Pneumokokkmeningitt
Anbefalingen gjelder for behandling av pasienter med påvist pneumokokkmeningitt.
Rask oppstart av behandling er avgjørende for prognose. Glukokortikoider skal gis til alle med pneumokokkmeningitt. Administreres helst rett før eller samtidig med første antibiotikadose – se "Praktisk".
Pasientene har ofte ledsagende luftveisfokus; drener eventuelt puss.
Behandling med penicillin forutsetter MIC ≤ 0,06 mg/L.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 12 døgn
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
BenzylpenicillinPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinPasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).
Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Ceftriakson iv 2 g x 2
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Ceftriakson iv 2 g x 2
+ vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Straksreaksjon på penicillin
CeftriaksonPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Vankomycin
Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Vankomycin
Erfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
Meropenem iv 2 g x 3 - Ladningsdosen gis over 30 min. Neste dose startes umiddelbart etter ladningsdosen. Denne og videre doser gis over 3 timer.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
+ vankomycin iv 30 mg/kg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Vankomycin iv 15 mg/kg x 3
Nedsatt nyrefunksjon
VankomycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
VankomycinErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Absorberes praktisk talt ikke etter peroral tilførsel. Risiko for ototoksisitet tilsier tilbakeholdenhet i andre og tredje trimester av svangerskapet.
Bruker warfarin
RifampicinRifampicin er en kraftig induktor av enzymer som bryter ned warfarin. Konsentrasjon av warfarin nedsettes med gjennomsnittlig 60-70% ved samtidig bruk av rifampicin. Når rifampicinbehandling gis til pasienter som bruker warfarin, må warfarindosen økes med hyppig kontroll av INR. Effekten av ezyminduksjonen ventes å vare i flere uker etter seponering. Derfor må INR monitoreres og warfarindosen justeres også de første ukene etter at rifampicin er seponert. Se svar fra RELIS om håndtering av interaksjonen.
Amming
RifampicinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Vankomycin
Kan brukes.
- Pneumokokker ervervet utenfor Norden kan ha nedsatt følsomhet for penicillin og kefalosporiner, tillegg av vankomycin eller linezolid kan vurderes.
- Behandling med glukokortikoider gis initialt til alle og opprettholdes som hovedregel i 4 døgn dersom pneumokokker.
- Deksametason 10 mg x 4 i.v. (evt. 0,15 mg/kg x 4 i.v).
- Glukokortikoider gis helst rett før eller samtidig med første dosen antibiotika men har vist effekt gitt inntil 4 timer etter administrasjon.
- Forverring ikke uvanlig etter seponering av steroider.
- Vankomycin ladningsdose opp til 2 g anbefalt for raskt å oppnå høye konsentrasjoner i cerebrospinalvæsken.
- Vankomycin følges med serumkonsentrasjonsmålinger, 0-prøve ønsket 15-20 mg/L.
- Alle pasienter må overvåkes tett med tanke på bevissthetsendring, følges med Glascow Coma Scale (GCS), se Glasgow Coma Scale/Score (GCS) - MDCalc
- Intensivbehandling ofte aktuelt.
- Ved svært alvorlig sykdom med tegn til forhøyet intrakranielt trykk kan intracerebral trykkmåling (ICP) være aktuelt. Kontakt nevrokirurg.
- Epileptiske kramper og vaskulære komplikasjoner forekommer.
- Viktig med oppfølging etter utreise da nevrologisk sekvele, hørselsnedsettelse og redusert arbeidskapasitet er vanlig forekommende.
- Alle pasienter med systemisk pneumokokksykdom anbefales pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom, se FHI vaksinasjonsveileder.
Benzylpenicillin er i internasjonale retningslinjer anbefalt første behandlingsvalg for pasienter med pneumokokkmeningitt hvor MIC-verdi for penicillin er tilfredsstillende lav, kefalosporiner tilsvarende foretrukket behandling ved høyere MIC-verdi (van de Beek et al., 2016) (Brouwer, Tunkel, & van de Beek, 2010; McGill et al., 2016; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020; SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2012; Tunkel et al., 2004).
Ved alvorlig betalaktam-allergi, som er svært sjelden, vil rifampicin i kombinasjon med vankomycin være et alternativ men det understrekes at meronem foretrekkes ved penicillin straksallergi (Tunkel et al., 2004).
Glukokortikoider har vist å ha effekt på dødelighet og sekveler ved pneumokokkmeningitt og gunstig effekt på hørselsnedsettelse ved haemophilusmeningitt men kan seponeres ved andre mikrober da tilsvarende effekter ikke er dokumentert (Brouwer, McIntyre, Prasad, & van de Beek, 2015; van de Beek et al., 2016).
Pasienter med pneumokokkmeningitt har 1-5 % sjanse for residiv og bør tilbys pneumokokkvaksine etter gjennomgått sykdom (van de Beek et al., 2016). Det samme gjelder for pasienter med påvist barriere-brudd og lekkasje av cerebrospinalvæske hvor også H. influenzae type B (HiB)-vaksine og meningokokkvaksine bør vurderes (van de Beek et al., 2016).
Brouwer, M. C., McIntyre, P., Prasad, K., & van de Beek, D. (2015). Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9)
Brouwer, M. C., Tunkel, A. R., & van de Beek, D. (2010). Epidemiology, diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology Reviews, 23(3), 467-92.
McGill, F., Heyderman, R. S., Michael, B. D., Defres, S., Beeching, N. J., Borrow, R., Glennie, L., Gaillemin, O., ... Solomon, T. (2016). The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults. Journal of Infection, 72(4), 405-38.
Nau, R., Sörgel, F., & Eiffert, H. (2010). Penetration of drugs through the blood-cerebrospinal fluid/blood-brain barrier for treatment of central nervous system infections. Clinical Microbiology Reviews, 23(4), 858-83.
Svenska infektionsläkarföreningen (2020). Bakteriella CNS-infektioner Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/cns-infektioner-bakteriella/
SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (2012). SWAB Guidelines on Antibacterial Therapy of Patients with Bacterial Central Nervous System Infections. Nijmegen: SWAB.
Tunkel, A. R., Hartman, B. J., Kaplan, S. L., Kaufman, B. A., Roos, K. L., Scheld, W. M., & Whitley, R. J. (2004). Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases, 39(9), 1267-84.
van de Beek, D., Cabellos, C., Dzupova, O., Esposito, S., Klein, M., Kloek, A. T., Leib, S. L., Mourvillier, B., ... Brouwer, M. C. (2016). ESCMID guideline: diagnosis and treatment of acute bacterial meningitis. Clinical Microbiology and Infection, 22 Suppl 3, S37-62.
Siste faglige endring: 06. januar 2023 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Pneumokokkmeningitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 06. januar 2023, lest 04. november 2025). Tilgjengelig fra https://helsedir-xpqa-helsedir.enonic.cloud/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-sentralnervesystemet/pneumokokkmeningitt