12. Avrusning fra alkohol

Mange personer med betydelig alkoholbruk kan slutte å drikke uten vesentlige abstinenssymptomer. Døgnbehandling bør reserveres for dem som trenger det av medisinske grunner. Kroppslige avrusningsplager ved alkoholabstinens varer vanligvis ikke lenger enn en uke.

Alkoholavrusning representerer både medisinske og psykologiske utfordringer. Pasientene kan ha dårlige erfaringer fra tidligere avrusninger og være preget av negative forventninger og betydelig angst. Kunnskap om og forebygging og behandling av abstinenssymptomene er også grunnlaget for en optimal psykologisk tilnærming.

Risikoen ved alkoholavrusning er i hovedsak de somatiske komplikasjonene. Riktig medisinsk behandlingsnivå er derfor viktig. Det er viktig med forsikringer om at pasienten vil følges tett opp og at plager vil lindres underveis. Hvis personalet formidler trygghet, kompetanse og interesse for pasienten, vil positive forventninger kunne smitte over på pasienten. Dette kan være av uvurderlig betydning for pasientens videre forløp. De ansatte bør være nøye med ikke å klandre pasienten for sine handlinger. Hvis pasienten trenger hjelp til å lære av sine erfaringer, bør det skje i en ikke-kritisk tone og i en situasjon der pasienten er i stand til å reflektere. Akutte avrusningssituasjoner egner seg ofte ikke for slik intervensjon.

Følgende tilstander bør utelukkes: infeksjoner (ved feber), intrakranielle prosesser (ved nedsatt bevissthet), leversvikt, alvorlig elektrolyttforstyrrelse, metabolsk sykdom, overdoser og blødninger fra mage- og tarmsystemet.

Beroligende legemidler kan gi ytterligere bevissthetstap og bør unngås når pasienten er sløv eller svært trett.

Poliklinisk avrusning

Poliklinisk behandling er forsvarlig ved lette til moderate abstinenssymptomer, anses som like effektivt som døgninnleggelse og foretrekkes i utgangspunktet i mange land.

Hjemmebehandlingen bør innebære daglig tilsyn ved pårørende og/eller helsepersonell eller oppmøte på poliklinikk. Helsepersonell kan være lege eller hjemmesykepleien, avhengig av problemstilling og praktiske forhold. Av og til er de pårørende overbelastet fra før. Kontakter i selvhjelpsgrupper kan være aktuelle medhjelpere.

Avrusning i institusjon

Tilgang til lege og mulighet til blodprøvetaking som øyeblikkelig hjelp er nødvendig når man skal tilby alkoholavrusning i institusjon. Personalet bør måle promille i utåndingsluft ved innleggelsen og senere i forløpet for å kontrollere at alkoholkonsentrasjonen er fallende.

Under forløpet overvåkes og assisteres væske- og næringsinntak for pasienten. Dette kan gjøres ved gjentatte oppmuntringer og føring av væskelapp. Pasienter som ikke får i seg væske eller kaster opp mye, bør overvåkes når det gjelder salter (elektrolytter), og intravenøs væsketilførsel bør tilbys når det er nødvendig.

Delirtruede pasienter skjermes fra andre pasienter slik at stimulusmengden blir redusert. Det bør tilstrebes mest mulig ro rundt pasienten slik at vedkommende har mulighet til å sove.

Fullt utviklet delirium tremens bør møtes med høy medisinsk beredskap, og pasienten bør primært behandles i somatisk/intensiv avdeling.

Administrering av ulike vitaminer er viktig i behandlingen av alkoholabstinens. Vitamin B1 (tiamin) er effektivt både for å forhindre og behandle nerveskader. Preparatet suges dårlig opp i tarm og bør derfor settes intramuskulært eller intravenøst. For pasienter som avruses poliklinisk, må sikkerhet rundt injeksjon med tiamin ivaretas. Enkelte institusjoner bruker vitamin B1 i tablettform tatt inn på registreringsfritak. Dokumentasjonen er usikker, og slik behandling bør ikke erstatte injeksjoner.

Dokumentasjon om hvilket legemiddel som primært bør velges for å forebygge kramper, er mangelfull, og særlig gjelder dette valproinsyre. Både benzodiazepiner og valproinsyre har sine fordeler og ulemper, og begge legemidlene kan brukes som krampeprofylakse. Det synes å være forskjellige tradisjoner i behandlingsapparatet i Norge når det gjelder hvilket preparat som velges primært, og den kliniske erfaringen med valproinsyre som krampestillende middel rapporteres å være god.

Tidligere har karbamazepin vært benyttet i stor grad, men legemidlet har imidlertid relativt liten forskjell mellom terapeutisk dose og forgiftningsdose (smal terapeutisk bredde), og pasienten kan få symptomer på overdosering (skipsdekksliknende svimmelhet). Vær også oppmerksom på karbamazepinens enzyminduserende effekt (CYP 3A4), som fører til interaksjoner med en rekke legemidler.

Da kramper kan oppstå allerede på nedadgående promille, er det viktig å starte krampeprofylakse tidlig. Det er viktig å få et tilstrekkelig nivå av legemidlet i blodet (serumkonsentrasjon) allerede på nedadgående promille. Siden alkoholavhengige ofte har dårlig oppsuging i tarmene, kan det være fornuftig å starte med mikstur.

Valproinsyre skal ikke brukes av gravide, da det er teratogent. Fertile kvinner kan gis valproinsyre hvis de bruker sikker prevensjon i form av IUD (spiral) eller p-stav.

CIWA-styrt behandling integrerer behandlingen av de ulike abstinenssymptomene i en samlet modell. CIWA-styrt behandling kan gi enklere avdelingsdrift og lavere legemiddelbruk. CIWA-monitorering benyttes ved en rekke behandlingssteder.

Det bør tas hensyn til pasientens promillenivå når man vurderer avrusningssymptomer og -tegn. Ofte vil ikke det fullstendige bildet komme frem før pasienten har null i promille. En CIWA-skår kan derfor øke betydelig når promillen synker.

Pasienter skal også ved CIWA-administrert avrusning ha tiaminbehandling.

Da delirium tremens er den farligste avrusningskomplikasjonen, er det viktig både å forebygge og behandle tilstanden.

Doseringen av diazepam i et delirforløp kan komme opp i flere hundre milligram, avhengig av pasientens behov. På grunn av den lange halveringstiden av diazepam, er videre forskriving av benzodiazepiner vanligvis ikke nødvendig når den akutte tilstanden er over.

Midler mot kramper antas å ha en viss delirforebyggende effekt og bør være et fundament i behandlingen.
Fullt utviklet delir bør behandles på en avdeling med kvalifisert medisinsk personell og muligheter for somatisk overvåking.

Det tar tid å bygge opp enzymhemming med disulfiram, og preparatet bør tas regelmessig. En bør være forsiktig med å forskrive preparatet til pasienter med hjerte- og lungesykdom. Disulfiram fungerer best hos pasienter som har grunnleggende motivasjon for avholdenhet fra alkohol, og som ønsker å beskytte seg mot situasjoner som kan dukke opp. Legemidlet kan kombineres med akamprosat. Disulfiram bør ikke kombineres med antihistaminer eller de antipsykotika som har størst antihistamineffekt.

Akamprosat sin effekt er moderat, men skal være målbart statistisk dersom medisinen kombineres med poliklinisk oppfølging. Akamprosat skal doseres fast og kan gi bivirkninger fra tarm. Akamprosat kan kombineres med disulfiram.

Det er begrenset klinisk erfaring med naltrekson og nalmefen i Norge.