Kraniotomi
Anbefalingen gjelder for voksne og barn som gjennomgår rene inngrep, for ekspempel kraniotomier eller operasjoner for intrakranielle lesjoner. Anbefalingen gjelder også for prosedyrer som innebærer trepanasjon, for eksempel innleggelse av CSF-shunt, biopsi, nevroendoskopi, invasiv trykkmåling og anleggelse av ekstern drenasje
Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin.
Premature og nyfødte barn med lav gestasjonsalder/ umodent immunforsvar: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefotaksim og OUS-tabell for Kloksacillin. Én dose av hvert middel gis kvelden før inngrepet, dosering med vanlig hyppighet operasjonsdagen. Dagen etter inngrep gis én dose av hvert middel.
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefazolinTidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefazolinAntibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.
Gravid
CefazolinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefazolinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Timing av preoperativ antibiotikaprofylakse
- Konsentrasjon skal være høy når inngrepet begynner
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn
- Cefazolin og andre midler med kort halveringstid gis 30 +/-15 minutter før knivstart
Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap
- Ved lengrevarende inngrep anbefales ny dose cirka hver 2x t1/2 for det enkelte antibiotikum så lenge inngrepet pågår. Tidsintervall gjelder fra første dose ble administrert, ikke fra knivstart.
- Cefazolin (t1/2 = 90 - 120 min): Ny dose hver 4 timer ved GFR>30ml/min, maksimalt 5 doser/døgn. Ny dose hver 8 timer ved GFR< 30ml/min. Vekt >120kg: Nye doser er 2g
- Klindamycin (t1/2 = 3 timer): Ny dose når inngrep varer mer enn 6 timer, maksimalt 3 doser/døgn. Vekt >100kg: Nye doser er 600mg
- Ved stort blodtap (> cirka 1,5L) anbefales ny dose, etter væske-resusitering
Det er god dokumentasjon for at preoperativ antibiotikaprofylakse gir redusert forekomst av postoperative infeksjoner hos pasienter som gjennomgår kraniotomi (Barker, 2007). Litteraturen tyder på at det er praksis å gi profylakse til både voksne og barn, og internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse ved kraniotomier (Bratzler, 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for valg av middel, men stort sett anbefales cefazolin, alternativt cefuroksim eller et betalaktamasestabilt penicillin. Alternativ ved penicillinallergi er som regel klindamycin eller vankomycin. Retningslinjene anbefaler som hovedregel enkeltdose profylakse ved kraniotomi, alternativt profylakse i 24-48 timer. Kunnskapsgrunnlaget er utilstrekkelig for å avgjøre om flere doser gir færre infeksjoner enn enkeltdose. Praksis ved norske nevrokirurgiske enheter er enkeltdose med mindre det foreligger kompliserende forhold som gir økt infeksjonsrisiko, for eksempel reoperasjoner, stråleskader eller kompliserte kranieplastikker.
Retningslinjene anbefaler enkeltdose profylakse også ved shuntinnleggelse (Bratzler, 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021). En nyere studie tyder ikke på at flere doser gir færre infeksjoner ved shuntinnleggelse hos barn (Mohammadi et al., 2021). Det er praksis i norske nevrokirurgiske enheter å gi antibiotikaprofylakse ved prosedyrer som innebærer trepanasjon.
Nyfødte premature har betydelig økt infeksjonsrisiko, kunnskap om optimalt profylakseregime mangler. Ved Haukeland universitetsjukehus (HUS) er det i > 20 år praktisert 2 døgns profylakse med cefotaksim + kloksacillin til slike barn. HUS kan dokumentere svært lav forekomst av postoperative infeksjoner sammenlignet med utenlandske sentre. Vi har derfor valgte å anbefale denne praksis.
Timing av antibiotikaprofylakse:
- Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
- Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup, Nilsen, Svensen, & Akselsen, 2009). Cefalotin har t1/2 =45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
- Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn, eller når oral profylakse er gitt.
Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:
- Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t1/2 (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021).
- Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering
Dosering ved høy vekt og overvekt:
- Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
- Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
- I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.
Baatrup, G., Nilsen, R. M., Svensen, R., & Akselsen, P. E. (2009). Increased incidence of postoperative infections during prophylaxis with cephalothin compared to doxycycline in intestinal surgery. BMC Surgery, 9, 17.
Barker, F. G. (2007). Efficacy of prophylactic antibiotics against meningitis after craniotomy: a meta-analysis. Neurosurgery, 60(5), 887-94; discussion 887-94.
Bratzler, D., Dellinger, E., Olsen, K., Perl, T., Auwaerter, P., Bolon, M., Fish, D., Napolitano, L., ... Weinstein, R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Mohammadi, E., Azadnajafabad, S., Goudarzi, M., Tayebi Meybodi, K., Nejat, F., & Habibi, Z. (2021). Single-dose antibiotic prophylaxis compared with multiple-dose protocol in clean pediatric neurosurgical interventions: a nonrandomized, historically controlled equivalence trial. Journal of Neurosurgery: Pediatrics, , 1-8.
Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.
Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline (2021). South Australia: Hentet fra https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab/Surgical+Prophylaxis+Antimicrobial+guideline+3.0+FINAL+March+2022.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE-6bb523804358edbd883b9ef2cadc00ab-o02FtAm
Helsedirektoratet (2024). Kraniotomi [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 04. november 2025). Tilgjengelig fra https://helsedir-xpqa-helsedir.enonic.cloud/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/kladd-antibiotikaprofylakse-ved-kirurgi/nevrokirurgi/kraniotomi