Keisersnitt

Ved akutte keisersnitt: alle skal ha profylakse så snart som mulig.

Ved elektive keisersnitt: enten alle, eller selekterte med risikofaktorer (Se praktisk informasjon).

Tidspunkt for administrering: se praktisk informasjon

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart

Behandlingsalternativer

De fleste autorative retningslinjer fra andre land anbefaler enkeltdose profylakse ved alle keisersnitt, anbefalingen har Grade 1A (Bratzler et al., 2013; South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR), 2021).

Det anbefales at profylakse gis før inngrepet starter og ikke under inngrepet/før avnavling, selv om dette også til en viss grad er omdiskutert (Sommerstein et al., 2020). Mikrobiomet hos barn født ved keisersnitt er endret i forhold til hos vaginalfødte (Bossung et al., 2022). Det er usikkerhet om antibiotikaprofylakse til mor før inngrepet har uheldige konsekvenser for barnet, men kunnskapsgrunnlaget er svakt, og det er heller ikke klart hvilke eventuelle langtidseffekter det kan ha for barnet som også blir eksponert for antibiotika.

I Norge har anbefalingen vært å gi profylakse til akutte keisersnitt, men ved elektive keisersnitt kun dersom det samtidig foreligger risikofaktorer (Første utgave av Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus, 2013). Noen norske sykehus praktiserer å gi profylakse til alle elektive og akutte keisersnitt. I Sverige varierer det mellom ulike regioner om det anbefales profylakse ved alle keisersnitt, eller bare til elektive med risikofaktorer og akutte. Danske retningslinjer anbefaler profylakse ved akutte og elektive inngrep (Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer – håndbog, Region Hovedstaden, 2018). Guideline fra NICE anbefaler at alle kvinner som skal gjennomgå keisersnitt tilbys profylakse før inngrepet (National Institure for Health and Care Excellence, 2021).

I Norge publiseres resultatene fra Folkehelseinstituttets obligatoriske registrering av postoperative infeksjoner etter keisersnitt (NOIS-POSI) som Helsedirektoratet som nasjonal kvalitetsindikator (Helsedirektoratet). I 2022 var landsgjennomsnittet totalt 3,4% infeksjoner og 1,0% dype og organ/hulromsinfeksjoner etter keisersnitt. Noen av sykehusene som bare gir profylakse til akutte, og elektive med risikofaktorer har forekomst omtrent som landsgjennomsnittet eller lavere. Vi mener sykehus som gir profylakse kun ved elektive keisersnitt med risikofaktorer og akutte (og har gode rutiner for å sikre at disse faktisk får antibiotikaprofylakse), og som kan dokumentere lav infeksjonsforekomst (landsgjennomsnittet eller lavere), kan videreføre denne praksis. Sykehus med infeksjonsforekomst høyere enn landsgjennomsnittet anbefales å gi profylakse ved alle keisersnitt, se egen anbefaling.

Profylaksemiddel bør dekke mot stafylokokker og streptokokker. De fleste retningslinjer anbefaler cefazolin eller cefuroksim. Klindamycin er alternativ ved penicillinallergi. Azitromycin gis for å forhindre ascenderende infeksjon.

Timing av antibiotikaprofylakse:

Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup, Nilsen, Svensen, & Akselsen, 2009). Cefalotin har t_1/2=45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn, eller når oral profylakse er gitt.

Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:

Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t_1/2 (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021).
Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering

Dosering ved høy vekt og overvekt:

Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Keisersnitt

Behandling

Standardbehandling

Spesielle hensyn

Straksreaksjon på penicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Behandlingsalternativer

Vekt > 120 kg

Spesielle hensyn

Straksreaksjon på penicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Alternativ ved penicillinallergi

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Alternativ ved penicillinallergi og vekt > 100 kg

Spesielle hensyn

Nedsatt nyrefunksjon

Gravid

Amming

Praktisk informasjon

Begrunnelse