Kirurgi i munnhule eller svelg, antibiotikaprofylakse

Anbefaling gjelder voksne pasienter som gjennomgår kirurgi i munnhule eller svelg med større reseksjoner som lukkes.

Profylakse er ikke indisert ved rene inngrep, det vil si inngrep gjennom hud som ikke involverer slimhinne, og heller ikke ved tonsillektomi, adenoidektomi eller ukomplisert neseseptumplastikk. Se mer omfattende oversikt under Praktisk informasjon.

Timing av antibiotikaprofylakse og redosering ved lengrevarende inngrep: se Praktisk informasjon

Kunnskapsgrunnlaget for hvilke inngrep som bør ha profylakse, valg av antibiotikaregime og varighet er mangelfullt på tross av flere gode systematiske oversikter (Veve 2017, Patel 2018, Vander Poorten 2020). Et stort flertall av internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse ved «clean-contaminated» kirurgi bortsett fra de spesifiserte unntakene, og det anbefales heller ikke profylakse ved ukompliserte rene inngrep, det vil si inngrep som ikke involverer slimhinne (Chiesa-Estomba 2019).

De fleste retningslinjer anbefaler kombinasjonen cefazolin + metronidazol, for dekning mot grampositive, gramnegative, og anaerobe bakterier ved «clean-contaminated» kirurgi (Chiesa-Estomba, 2019). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å angi optimal dosering. Anbefalt dose cefazolin er vanligvis 2 gram, noe som også er norsk terapitradisjon, men i noen tilfeller anbefales cefazolin 1g. For metronidazol er anbefalt dose 500mg enkeltdose, eventuelt 500mg x 3, i et flertall av retningslinjene (Chiesa-Estomba 2019). Metronidazol har lang halveringstid (8 timer) og vi anbefaler at der profylaksen varer ett døgn, gis metronidazol-komponenten som enkeltdose 1g iv (1g eller 800mg ved oral dosering på grunn av tablettstørrelser 500 mg og 400 mg). En norsk studie som har undersøkt konsentrasjoner av doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi viser at enkeltdose metronidazol 1,2 g oralt gir gode marginer med konsentrasjoner godt over MIC (Giske 2017). Flere nyere retningslinjer anbefaler tillegg av aminoglykosid når klindamycin anvendes pga penicillinallergi, noe som støttes av fagnettverket (Veve 2017, Vander Poorten 2020, Chiesa-Estomba 2019). Det er sprikende anbefalinger når det gjelder gentamicin-dose, enkelte retningslinjer angir 80-100mg, andre 3-5mg/kg (Chiesa-Estomba 2019). Anbefalt dosering når gentamicin brukes terapeutisk mot gramnegative bakterier er 6-7mg/kg (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Vi anbefaler 240mg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.

Ved inngrep gjennom hud som ikke involverer slimhinner anbefales cefazolin alene for å gi dekning mot hudbakterier (Chiesa-Estomba, 2019).

Det er ikke konsensus for varighet av behandling. Ulike retningslinjer angir alt fra enkeltdose, 24-48 timer, fem dager og lengre regimer, med en overvekt på 24. Det er uklart hvordan studiene og retningslinjene differensierer mellom inngrep med ulik risiko for infeksjon. Fra fagnettverket anføres at pasientene som for tiden gjennomgår laryngektomi, i større grad er forbehandlet med stråling og/eller kjemoterapi og dermed mer infeksjonsutsatte enn tidligere. Praksis i Norge i dag er enkeltdose for noen inngrep, ett døgns varighet for de fleste inngrep, men minst fem dager til pasienter med størst risiko for infeksjon slik som omfattende kreftkirurgi/laryngektomi og frie mikrovaskulære lapper. Fagnettverket anbefaler å fortsette dagens norske praksis for varighet.

En egen problemstilling er intervaller for dosering ved ett døgns profylakse. Trolig administreres dette som regel på samme måte som når midlene brukes terapeutisk, med 8 timers intervaller for x 3-dosering. Effekten av profylakse er størst når sterilt vev er blottlagt, og det er grunn til å tro at adekvat konsentrasjon av antibiotika er viktigere de første timene etter inngrepet, enn nærmere 24 timer etter. Ved ortopediske proteseinngrep, der det også gis flere doser har praksis i mange år vært redosering ved 2 x halveringstiden. Enkelte ortopediske enheter i Norge har oppnådd svært lav infeksjonsinsidens med 1-2 postoperative infeksjoner per 1000 hofteproteseinngrep (Eriksen, 2019). Redosering ved 2 x halveringstiden for betalaktamantibiotika anbefales også av ulike retningslinjer ved lengrevarende inngrep (Bratzler, 2013). Vi anbefaler derfor at når det gis «ett døgns profylakse», innretter en doseringen av betalaktamantibiotika slik at alle dosene gis med intervaller omtrent 2 ganger halveringstiden.

Bratzler, D. ;. D. E. ;. O. K. P. T. ;. A. P. ;. M. ;. D. ;. L. ;. ;. D. ;. J. ;. R. (2013). Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Dyst Pharm, 70

Chiesa-Estomba, C. M., Lechien, J. R., Fakhry, N., Melkane, A., Calvo-Henriquez, C., de Siati, D., Gonzalez-Garcia, J. A., Fagan, J. J., & Ayad, T. (2019). Systematic review of international guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis in Head & Neck Surgery. A YO-IFOS Head & Neck Study Group Position Paper. Head and Neck, 41(9), 3434-3456.

Eriksen, H. (2019). Helsetjenesteassosierte infeksjoner, antibiotikabruk (NOIS), antibiotikaresistens (MSIS) og Verdens håndhygienedag Oslo: Folkehelseinsituttet.

The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf

Giske, A., Nymo, L. S., Fuskevag, O. M., Amundsen, S., Simonsen, G. S., & Lassen, K. (2017). Systemic antibiotic prophylaxis prior to gastrointestinal surgery - is oral administration of doxycycline and metronidazole adequate?. Infect Dis (Lond), 49(11-12), 785-791.

Patel, P. N., Jayawardena, A. D. L., Walden, R. L., Penn, E. B., & Francis, D. O. (2018). Evidence-Based Use of Perioperative Antibiotics in Otolaryngology. Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 158(5), 783-800.

Vander Poorten, V., Uyttebroek, S., Robbins, K. T., Rodrigo, J. P., de Bree, R., Laenen, A., N, F. S., Suarez, C., ... Ferlito, A. (2020). Perioperative Antibiotics in Clean-Contaminated Head and Neck Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Therapy, 37(4), 1360-1380.

Veve, M. P., Davis, S. L., Williams, A. M., McKinnon, J. E., & Ghanem, T. A. (2017). Considerations for antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. Oral Oncology, 74, 181-187.

Kirurgi i munnhule eller svelg, antibiotikaprofylakse

Behandling

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser