Kirurgi i øre-nese-halsregionen

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon

Munnhulereseksjoner, inkludert oral og kjevekirurgi

Ved større reseksjoner som lukkes og ved samtidig osteotomier eller kirurgisk frakturbehandling anbefales endose eller et døgns antibiotikaprofylakse.

Ikke-indikasjon ved:

Tonsillektomi
Adenotonsillektomi
Nese-bihulekirurgi, endoskopisk sinuskirurgi, septumkorreksjon, septorhinoplastikk eller rhinoplastikk
Parotidektomi, submandibularis ekstirpasjon, laterale og mediane halscyster
Munnhulereseksjoner som legges åpent for granulering

Profylakse

Standardregime

Cefalotin* iv 2 g. Første dose 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hvert 90. minutter så lenge inngrepet varer, maks 4 doser.

+ Metronidazol iv 1,5 g 30 - 60 minutter før kirurgi, som engangsdose

Ved penicillin straksallergi (type I)

Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hver 8. time så lenge inngrepet varer, maks 4 doser.

Anbefalingens styrke

Sterk anbefaling

*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

ØNH kirurgi omfatter både rene, sterile bløtdelskirurgiske operasjoner i hode og hals, og rent-kontaminerte inngrep i munnhule nese og svelg der man går gjennom slimhinne med endogen og eksogen mikroflora. Kirurgi gjennom kontaminert mucosa medfører økt postoperativ infeksjonsrisiko. Det er i denne sammenheng ingen prinsipiell forskjell mellom kirurgi for benigne lidelser og maligne tumores i hode-hals.

Forekomst av postoperative infeksjoner etter sterile prosedyrer i hode-hals er lav uten antibiotika, mindre enn en prosent [1, 2]. Ved kontaminert kirurgi gjennom kolonisert slimhinne er infeksjonsfrekvensen rapportert å være høy, 36-85% ved placebo (3, 4). Det er god evidens for at antibiotikaprofylakse reduserer postoperativ infeksjonsfrekvens ved større kontaminerte inngrep i ØNH, men ikke ved vanlig adenotonsillektomi,nese-bihule- eller ørekirurgi.

Antibiotika med både aerob og anaerob dekning fører til færre postoperative infeksjoner enn ved aerob dekning alene [2,5]. Antibiotikaprofylakse i ett døgn er like effektivt som flerdøgnsregime i å forhindre infeksjon. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av fremmedlegeme eller ved andre risikofaktorer, kan profylaksen forlenges til ett døgn.

I tillegg til allmenne risikofaktorer som diabetes mellitus m.m. (se generelt avsnitt om antibiotisk infeksjonsprofylakse) er det ved ØNH kreft spesifikke risikofaktorer, slik som avansert tumorstadium (stadium III-IV), dårlig ernæringsstatus, røyking og alkohol som er forbundet med økt forekomst av postoperative infeksjoner [6,7]. Spesielt bør en også merke seg at barbering umiddelbart preoperativt skal unngås. Langvarig operasjonstid som følge av behov for omfattende rekonstruksjoner er også forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon. Med langvarig operasjonstid regner man ved ØNH kirurgi ut over 3-4 timer.

Kreftkirurgi med slimhinnegjennombrudd

Infeksjonsfrekvensen ved operasjoner med perforasjon til kontaminerte slimhinner er høy [10], og det foreligger evidens for å anbefale bruk av antibiotika profylaktisk [11,12]. Infeksjoner i dette området er ofte polymikrobielle og det foreligger derfor indikasjon for både aerob og anaerob dekning. Uten andre risikofaktorer er et døgns profylakse tilstrekkelig.

Munnhulereseksjoner, inkl oral og kjevekirurgi

Ved større reseksjoner som lukkes og ved samtidig osteotomier eller kirurgisk frakturbehandling anbefales endose eller et døgns antibiotikaprofylakse.

Varighet av profylakse

Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.

Etiologi

Normal bakterieflora i munnhule, svelg og øvre luftveier omfatter både gramnegative og grampositive, aerobe og anaerobe bakterier. Anaerobe dominerer floraen i antall og de fleste infeksjoner er polymikrobielle [8,9].

Streptokokker (epidermidis, pyogenes)
Haemophilus spp.
Corynebacterium spp.
Neisseria spp.
Gramnegative: Bacteroides, Veionella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp. og Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa.
Kolonisering med potensielle patogene bakterier hos friske voksne:
Nasal flora inkluderer Staphylococcus aureus og Streptococcus spp.

Resistensforhold

Selv om resistensforholdene i Norge kan være gunstigere enn vanlig internasjonalt finnes det ikke data som gir grunnlag for å avvike fra internasjonale anbefalinger.

Referanser

Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric Italian experience. Ann Surg Innov Research 2009;3:10.
Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol--head & neck surgery 1987;113(4):368-9.
Saginur R, Odell PF, Poliquin JF. Antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. J Otolaryngol 1988;17(2):78-80.
Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL, Jr. Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. The Laryngoscope. 1984;94(1):46-51.
Mandell-Brown M, Johnson JT, Wagner RL. Cost-effectiveness of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;92(5):520-3.
Penel N, Fournier C, Lefebvre D, Roussel-Delvallez M, Sarini J, Kara A, et al. Previous chemotherapy as a predictor of wound infections in nonmajor head and neck surgery: Results of a prospective study. Head & Neck 2004;26(6):513-7.
Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic factors in head and neck wound infections. The Laryngoscope. 1987;97(5):587-90.
Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(2):55-61.
Callender DL. Antibiotic prophylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of gram-negative coverage. International journal of antimicrobial agents. 1999;12 Suppl 1:S21-5; discussion S6-7.
Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otology Rhinology Laryngology 1979;88(2 Pt 1):183-6.
Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). The Laryngoscope. 1973;83(12):1992-8.
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 607 p. p.
Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, Obwegeser JA. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery. 2010;30(3):242-8.
Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005607.
Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ, Wax MK. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. American journal of rhinology. 2001;15(5):315-20.
Saleh AM, Torres KM, Murad MH, Erwin PJ, Driscoll CL. Prophylactic Perioperative Antibiotic Use in Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012.
Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46(4):267-70.
Gil Z, Patel SG, Bilsky M, Shah JP, Kraus DH. et al. Complications after craniofacial resection for malignant tumors: are complication trends changing? Otolaryngology--head and neck surgery 2009;140(2):218-23.
Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).
Man LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7.
Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003996.LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7.

Beskrivelse av inkluderte studier

Tonsillektomi

I en Cochraneoversikt [14] fant man på tross av åpne sår i et bakterierikt miljø ingen signifikant effekt av antibiotika profylakse mhp smerte, blødning og analgetikabehov, men signifikant forskjell i feber etter tonsillektomi.

Nese-bihulekirurgi

Det foreligger tre litteraturoversikter med gjennomgang av studier og dokumentasjon ved henholdsvis endoskopisk bihulekirurgi septumoperasjon og septorhinoplastikk [15-17]. Postoperativ infeksjon er sjelden både med og uten antibiotika, og profylaktisk antibiotika anbefales ikke med mindre det er tegn til infeksjon og skorpedannelse preoperativt. Selv om de tilgjengelige studier ikke gir grunnlag for å anbefale antibiotikaprofylakse ved elektiv ukomplisert nese-bihule kirurgi praktiseres det likevel hos et flertall av rhinologiske kirurger i USA.

Kreftkirurgi

Det skilles mellom ren og kontaminert kirurgi i forhold til om slimhinnen er involvert. Infeksjonsfrekvensen ved kontaminerte operasjoner gjennom kolonisert mucosa er høy, og det foreligger god evidens (11 RCT´s) for redusert infeksjonsforekomst ved bruk profylaktisk behandling i følge en nylig kunnskapsvurdering [12]. Infeksjoner i dette området er ofte polymikrobielle og det foreligger undersøkelser som derfor indikasjon for både aerob og anaerob dekning. Uten andre risikofaktorer er et døgns profylakse tilstrekkelig.

Ved kreftkirurgi uten at slimhinnen er involvert eller andre risikofaktorer er det ikke indikasjon for profylaktisk antibiotika [20].

Det foreligger ikke entydig grunnlag for å anbefale preoperativ antibiotika ved radikal halsglandeldisseksjon eller etter gjennomgått kjemo-radiasjon.

Ørekirurgi

Det foreligger en Cochraneoversikt fra 2004 [21] med 1291 pasienter for mellomørekirurgi der man fant en ikke signifikant reduksjon fra 6,1 til 5,1 % uten og med antibiotikaprofylakse. Det samme gjaldt tap av graft.

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder for voksne og barn som gjennomgår implantatkirurgi (cochleaimplantat, benforankret høreapparat eller mellomøreimplantat).

Barn: Se oppslagsverket Koble for dosering av cefazolin og klindamycin og metrodinazol.

Timing av antibiotikaprofylakse: Se "Praktisk informasjon"

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart

Behandlingsalternativer

Ifølge en systematisk oversikt er det ikke publisert kontrollerte randomiserte studier vedrørende antibiotikaprofylakse ved cochlea-implantat, og retrospektive observasjonsstudier gir ikke støtte for sikker effekt av profylakse når det gjelder å forebygge meningitt, andre infeksjoner eller tap av implantatet (Patel, Jayawardena, Walden, Penn, & Francis, 2018). Konsekvensene av infeksjon kan være svært alvorlige og UpToDate anbefaler profylakse med enkeltdose ved cochleaimplantat, noe som også er praksis i Norge (Antonelli, 2024). Vi anbefaler at det gis enkeltdose profylakse ved cochlea-implantat og andre implantater i mellomøret. Valg av antibiotikum bør dekke Staphylococcus aureus.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Antonelli, P. (juni 2024). Cochlear implant infections. [Database]. Waltham, MA: UpToDate, Inc.. Hentet 2.8.24 fra https://www.uptodate.com/contents/cochlear-implant-infections

Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.

Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.

Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.

Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.

Patel, P. N., Jayawardena, A. D. L., Walden, R. L., Penn, E. B., & Francis, D. O. (2018). Evidence-Based Use of Perioperative Antibiotics in Otolaryngology. Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 158(5), 783-800.

Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.

SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon

Laryngectomi
Frie mikrovaskulære lapper i slimhinner
Skallebasiskirurgi med gjennombrudd av dura

Ikke indikasjon ved:

Laserkirurgi ved tidlig larynxcancer

Behandling

Standardregime

Cefalotin* iv 2 g. Første dose 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hvert 90. minutt så lenge inngrepet varer, kontinueres 1 uke.

+ Metronidazol iv 1,5 g 30 - 60 minutter før kirurgi, som engangsdose

Ved penicillin straksallergi (type I)

Klindamycin iv 600 mg. Første dose gis 30 - 60 minutter før kirurgi. Varighet: Ny dose hver 8. time så lenge inngrepet varer.

Anbefalingens styrke

Sterk anbefaling

*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

ØNH kirurgi omfatter både rene, sterile bløtdelskirurgiske operasjoner i hode og hals, og rent-kontaminerte inngrep i munnhule nese og svelg der man går gjennom slimhinne med endogen og eksogen mikroflora. Kirurgi gjennom kontaminert mucosa medfører økt postoperativ infeksjonsrisiko. Det er i denne sammenheng ingen prinsipiell forskjell mellom kirurgi for benigne lidelser og maligne tumores i hode-hals.

Forekomst av postoperative infeksjoner etter sterile prosedyrer i hode-hals er lav uten antibiotika, mindre enn en prosent [1, 2]. Ved kontaminert kirurgi gjennom kolonisert slimhinne er infeksjonsfrekvensen rapportert å være høy, 36-85% ved placebo (3, 4). Det er god evidens for at antibiotikaprofylakse reduserer postoperativ infeksjonsfrekvens ved større kontaminerte inngrep i ØNH, men ikke ved vanlig adenotonsillektomi,nese-bihule- eller ørekirurgi.

Antibiotika med både aerob og anaerob dekning fører til færre postoperative infeksjoner enn ved aerob dekning alene [2,5]. Antibiotikaprofylakse i ett døgn er like effektivt som flerdøgnsregime i å forhindre infeksjon. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av fremmedlegeme eller ved andre risikofaktorer, kan profylaksen forlenges til ett døgn.

I tillegg til allmenne risikofaktorer som diabetes mellitus m.m. (se generelt avsnitt om antibiotisk infeksjonsprofylakse) er det ved ØNH kreft spesifikke risikofaktorer, slik som avansert tumorstadium (stadium III-IV), dårlig ernæringsstatus, røyking og alkohol som er forbundet med økt forekomst av postoperative infeksjoner [6,7]. Spesielt bør en også merke seg at barbering umiddelbart preoperativt skal unngås. Langvarig operasjonstid som følge av behov for omfattende rekonstruksjoner er også forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon. Med langvarig operasjonstid regner man ved ØNH kirurgi ut over 3-4 timer.

Laryngektomi

De fleste laryngektomier gjøres i dag hovedsakelig som rescue-surgery ved residiv etter gjennomgått strålebehandling, med eller uten kjemoterapi. Antibiotisk infeksjonsprofylakse gis vanligvis i inntil en uke. Selv om det ikke foreligger større RCT studier med evidens som klart understøtter dagens praksis, er denne erfaringsbaserte praksis relativt entydig.

Frie mikrovaskulære lapper eller andre omfattende rekonstruksjoner

Rekonstruksjon med fri lapp regnes av mange som indikasjon for pre- og postoperativ profylakse [13] og dekning for aerobe og anaerobe ved kombinasjonsbehandling (cephalosporin og metronidazol) eller klindamycin er bedre enn monoterapi.

Skallebasiskirurgi

Ved kirurgisk gjennombrudd mellom nese/bihuler/mellomøret og dura opereres det gjennom et kontaminert til rent område med risiko for alvorlige komplikasjon som meningitt, og profylakse med antibiotika er vist å gi lavere postoperativ postoperativ infeksjonsfrekvens.

Varighet av profylakse

Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.

Etiologi

Normal bakterieflora i munnhule, svelg og øvre luftveier omfatter både gramnegative og grampositive, aerobe og anaerobe bakterier. Anaerobe dominerer floraen i antall og de fleste infeksjoner er polymikrobielle [8,9].

Streptokokker (epidermidis, pyogenes)
Haemophilus spp.
Corynebacterium spp.
Neisseria spp.
Gramnegative: Bacteroides, Veionella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp. og Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa.
Kolonisering med potensielle patogene bakterier hos friske voksne:
Nasal flora inkluderer Staphylococcus aureus og Streptococcus spp.

Resistensforhold

Selv om resistensforholdene i Norge kan være gunstigere enn vanlig internasjonalt finnes det ikke data som gir grunnlag for å avvike fra internasjonale anbefalinger.

Referanser

Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric Italian experience. Ann Surg Innov Research 2009;3:10.
Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol--head & neck surgery 1987;113(4):368-9.
Saginur R, Odell PF, Poliquin JF. Antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. J Otolaryngol 1988;17(2):78-80.
Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL, Jr. Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. The Laryngoscope. 1984;94(1):46-51.
Mandell-Brown M, Johnson JT, Wagner RL. Cost-effectiveness of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;92(5):520-3.
Penel N, Fournier C, Lefebvre D, Roussel-Delvallez M, Sarini J, Kara A, et al. Previous chemotherapy as a predictor of wound infections in nonmajor head and neck surgery: Results of a prospective study. Head & Neck 2004;26(6):513-7.
Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic factors in head and neck wound infections. The Laryngoscope. 1987;97(5):587-90.
Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(2):55-61.
Callender DL. Antibiotic prophylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of gram-negative coverage. International journal of antimicrobial agents. 1999;12 Suppl 1:S21-5; discussion S6-7.
Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otology Rhinology Laryngology 1979;88(2 Pt 1):183-6.
Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). The Laryngoscope. 1973;83(12):1992-8.
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 607 p. p.
Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, Obwegeser JA. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery. 2010;30(3):242-8.
Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005607.
Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ, Wax MK. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. American journal of rhinology. 2001;15(5):315-20.
Saleh AM, Torres KM, Murad MH, Erwin PJ, Driscoll CL. Prophylactic Perioperative Antibiotic Use in Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012.
Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46(4):267-70.
Gil Z, Patel SG, Bilsky M, Shah JP, Kraus DH. et al. Complications after craniofacial resection for malignant tumors: are complication trends changing? Otolaryngology--head and neck surgery 2009;140(2):218-23.
Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).
Man LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7.
Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003996.LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7.

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefaling gjelder pasienter som gjennomgår framre skallebasiskirurgi med endonasal tilgang og gjennombrudd av dura, inkludert kirurgi som medfører langvarig nesetamponade.
Ved bakre skallebasiskirurgi der tilgang ikke er gjennom slimhinner, anbefales profylakse som ved kraniotomi.

Timing av profylakse, redosering ved lengrevarende inngrep eller ved stort blodtap: se "Praktisk informasjon"

Behandlingsvarighet:

2 doser (cefazolin eller klindamycin) ved kirurgi som ikke medfører tamponering.
Ved nesetamponade opprettholdes profylakse til tamponering er fjernet

Standardbehandling

Metronidazol iv 1 g - som engangsdose, 1-6 timer før knivstart
+ Cefazolin iv 2 g - som engangsdose 30 +/- 15 minutter før knivstart
+ Cefazolin iv 2 g x 1 - som engangsdose 4 timer etter 1. dose

Straksreaksjon på penicillin

Cefazolin

Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefazolin

Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Amming

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Behandlingsalternativer

Skallebasiskirurgi som involverer sinonasal mukosa klassifiseres som «clean contaminated» og gir risiko for forurensing av det intrakraniale rom. Rasjonalet bak profylakse er å forhindre intrakraniell infeksjon. Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt, det foreligger ikke randomiserte, kontrollerte studier. En systematisk oversikt som inkluderte observasjonsstudier med til sammen 2000 pasienter anga svært lav risiko for meningitt (0,1 %) dersom det ikke var CSF-lekkasje, men 13 % når CSF-lekkasje var rapportert (Lai, Trooboff, Morgan, & Harvey, 2014). En spørreundersøkelse om praksis for profylakse til kirurger i Nord-Amerika, Europa og Asia (208 respondenter) viste store forskjeller, både i valg av antibiotikaregime og varighet (Fang et al., 2019). Om lag 1/3 av respondentene ga profylakse i 24 timer, og 1/3 i 24-72 timer. Faktorer som innvirket på forlenging av profylakse var komorbiditet og varighet av tamponering.

De fleste retningslinjer anbefaler kombinasjonen cefazolin + metronidazol, for dekning mot grampositive, gramnegative, og anaerobe bakterier ved «clean-contaminated» kirurgi (Chiesa-Estomba et al., 2019). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å angi optimal dosering. Anbefalt dose cefazolin er vanligvis 2 gram, noe som også er norsk terapitradisjon, men i noen tilfeller anbefales cefazolin 1g. For metronidazol er anbefalt dose 500mg enkeltdose, evt 500mg x 3, i et flertall av retningslinjene (Chiesa-Estomba et al., 2019). Metronidazol har lang halveringstid (8 timer) og vi anbefaler at der profylaksen varer ett døgn, gis metronidazol-komponenten som enkeltdose 1g iv (1g eller 800mg ved oral dosering pga tablettstørrelser 500mg og 400mg). En norsk studie som har undersøkt konsentrasjoner av doksysyklin og metronidazol ved gastrokirurgi viser at enkeltdose metronidazol 1,2g oralt gir gode marginer med konsentrasjoner godt over MIC (Giske et al., 2017). Flere nyere retningslinjer anbefaler tillegg av aminoglykosid når klindamycin anvendes pga penicillinallergi, noe som støttes av fagnettverket (Chiesa-Estomba et al., 2019; Vander Poorten et al., 2020; Veve, Davis, Williams, McKinnon, & Ghanem, 2017).

Det er sprikende anbefalinger når det gjelder gentamicin-dose, enkelte retningslinjer angir 80-100mg, andre 3-5mg/kg (Chiesa-Estomba et al., 2019). Vi anbefaler dosering 4 mg/kg for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.

Når det gjelder varighet anser vi ett døgns profylakse som tilstrekkelig, mens lengre varighet kan vurderes ved CSF-lekkasje, tamponering (så lenge tamponeringen står) og i noen tilfeller ved særlig komorbiditet som gir økt infeksjonsrisiko.

Effekten av profylakse er størst når sterilt vev er blottlagt, og det er grunn til å tro at adekvat konsentrasjon av antibiotika er viktigere de første timene etter inngrepet, enn nærmere 24 timer etter. Vi anbefaler derfor cefazolin 2 doser med 4 timers mellomrom.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021)

Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.

Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.

Chiesa-Estomba, C. M., Lechien, J. R., Fakhry, N., Melkane, A., Calvo-Henriquez, C., de Siati, D., Gonzalez-Garcia, J. A., Fagan, J. J., & Ayad, T. (2019). Systematic review of international guidelines for perioperative antibiotic prophylaxis in Head & Neck Surgery. A YO-IFOS Head & Neck Study Group Position Paper. Head and Neck, 41(9), 3434-3456.

Fang, C. H., Hawn, V. S., Agarwal, V., Moskowitz, H. S., Kshettry, V. R., McKean, E. L., Bellile, E., Akbar, N. A., & Abuzeid, W. M. (2019). Antibiotic prophylaxis in anterior skull-base surgery: a survey of the North American Skull Base Society. Int Forum Allergy Rhinol, 9(10), 1196-1204.

Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.

Giske, A., Nymo, L. S., Fuskevag, O. M., Amundsen, S., Simonsen, G. S., & Lassen, K. (2017). Systemic antibiotic prophylaxis prior to gastrointestinal surgery - is oral administration of doxycycline and metronidazole adequate?. Infect Dis (Lond), 49(11-12), 785-791.

Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.

Lai, L. T., Trooboff, S., Morgan, M. K., & Harvey, R. J. (2014). The risk of meningitis following expanded endoscopic endonasal skull base surgery: a systematic review. J Neurol Surg B Skull Base, 75(1), 18-26.

Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.

SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192

Vander Poorten, V., Uyttebroek, S., Robbins, K. T., Rodrigo, J. P., de Bree, R., Laenen, A., N, F. S., Suarez, C., ... Ferlito, A. (2020). Perioperative Antibiotics in Clean-Contaminated Head and Neck Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Therapy, 37(4), 1360-1380.

Veve, M. P., Davis, S. L., Williams, A. M., McKinnon, J. E., & Ghanem, T. A. (2017). Considerations for antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. Oral Oncology, 74, 181-187.

Sterk anbefaling for å gi antibiotika. Standard eller alternativ behandling velges ut fra pasient og situasjon.

Anbefalingen gjelder:

pasienter som gjennomgår inngrep gjennom hud der man penetrerer slimhinne
pasienter med økt infeksjonsrisiko etter radio-/kjemoterapi som gjennomgår omfattende halslymfeknutedisseksjon uten gjennombrudd til slimhinne
særlig langvarige inngrep

For inngrep med tilgang gjennom slimhinne, se anbefaling for kirurgi i munnhule og svelg.

Se "Praktisk informasjon" når det gjelder inngrep der profylakse ikke er indisert.

Timing av profylakse og redosering ved lengrevarende inngrep: Se "Praktisk informasjon"

Standardbehandling

Cefazolin iv 2 g x 1 - som engangsdose

Behandlingsalternativer

Et flertall av internasjonale retningslinjer anbefaler ikke profylakse ved ukompliserte rene inngrep, det vil si inngrep som ikke involverer slimhinne, men ved kompliserte/langvarige inngrep (Chiesa-Estomba et al., 2019). Cefazolin er vanligvis anbefalt for å gi dekning mot hudbakterier, særlig S. aureus. I hovedsak anbefales at profylaksen avsluttes ved inngrepets slutt.

Opplysninger om penicillinallergi har tradisjonelt vært oppfattet som kontraindikasjon mot cefazolin på grunn av kryssreaktivitet. Cefazolin har imidlertid ikke felles sidekjede med andre cefalosporiner eller penicilliner. Nyere kunnskap viser at det ikke er økt risiko for allergisk reaksjon mot cefazolin sammenlignet med alternativene klindamycin og vankomycin (Blumenthal et al., 2018; Fosnot, Currier, Pendell, & Jeffres, 2021; Grant et al., 2021; Sousa-Pinto, Blumenthal, Courtney, Mancini, & Jeffres, 2021). Retningslinjer fra Nederland angir at cefazolin kan brukes på tross av tidligere straksreaksjon mot et penicillin eller cefalosporin (SWAB, 2022). Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicillin eller cefalosporin som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Ved penicillinallergi har som regel klindamycin vært angitt som alternativ til cefazolin, i noen tilfeller også vankomycin. Flere studier kan tyde på at cefazolin er et mer effektivt profylaksemiddel enn klindamycin og vankomycin for å forebygge infeksjoner i operasjonsområdet (Blumenthal et al., 2018; Bowder, Yen, Bebell, & Fernandes, 2021).

Timing av antibiotikaprofylakse:

Prinsippet bak antibiotikaprofylakse er at konsentrasjonen skal være høy ved knivstart, og under inngrepet så lenge sterilt vev er blottlagt.
Ulike retningslinjer har litt ulike tidsangivelser for tidspunkt for administrasjon, varierende fra 30 minutter til to timer, men flere påpeker at en bør ta hensyn til halveringstiden til det aktuelle middelet (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021). En retrospektiv observasjonsstudie fra Norge sannsynliggjorde at betydelig økt infeksjonsforekomst ved kolonkirurgi var forårsaket av for tidlig administrasjon av cefalotin (Baatrup, Nilsen, Svensen, & Akselsen, 2009). Cefalotin har t_1/2=45 minutter, og ble i studien gitt mediantid 50 minutter før inngrep.
Tidspunkt for administrering refererer til når hele infusjonen er gått inn, eller når oral profylakse er gitt.

Gjentatt dosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap:

Kunnskapsgrunnlaget i form av kliniske studier er mangelfull, men andre lands retningslinjer anbefaler redosering cirka hver 2 x t_1/2 (Bratzler et al., 2013; Knudsen et al., 2018; Surgical Antimicrobial Prophylaxis Prescribing Guideline, 2021).
Ved stort blodtap anbefales ny dose, som regel samme dose som initialdose, administreres etter væske-resusitering

Dosering ved høy vekt og overvekt:

Kunnskapsgrunnlaget er sparsomt. Det er noen farmakokinetiske studier, men svært få med harde endepunkter slik som infeksjonsforekomst. I en studie som inkluderte >30 000 kne- og hofteproteseoperasjoner fant en økt infeksjonsforekomst ved underdosering av cefazolin, definert som <2g til pasienter > 80kg, og <3g til pasienter > 120 kg (Morris, Roberts, Grae, & Frampton, 2020).
Flere retningslinjer angir forslag til doseøkninger ved høy vekt uten at disse er godt dokumentert.
I de ulike retningslinjene skilles det i liten grad mellom høy vekt hos normalvektige, og høy vekt som skyldes ulike grader av fedme. Cefazolin er vannløselig, og ved fedme er vanligvis distribusjonsvolum og utskillelse kun lett til moderat økt. Klindamycin er fettløselig og vil distribueres også til fettvev. Høy vekt er som regel forårsaket av fedme, og vi anbefaler derfor lavere vektgrense for økt dosering av klindamycin enn for cefazolin.

Blumenthal, K. G., Ryan, E. E., Li, Y., Lee, H., Kuhlen, J. L., & Shenoy, E. S. (2018). The Impact of a Reported Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clinical Infectious Diseases, 66(3), 329-336.

Bowder, A. N., Yen, C. F., Bebell, L. M., & Fernandes, A. R. (2021). Intravenous cephalosporin versus non-cephalosporin-based prophylaxis to prevent surgical site infections in colorectal surgery patients: A systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond), 67, 102401.

Fosnot, S., Currier, K., Pendell, J., & Jeffres, M. N. (2021). Comparison of immediate hypersensitivity reactions to preoperative antibiotics in patients labeled as penicillin allergic. Surgery, 170(3), 777-782.

Grant, J. M., Song, W. H. C., Shajari, S., Mak, R., Meikle, A. T., Partovi, N., Masri, B. A., & Lau, T. T. Y. (2021). Safety of administering cefazolin versus other antibiotics in penicillin-allergic patients for surgical prophylaxis at a major Canadian teaching hospital. Surgery, 170(3), 783-789.

Morris, A. J., Roberts, S. A., Grae, N., & Frampton, C. M. (2020). Surgical site infection rate is higher following hip and knee arthroplasty when cefazolin is underdosed. American Journal of Health-System Pharmacy, 77(6), 434-440.

Sousa-Pinto, B., Blumenthal, K. G., Courtney, L., Mancini, C. M., & Jeffres, M. N. (2021). Assessment of the Frequency of Dual Allergy to Penicillins and Cefazolin: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Surg, 156(4), e210021.

SWAB: Stichting Werkgroep Antibioticabeleid The Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) guideline for the approach to suspected Antibiotic Allergy. Amsterdam: SWAB. Hentet 30.07.2024 fra https://swab.nl/en/exec/file/download/192

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon

Implantatkirurgi (cochleaimplantat, benforankret høreapparat eller mellomøreimplantat)

Behandling

Standardregime

Cefalotin* iv 2 g Senest 30 minutter før kirurgi Hver 90. minutt inntil x 4 Enkeltdose pre-operativt eller maksimalt i 24 timer

Ved penicillin straksallergi (type I)

Klindamycin iv 600-900 mg Senest 30 minutter før kirurgi Hver 8. time inntil 24 timer.

Anbefalingens styrke

Betinget anbefaling

*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetansetjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.

ØNH kirurgi omfatter både rene, sterile bløtdelskirurgiske operasjoner i hode og hals, og rent-kontaminerte inngrep i munnhule nese og svelg der man går gjennom slimhinne med endogen og eksogen mikroflora. Kirurgi gjennom kontaminert mucosa medfører økt postoperativ infeksjonsrisiko. Det er i denne sammenheng ingen prinsipiell forskjell mellom kirurgi for benigne lidelser og maligne tumores i hode-hals.

Forekomst av postoperative infeksjoner etter sterile prosedyrer i hode-hals er lav uten antibiotika, mindre enn en prosent [1, 2]. Ved kontaminert kirurgi gjennom kolonisert slimhinne er infeksjonsfrekvensen rapportert å være høy, 36-85% ved placebo (3, 4). Det er god evidens for at antibiotikaprofylakse reduserer postoperativ infeksjonsfrekvens ved større kontaminerte inngrep i ØNH, men ikke ved vanlig adenotonsillektomi,nese-bihule- eller ørekirurgi.

Antibiotika med både aerob og anaerob dekning fører til færre postoperative infeksjoner enn ved aerob dekning alene [2,5]. Antibiotikaprofylakse i ett døgn er like effektivt som flerdøgnsregime i å forhindre infeksjon. Normalt avsluttes profylaksen med det kirurgiske inngrepet. Ved innsetting av fremmedlegeme eller ved andre risikofaktorer, kan profylaksen forlenges til ett døgn.

I tillegg til allmenne risikofaktorer som diabetes mellitus m.m. (se generelt avsnitt om antibiotisk infeksjonsprofylakse) er det ved ØNH kreft spesifikke risikofaktorer, slik som avansert tumorstadium (stadium III-IV), dårlig ernæringsstatus, røyking og alkohol som er forbundet med økt forekomst av postoperative infeksjoner [6,7]. Spesielt bør en også merke seg at barbering umiddelbart preoperativt skal unngås. Langvarig operasjonstid som følge av behov for omfattende rekonstruksjoner er også forbundet med økt risiko for postoperativ infeksjon. Med langvarig operasjonstid regner man ved ØNH kirurgi ut over 3-4 timer.

Cochleaimplantat (CI), benforankret høreapparat eller mellomøreimplantat

Konsekvensene av infeksjon ved CI er alvorlige (meningitt, hjerneabscess) eller dyre (tapt implantat og funksjon). Det mangler evidens for redusert postoperativ infeksjonshyppighet ved antibiotisk infeksjonsprofylakse. Likevel er bruken av dette nesten 100% i enkelte studier, som enkeltdose eller 24 timers profylakse.

Varighet av profylakse

Det er ikke dokumentert effekt av å forlenge profylakse etter avsluttet inngrep.

Etiologi

Normal bakterieflora i munnhule, svelg og øvre luftveier omfatter både gramnegative og grampositive, aerobe og anaerobe bakterier. Anaerobe dominerer floraen i antall og de fleste infeksjoner er polymikrobielle [8,9].

Streptokokker (epidermidis, pyogenes)
Haemophilus spp.
Corynebacterium spp.
Neisseria spp.
Gramnegative: Bacteroides, Veionella, Klebsiella, Proteus, Enterobacter spp. og Escherichia coli, Pseudomonas aeroginosa.
Kolonisering med potensielle patogene bakterier hos friske voksne:
Nasal flora inkluderer Staphylococcus aureus og Streptococcus spp.

Resistensforhold

Selv om resistensforholdene i Norge kan være gunstigere enn vanlig internasjonalt finnes det ikke data som gir grunnlag for å avvike fra internasjonale anbefalinger.

Referanser

Avenia N, Sanguinetti A, Cirocchi R et al. Antibiotic prophylaxis in thyroid surgery: a preliminary multicentric Italian experience. Ann Surg Innov Research 2009;3:10.
Johnson JT, Wagner RL. Infection following uncontaminated head and neck surgery. Arch Otolaryngol--head & neck surgery 1987;113(4):368-9.
Saginur R, Odell PF, Poliquin JF. Antibiotic prophylaxis in head and neck cancer surgery. J Otolaryngol 1988;17(2):78-80.
Johnson JT, Myers EN, Thearle PB, Sigler BA, Schramm VL, Jr. Antimicrobial prophylaxis for contaminated head and neck surgery. The Laryngoscope. 1984;94(1):46-51.
Mandell-Brown M, Johnson JT, Wagner RL. Cost-effectiveness of prophylactic antibiotics in head and neck surgery. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery 1984;92(5):520-3.
Penel N, Fournier C, Lefebvre D, Roussel-Delvallez M, Sarini J, Kara A, et al. Previous chemotherapy as a predictor of wound infections in nonmajor head and neck surgery: Results of a prospective study. Head & Neck 2004;26(6):513-7.
Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic factors in head and neck wound infections. The Laryngoscope. 1987;97(5):587-90.
Simo R, French G. The use of prophylactic antibiotics in head and neck oncological surgery. Curr Opinion Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14(2):55-61.
Callender DL. Antibiotic prophylaxis in head and neck oncologic surgery: the role of gram-negative coverage. International journal of antimicrobial agents. 1999;12 Suppl 1:S21-5; discussion S6-7.
Becker GD, Parell GJ. Cefazolin prophylaxis in head and neck cancer surgery. Ann Otology Rhinology Laryngology 1979;88(2 Pt 1):183-6.
Dor P, Klastersky J. Prophylactic antibiotics in oral, pharyngeal and laryngeal surgery for cancer: (a double-blind study). The Laryngoscope. 1973;83(12):1992-8.
Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp : en systematisk litteraturöversikt. Stockholm: SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2010. 607 p. p.
Kruse AL, Luebbers HT, Gratz KW, Obwegeser JA. Factors influencing survival of free-flap in reconstruction for cancer of the head and neck: a literature review. Microsurgery. 2010;30(3):242-8.
Dhiwakar M, Clement WA, Supriya M, McKerrow W. Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005607.
Rechtweg JS, Paolini RV, Belmont MJ, Wax MK. Postoperative antibiotic use of septoplasty: a survey of practice habits of the membership of the American Rhinologic Society. American journal of rhinology. 2001;15(5):315-20.
Saleh AM, Torres KM, Murad MH, Erwin PJ, Driscoll CL. Prophylactic Perioperative Antibiotic Use in Endoscopic Sinus Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngology--head and neck surgery : official journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2012.
Georgiou I, Farber N, Mendes D, Winkler E. The role of antibiotics in rhinoplasty and septoplasty: a literature review. Rhinology 2008;46(4):267-70.
Gil Z, Patel SG, Bilsky M, Shah JP, Kraus DH. et al. Complications after craniofacial resection for malignant tumors: are complication trends changing? Otolaryngology--head and neck surgery 2009;140(2):218-23.
Ratilal B, Costa J, Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2006(1).
Man LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7.
Verschuur HP, de Wever WW, van Benthem PP. Antibiotic prophylaxis in clean and clean-contaminated ear surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD003996.LX, Beswick DM, Johnson JT. Antibiotic prophylaxis in uncontaminated neck dissection. The Laryngoscope. 2011;121(7):1473-7.

Anbefalingen gjelder pasienter som gjennomgår laryngektomi eller rekonstruktive inngrep med frie mikrovaskulære lapper i slimhinner.

Det er ikke indikasjon for profylakse ved laserkirurgi ved tidlig larynxcancer.

Behandlingsvarighet: Profylaksen kontinueres i vanligvis 5 døgn. NB! Gentamicin kan gis inntil tre døgn, eventuell overgang til ciprofloksasin dersom behov for videre gramnegativ dekning.

Første dose skal gis før knivstart. Se "Praktisk informasjon" for timing.
Redosering ved lengrevarende inngrep eller stort blodtap: Se "Praktisk informasjon"

Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn

Standardbehandling

Metronidazol iv 1 g x 1
+ cefazolin iv 2 g x 1 ladningsdose etterfulgt av
Cefazolin iv 1 g x 4

Straksreaksjon på penicillin

Cefazolin

Tidligere allergisk reaksjon mot cefalosporiner eller penicilliner er ikke kontraindikasjon mot bruk av cefazolin. Cefazolin har ikke felles sidekjede med andre betalaktam-antibiotika. Det er kun tidligere allergisk reaksjon mot cefazolin, eller alvorlige senreaksjoner slik som DRESS eller SCAR ved bruk av penicilliner eller cefalosporiner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av cefazolin.

Nedsatt nyrefunksjon

Cefazolin

Antibiotikaprofylakse ved kirurgi: Første dose gis uavhengig av nyrefunksjon. Ved indikasjon for gjentatte doser: GFR >30 - uendret dosering. GFR 10-30 - én ny dose etter 8 timer. GFR <10 - ingen ny dose.

Metronidazol

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Cefazolin

Eldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Metronidazol

Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.

Amming

Cefazolin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Metronidazol

Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.

Behandlingsalternativer

Kunnskapsgrunnlaget for hvilke inngrep som bør ha profylakse, valg av antibiotikaregime og varighet er mangelfullt på tross av flere gode systematiske oversikter (Patel, Jayawardena, Walden, Penn, & Francis, 2018; Vander Poorten et al., 2020; Veve, Davis, Williams, McKinnon, & Ghanem, 2017). Et stort flertall av internasjonale retningslinjer anbefaler profylakse ved «clean-contaminated» kirurgi bortsett fra de spesifiserte unntakene, og det anbefales heller ikke profylakse ved ukompliserte rene inngrep, det vil si inngrep som ikke involverer slimhinne (Chiesa-Estomba et al., 2019).

De fleste retningslinjer anbefaler kombinasjonen cefazolin + metronidazol, for dekning mot grampositive, gramnegative, og anaerobe bakterier ved «clean-contaminated» kirurgi (Chiesa-Estomba et al., 2019). Kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt for å angi optimal dosering. Anbefalt dose cefazolin er vanligvis 2 gram, noe som også er norsk terapitradisjon, men i noen tilfeller anbefales cefazolin 1g. For metronidazol er anbefalt dose 500mg enkeltdose, evt 500mg x 3, i et flertall av retningslinjene (Chiesa-Estomba et al., 2019). Metronidazol har lang halveringstid (8 timer) og vi anbefaler at der profylaksen varer utover ett døgn gis første dose metronidazol som enkeltdose 1g iv. Flere nyere retningslinjer anbefaler tillegg av aminoglykosid når klindamycin anvendes, noe som støttes av fagnettverket (Chiesa-Estomba et al., 2019; Vander Poorten et al., 2020; Veve et al., 2017).

Det er sprikende anbefalinger når det gjelder gentamicin-dose, enkelte retningslinjer angir 80-100mg, andre 3-5mg/kg (Chiesa-Estomba et al., 2019). Vi anbefaler 4 mg/kg som standarddose for å balansere antatt nødvendig konsentrasjon for effekt mot risiko for bivirkninger.

Det er ikke konsensus for varighet av behandling. Ulike retningslinjer angir alt fra enkeltdose, 24-48 timer, fem dager og lengre regimer, med en overvekt på 24. Det er uklart hvordan studiene og retningslinjene differensierer mellom inngrep med ulik risiko for infeksjon. Fra fagnettverket anføres at pasientene som for tiden gjennomgår laryngektomi, i større grad er forbehandlet med stråling og/eller kjemoterapi og dermed mer infeksjonsutsatte enn tidligere. Praksis i Norge i dag er minst fem dager til pasienter med størst risiko for infeksjon slik som omfattende kreftkirurgi/laryngektomi og frie mikrovaskulære lapper. Vi anbefaler å fortsette dagens norske praksis for varighet.

Enkelte sykehus i Norge har praktisert overgang til oral profylakse med cefaleksin og metronidazol, med gode erfaringer. Vi finner imidlertid verken studier, eller anbefalinger i andre lands retningslinjer som støtter denne praksis. Farmokokinetiske/farmakodynamiske data for cefaleksin gir heller ikke grunnlag for at en kan oppnå tilstrekkelige serumkonsentrasjoner ved anbefalt maksimal dosering av cefaleksin. Metronidazol har nær 100% biotilgjengelighet ved oral administrasjon.