16. Avrusning av gravide

Ross foretok i 2015 en litteraturgjennomgang når det gjelder mulige konsekvenser av eksponering for forskjellige rusmidler og vanedannende legemidler i graviditeten (Ross 2015). Behnke fra American Academy of Pediatrics gjennomgikk mulige kort- og langvarige effekter av eksponering for forskjellige rusmidler i svangerskapet (Behnke 2013). Helsedirektoratet ga i 2015 et oppdrag til Folkehelseinstituttet om å utarbeide en rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler / avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet i forbindelse med ferdigstillelse av IS-2355 (se under) (Mørch-Johnsen 2015).

Verdens helseorganisasjon (WHO) publiserte i 2014 «Guidelines for the identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy». Hele fem av de 18 anbefalingene i retningslinjen omhandler avrusning av gravide.

Både IS- 1876 «Nasjonal retningslinje for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder» og veileder IS-2355 om tvangstiltak overfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenestelovens kapittel 10 (kommer i 2016), er aktuelle dokumenter når det gjelder dette kapitlet.

Verdens helseorganisasjon kom i 2013 med anbefalinger for forebygging og behandling av tobakksbruk og tobakkeksponering i graviditeten. Kvinner som har eller har hatt rusmiddelproblemer, røyker i større grad i graviditeten enn andre gravide. Over 95 % av de norske kvinnene som ble gravide i LAR, røykte da de oppdaget at de var gravide, og over 85 % røykte siste måned før termin (Welle-Strand 2013). Bruk av tobakk i graviditeten er blant annet assosiert med for tidlig løsning av placenta og økt sjanse for abort, dødfødsel, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og plutselig spedbarnsdød.

Kvinner som bruker rusmidler, har ofte uregelmessig menstruasjonssyklus på grunn av rusmidlenes effekt på hormonbalansen samt den uregelmessige livsrytmen kvinner som ruser seg ofte har. Derfor kan det gå tid før kvinnene oppdager at de er gravide. Når kvinner slutter å bruke rusmidler, blir de lettere gravide. Dette gjelder også kvinner som begynner i LAR (IS-1876).

Folkehelseinstituttet har på oppdrag fra Helsedirektoratet utarbeidet en rapport om konsekvenser for fosteret/barnet ved bruk av rusmidler og avhengighetsskapende legemidler i svangerskapet.

En betydelig kunnskapsbase fra grunnforskning og kliniske studier viser at alkohol kan skade fosteret gjennom hele graviditeten (Riley 2011)Eksponering for alkohol i første trimester, selv før graviditeten er påvist, kan føre til hjerneskade, medfødte fosterskader og spesielle ansiktstrekk. Hjernen og andre organsystemer som utvikler seg gjennom hele graviditeten, kan bli skadet i alle graviditetens faser. Eksposisjon for alkohol i fosterlivet kan føre til en rekke uønskede tilstander, som samlet kalles Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) (Manning 2007, Mattson 2011).

Effekten på fosteret har sammenheng med den mengde alkohol fosteret utsettes for og når i graviditeten eksponeringen skjer. Eksempelvis vil tidlig eksponering kunne føre til ansiktstrekkene som er karakteristiske for FAS (Suttie 2013). Drikkemønsteret i graviditeten har også betydning; overstadig beruselse («binge drinking») medfører større sjanse for skade (Alvik 2011, Alvik 2013). Eventuelle skadevirkninger på fosteret påvirkes av faktorer som genetikk (morens og barnets), mors alder, ernæringsstatus, underliggende sykdommer og samtidig bruk av andre rusmidler.

Det er vanskelig å forutsi risikoen for skade i et gitt svangerskap, da de føtale effektene av alkoholeksposisjon i svangerskapet er avhengig av og interagerer med en rekke andre faktorer. Dette gjelder spesielt for lave og moderate mengder av alkoholbruk i svangerskapet, hvor kunnskapsbasen for mulige skadevirkninger på fosteret er begrenset, viser variable resultater og hvor en rekke andre påvirkningsfaktorer gjør det vanskelig å konkludere vitenskapelig. Ut fra nåværende kunnskapsstatus bør gravide kvinner rådes til ikke å drikke alkohol.

DeVido oppsummerer i sin artikkel fra 2015 kunnskapsgrunnlaget knyttet til mulige effekter av alkoholabstinenser i graviditeten og vurderinger rundt behandling av alkoholabstinenser med benzodiazepiner (DeVido 2015)). Artikkelen oppsummerer at uttalte alkoholabstinenser utsetter kvinne og foster for risiko og at bruk av benzodiazepiner i abstinensbehandlingen av gravide kvinner ikke er studert. Heberlein gjennomgår både farmakologiske og psykososiale intervensjoner i sin artikkel (Heberlein 2012). Artikkelen oppsummerer at benzodiazepiner er det beste alternativet ved behov for farmakologisk abstinensbehandling av alkoholavhengige gravide og at psykososiale intervensjoner er effektive for å få kvinnen til å avstå fra alkohol i graviditeten eller redusere sitt alkoholinntak. En Cochrane-oppsummering fra 2009 gjennomgår psykologiske intervensjoner og opplæringsintervensjoner for å få gravide og kvinner som planlegger å bli gravide, til å redusere sitt alkoholbruk (Stade 2009). Konklusjonen er at intervensjonene kan få flere kvinner til slutte å drikke eller redusere sitt alkoholkonsum, men ikke alle studiene viser dette.

En metaanalyse fra Canada i 1998 omhandler effekten på fosteret av eksponering for benzodiazepiner i graviditeten. Denne ble oppdatert i 2011 (Dolovich 1998, Enato 2011). Metaanalysen omfatter ni studier med over en million graviditeter. Bruk av benzodiazepiner i graviditeten er ikke knyttet til økning av misdannelser generelt. Kasuskontrollstudier viser isolert en doblet risiko for leppe-ganespalte. Bruken av benzodiazepiner er assosiert med risiko for for tidlig fødsel og lav fødselsvekt (Wikner 2007). Et abstinensliknende syndrom som ofte kalles «floppy infant syndrome», kan sees ved bruk av benzodiazepiner nær termin. I veileder IS-2014 for vanedannende legemidler står det: Dersom det er indikasjon for bruk av benzodiazepiner, skal det gis i lavest mulig dose over så kort tid som mulig. Videre står det at benzodiazepiner med lang halveringstid bør unngås og at oksazepam er det foretrukne legemidlet.

Konsekvenser for fosteret av kvinners bruk av heroin i graviditeten ble beskrevet på 70-tallet i USA og omfattet for tidlige fødsler, indikasjoner på stress i fosterlivet, nedsatt vekst i fosterlivet, økt fosterdød, neonatalt abstinenssyndrom (NAS) etter fødselen og økt neonatal dødelighet (Zelson 1971, Naeye 1973, Finnegan 1977). Når kvinner som brukte heroin, ble sammenliknet med kvinner i metadonbehandling, fant man redusert bruk av rusmidler og bedre svangerskapsoppfølging for kvinnene i metadonbehandling. De metadoneksponerte nyfødte ble født nærmere termin, hadde bedre vekst i fosterlivet og hadde redusert dødelighet i fosterlivet (Connaughton 1977, Kandall 1976). NAS hos nyfødte etter eksponering for metadon varte imidlertid lenger enn etter eksponering for heroin.

Tidlige studier fra USA av gravide pasienter som ble avrust fra opioider med metadon over 5 til 14 dager med påfølgende oppfølging, viste at kvinnene raskt begynte å bruke opioider igjen etter avrusningen (Blinick 1969, Wallach 1975). Kasuistikker rapporterte om tilfeller med dødfødsler og markert føtalt stress etter avrusning fra opioider (Rementeria 1973, Zuspan 1975).

Avrusning fra opioider medfører betydelige abstinenser for kvinnen. Sannsynligvis gjennomgår fosteret tilsvarende abstinenser. Et intrauterint abstinenssyndrom (IAS) er beskrevet, men er omdiskutert (McCarthy 2012, Jones 2012).

Den viktigste virksomme substansen i cannabis er tetrahydrocannabinol (THC), som sammen med sine metabolitter passerer fritt over i morkaken. Cannabis inntas ofte sammen med tobakk (når det røykes) og/eller andre rusmidler. Effekten av cannabis alene på svangerskap og fødsel kan derfor være vanskelig å vurdere. THC-innholdet i hasj har økt betraktelig i løpet av senere år (Psychoyos 2013).

Det har i løpet av de siste årene kommet flere oppsummeringsartikler som gjennomgår kunnskapsgrunnlaget for mulige effekter på fosteret/barnet etter eksponering for cannabis i svangerskapet (Hill 2013, Huizink 2014, Metz 2015). Eksponering for cannabis i svangerskapet har ikke vist økt risiko for misdannelser hos barn og har vist varierende effekt på vekst og utvikling i fosterlivet. Eksponering for cannabis i fosterlivet synes å være assosiert med milde effekter på kognisjon og atferd i barne- og ungdomsalder.

En amerikansk faggruppe av spesialister i gynekologi og fødselshjelp har nylig kommet med anbefalinger knyttet til bruk av cannabis i svangerskap og når kvinnen ammer (Committee opinion 2015).

Amfetamin, metamfetamin og kokain påvirker karsystemet generelt hos kvinne og foster, og påvirker også sirkulasjonen i morkaken.

Oei publiserte en oppsummerende artikkel i 2012 som gir oversikt over kunnskapsstatus når det gjelder konsekvensen av bruk av amfetaminer på svangerskap, den nyfødte og på barnet (Oei 2012). Barnet har økt risiko for å bli født for tidlig og har ofte nedsatt vekst i fosterlivet. I en annen artikkel redegjør Oei for at bruk av amfetaminer i graviditet antagelig er underestimert. De gravide som bruker amfetaminer, har oftere psykisk komorbiditet, bruker ofte andre rusmidler, er mer utsatt for vold og har oftere kontakt med rettsvesenet enn andre gravide kvinner med rusproblemer (Oei 2010). De nyfødte har av og til et abstinensliknende bilde etter fødsel, men dette kan oversees. Spesielt hvis kvinnen bruker amfetaminer opp mot termin, kan det sees økt stress, søvnighet og dårlig dieevne hos det nyfødte barnet. Wright fra Hawaii har studert kvinner som brukte metamfetamin i svangerskapet, og deres nyfødte (Wright 2015). Det å avslutte bruken av metamfetamin under svangerskapet, bedrer resultatene for de nyfødte.

Det er beskrevet langtidseffekter på kognisjon og atferd hos barn etter kvinnens bruk av sentralstimulerende rusmidler i svangerskapet, men resultatene i slike studier er i stor grad påvirket av blant annet den gravides bruk av andre rusmidler og psykososiale forhold.