. Den farmakologiske toleransen for opioider er ikke klart definert i litteraturen, men innebærer sannsynligvis forandringer i antall opioidreseptorer som er tilgjengelig.

Økt sjanse for overdoserelatert død etter løslatelse fra fengsel er dokumentert i mange studier (Binswanger 2013, Leach 2011, Møller 2010). De fire første ukene etter utskriving fra behandlingsinstitusjon er risikoen for å dø av overdose 16 ganger større enn ellers (Ravndal 2010). Det er også økt sjanse for overdoserelatert død etter en opioidfri periode som har vart mer enn en uke. I en rapport fra Oslo kommune fra 1998 opplyses det at en opioidavhengig som har vært en uke uten opioider, har igjen 25–50 prosent av sin opprinnelige toleranse (Welle-Strand 1998).

Har personen vært uten opioider i ca. 3 uker, har vedkommende bare igjen 5 prosent av sin toleranse. Tallene er basert på dyreeksperimentelle modeller, men stemte godt overens med oppsummert klinisk erfaring med pasienter som døde etter utskriving fra Akuttinstitusjonen: Risikoen for å dø etter et avrusningsopphold på inntil en uke var atskillig mindre enn risikoen for å dø etter et utredningsopphold på tre til fire uker.

I NICE sin omfattende retningslinje for opioidavrusning er poliklinisk avrusning fra opioider hovedanbefalingen (NICE 2008). I en engelsk studie sammenliknes poliklinisk avrusning med institusjonsavrusning. I denne studien gjennomfører 81 prosent institusjonsavrusning, mens kun 17 prosent gjennomfører den polikliniske, men det påpekes metodologiske problemer med denne studien (Gossop 1986). En australsk studie fra 2003 sammenlikner poliklinisk opioidavrusning med buprenorfin i en spesialistpraksis og hos allmennpraktiker (Gibson 2003). Begge grupper klarte seg tilsvarende bra, rundt 70 prosent gjennomførte den fem dager lange avrusningen.

I en undersøkelse fra 2011 ble poliklinisk avrusning fra opioider sammenliknet med institusjonsbasert avrusning med lofexidin. Man fant ikke signifikante forskjeller i gjennomføringsrate, men det ble gitt legemidler over lengre tid poliklinisk. En måned etter avrusningen var bare 16 prosent opioidfrie, og det var ikke forskjell på de to gruppene (Day 2011). En oversiktsstudie fra 2008 tok for seg fem studier av avrusning i hjemmet med buprenorfin. Gjennomføringsraten var fra 55 til 100 prosent, men svært få personer forble opioidfrie (Horspool 2008). En studie fra Australia sammenliknet poliklinisk avrusning fra opioider i spesialhelsetjenesten med avrusning hos allmennlege (Doran 2004). Man fant at begge settingene hadde like gode resultater.

En oppsummering av 28 studier med buprenorfinavrusning poliklinisk vurderte om lengden på nedtrappingen påvirket resultatene (Dunn 2011). Mange pasienter fikk tilbakefall til heroinbruk etter behandling; bare 30 prosent var opioidfrie da nedtrappingen ble avsluttet. Man fant at flere var opioidfrie etter lengre enn kortere nedtrapping med buprenorfin.

Mange opioidavhengige prøver avrusning på egenhånd, det vil si avrusning uten bruk av helsetjeneste eller andre profesjonelle hjelpere. En stor andel av intervjuede opioidavhengige hadde i en studie forsøkt dette, ofte gjentatte ganger. De brukte ofte alkohol, benzodiazepiner eller cannabis under avrusningen. De fleste begynte å bruke opioider etter en stund (Gossop 1991, Noble 2002).

En Cochrane-oppsummering fra 2010 som sammenliknet institusjonsavrusning for opioider med andre settinger, fant kun én studie som tilfredsstilte inklusjonskriteriene (Day 2010). Denne studien viste at 70 prosent av pasientene som gjennomførte institusjonsoppholdet, var opioidfrie ved avslutningen, mens det tilsvarende tallet var 37 prosent for pasientene som valgte poliklinisk avrusning.

Strang sammenliknet i en RCT (randomisert kontrollert forsøk) avrusning på en rusinstitusjon med avrusning på en psykiatrisk avdeling. Flere pasienter gjennomførte avrusningen på rusinstitusjonen, og en høyere andel av pasientene var rusfrie etter syv måneder. Studien har imidlertid en del metodiske svakheter som gjør det vanskelig å trekke konklusjoner (Strang 1997).

Flere andre studier har sett på mulige forhold ved pasientene og behandlingsinstitusjonene som kan forutsi hvordan avrusningen vil forløpe. Franken fant at mer omfattende rusbruk og alvorlige fysiske helseproblemer medførte færre gjennomførte avrusningsopphold. Pasienter uten sosial stabilitet og enslige pasienter gjennomførte også i mindre grad avrusninger (Franken 1999).

Når det gjelder psykopatologi, fant Araujo ingen sammenheng mellom angst og depresjon og grad av gjennomføring av avrusningsopphold (Araujo 1996). Backmund fant en positiv sammenheng mellom graden av psykososial og psykoterapeutisk støtte og gjennomføring av avrusningsopphold (Backmund 2001). Specka undersøkte over tusen opioidavhengige pasienter under avrusning og fant flere faktorer som talte for at et opphold ville bli gjennomført etter planen: Planlagt oppfølging etter avrusning, tidligere gjennomførte avrusnings- eller behandlingsopphold, høy alder og langvarig opioidbruk (Specka 2011).

Opioidagonister (metadon) eller partielle agonister (buprenorfin) er den mest logiske farmakologiske tilnærmingen ved avrusning fra opioider. Legemidlene vil da erstatte for eksempel heroin, og doseringen reduseres gradvis til null over en kortere eller lengre periode.

Opioidantagonister har i noen sammenhenger vært benyttet for å fremskynde avrusningsprosessen: Hensikten er å tilføre så mye antagonister i hjernen at agonistene «vaskes vekk» fra reseptorene. Dette vil kunne føre til en plutselig innsettende abstinens hos pasienten, og derfor har teknikker som sedasjon (søvn) eller anestesi vært benyttet sammen med en rekke andre legemidler.

Ikke-opioidholdige legemidler kan benyttes for å lindre abstinenssymptomene ved avrusning. Legemidler som påvirker noradrenalinsystemet, som klonidin og lofexidin (alfa-2-adrenerge-agonister), benyttes hyppigst (lofexidin er ikke registrert i Norge, men kan tas inn på registreringsfritak).

Ifølge WHOs gjennomgang av syv studier med 577 deltakere var det ingen forskjell mellom legemidlene metadon og alpha-2-agonister (klonidin eller lofexidin) når det gjaldt gjennomføring av avrusningen. Det var heller ingen forskjell på tilbakefallsprosenten ved oppfølging (Amato 2011).

Gowing gikk gjennom 22 studier med 1736 deltagere der man sammenlignet buprenorfin med andre preparater. Man fant at buprenorfin ga høyere gjennomføringsrate sammenlignet med alfa-2-agonister. Sammenlignet med metadon var det omtrent samme avrusningsbesvær, men plagene forsvant litt fortere med buprenorfin. Buprenorfin ga også litt høyere gjennomføringsrate enn metadon (Gowing 2009).

Når det gjelder sammenligning av buprenorfin og klonidin, har WHO gjort oppsummering av tre studier med 266 deltakere. Personer som fikk buprenorfin, hadde færre abstinenssymptomer enn de som fikk klonidin. Fem studier med 277 deltagere viste færre bivirkninger med buprenorfin enn klonidin ( Amato 2011).

Raistrick delte 210 pasienter i to grupper der den ene gruppen ble behandlet med lofexidin og den andre med buprenorfin. Sistnevnte ga noe høyere gjennomføringsrate. 36 prosent av lofexidingruppen og 46 prosent av buprenorfingruppen var avholdende fra opioider en måned etter avslutning av programmet (Raistrick 2005).

Amato tok for seg 20 studier med over 1900 pasienter der man undersøkte avrusning med metadon sammenliknet med andre legemidler. Man fant ikke forskjeller i gjennomføringsrate når man sammenlignet metadon med adrenerge agonister, buprenorfin eller sedativa. Behandling med placebo ga imidlertid mer besvær og høyere drop-out sammenlignet med metadon (Amato 2005).

Amato sammenliknet i en Cochrane-oppsummering resultatene av kombinert avrusning fra opioider med både farmakologisk og psykososial behandling, med farmakologisk behandling alene (Amato 2011). Forfatterne viste at behandlingsresultatene var bedre med den kombinerte behandlingen. Forskningen baserte seg på 11 kontrollerte studier med i alt 1592 deltakere. De forbedrede resultatene var økt antall som gjennomførte avrusning, mindre bruk av opioider etter avrusning og økt oppmøte til videre behandling.

En Cochrane-oppsummering tar for seg avrusning i narkose og under sterk sedasjon (Gowing 2010). Oppsummeringen omfatter ni studier med 1109 deltakere. Det er atskillig høyere frekvens av uønskede effekter ved anestesi enn tung sedasjon. Forfatterne konkluderer med at de potensielle risikoene ved avrusning under anestesi eller tung sedasjon overskygger mulige fordeler ved metoden og anbefaler derfor ingen av metodene.

Forskning har vist at mange gjenopptar bruken av opioider etter avrusning. Uten oppfølging snakker man om betydelig tilbakefall innen ganske kort tid (Day 2011). Gossop fulgte 80 personer som hadde gjennomgått behandling for opioidavhengighet på 80-tallet (Gossop 1989). 71 prosent brukte opioider etter seks uker, men disse episodene representerte ofte ikke et fullt tilbakefall til avhengighet. Etter seks måneder var 45 prosent avholdende og bodde i lokalsamfunnet.

Tap av toleranse for opioider gjør at avrusningen i seg selv kan representere en fare for pasienten. Opioidavhengige vil derfor ofte trenge høyere behandlings- og omsorgsnivå etter avrusning enn andre pasienter. Langvarig substitusjonsbehandling i LAR har god langtidseffekt på skadelige virkninger av opioidbruk, men reduserer ikke den fysiske avhengighetstilstanden til opioider (Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet). En del opioidavhengige pasienter ønsker ikke å forbli opioidbrukere på ubestemt tid og bør da tilbys alternativer til langvarig substitusjonsbehandling (LAR).

Naltrekson, som er en opioidantagonist, kan benyttes som tilbakefallsforebygging hos motiverte pasienter. Pasienten vil da ikke ha ruseffekt av heroin og opplever det som hensiktsløst å bruke opioider. Langtidsvirkende naltrekson er på utprøvningsstadiet i Norge og er ikke registrert. Preparatet kan tas daglig i tablettform, opereres inn som implantat eller settes som intramuskulær injeksjon én gang i måneden. Behandling med naltrekson i tablettform er svært motivasjonsavhengig, og effekten har vært vanskelig å dokumentere (Minozzi 2011). Det er større forhåpninger knyttet til naltreksonimplantat eller langtidsvirkende injeksjon. Det er gjort betydelig forskning på implantat ved Seraf ved Universitetet i Oslo (Lobmaier 2008, Kunøe 2009, Lobmaier 2010, Kunøe 2010a, Kunøe 2010b, Lobmaier 2011, Kunøe 2012). Et forskningsprosjekt med naltrekson som månedlige injeksjoner pågår ved fem sykehus i Norge i regi av Seraf.