2.1. Behandlingsprinsipper ved ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Hovedmålsettinger ved behandlingstiltak er:
Gi økt kunnskap og forståelse av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse hos personer diagnostiert med denne tilstanden og deres pårørende.
Redusere symptomer av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse.
Bedre fungering i hverdagen hjemme / i barnehage / i skole / i arbeid / i fritid.
Redusere symptomer og eventuelle funksjonsvansker forårsaket av andre samtidige vansker (komorbiditet).
Bedre trivsel og mestring.
Ta i bruk ressurser på best mulig måte både hos den som har ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og hos dem som bistår i hverdagen (f.eks. foreldre/ pårørende, lærere, helsepersonell og andre).
Utredning og diagnostisering danner utgangspunkt for en plan for behandlingstiltak og oppfølging over tid for den enkelte person med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og de pårørende. Ulike vansker på ulike områder kan være grunnlag for flere tiltak samtidig. En plan må derfor inneholde en oversikt over hvilke tiltak som skal prøves ut og i hvilken rekkefølge. Individuelle tiltak må ta hensyn til type og alvorlighetsgrad av symptomene på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, alder, eventuelle tilleggslidelser, andre tilleggsvansker og andre relevante forhold.
Behandlingsstudier viser at det er individuelle variasjoner i nytteverdien av ulike behandlingstiltak. Det er først gjennom systematisk utprøving at det er mulig å vurdere respons/nytteverdi hos den enkelte.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Det anbefales å lage en behandlingsplan for hver enkelt person med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. På flere områder vil det kunne være aktuelt å sette i gang nødvendige tiltak så snart som mulig og ofte parallelt. Eksempel på det kan være å bruke assistent i skolen samtidig med å gi informasjon om ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse til barn og foreldre. For noen tiltak kan det være nødvendig å gjøre systematisk utprøving og en bestemt tid for å kartlegge nytteverdi av det aktuelle tiltak. Det gjøres ofte i forhold til legemiddelbehandling, men samme systematikk vil kunne være nyttig for andre behandlingsmåter. Dersom et hjelpetiltak viser seg ikke å ha noen nytteverdi, vil det oftes være grunn til å avslutte hjelpen og eventuelt prøve ut om det er noe annet som er virksomt.
Ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse vil det ofte være behov for flere behandlingstiltak samtidig. Valg og prioriteringer av de ulike tiltakene må baseres på dokumentasjon fra vitenskapelige studier, men det er svært få studier av kombinasjoner av ulike behandlingstiltak. En vil i stor grad måtte bruke kunnskap om de enkelte behandlingstiltakene og sette sammen en kombinasjon ut fra type problemer, alvorlighetsgrad, tilgjengelighet, brukerønsker og annet.
Hvilke hjelpebehov personer med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse og deres pårørende har, varierer betydelig. Enkelte personer med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse har store vansker på flere områder og trenger mye hjelp, men andre kan ha mer moderate vansker. Uansett alvorlighetsgrad er det viktig at alle med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse og deres pårørende får hjelp slik at tilstanden kan mestres på best mulig måte med best mulig funksjon i hverdagen.
En tiltaksplan for en person med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse vil kunne inneholde:
Informasjon/psykoedukasjon/veiledning
Ekstra hjelp til læring, undervisning eller annet i barnehage, på skole og på arbeid
Bedre kontroll/styring av atferd:
Barn/ungdom: Foreldretreningsprogrammer
Voksne: Treningsprogrammer for bedre styring av eget liv
Legemiddelbehandling
Andre programmer:
Trening av arbeidsminne
Nevrofeedback
Andre
Kostholdsendringer
Trygdeytelser
Sosiale ytelser
Ulike kommunale hjelpetiltak
Annet
En behandlingsplan vil være individuelt tilpasset og det er viktig at alle involverte instanser er gjort kjent med denne.
Når pasienten er i behandling i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og har behov for videre behandling innen spesialisthelsetjenesten for voksne, er det viktig å planlegge overføringen i god tid for å unngå unødvendig brudd i behandlingen.
Anbefalingen er ikke gradert.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Alle som har behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og psykisk helsevernloven har rett til å få utarbeidet en individuell plan (Larsson B et al, 2009). Individuell plan er brukerens plan. Det innebærer at tjenestemottakerens mål og ønsker skal være utgangspunktet for prosessen. Vedkommende har rett til, og skal oppfordres til å delta aktivt i å beskrive behov for tjenester, ønsker og mål som er viktig for vedkommende selv – i dag og i fremtiden. Individuell plan kan være et godt verktøy for å samordne og følge opp behandlingstiltak for personer med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse.
Organisering av ansvarsgruppe rundt barn og ungdom med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse har vist seg å være et nyttig hjelpemiddel på linje med individuell plan (Larsson B et al, 2009; Helse- og omsorgstjenesteloven) for å koordinere tiltak og fremme behandlingen. Personer med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse har de samme rettigheter til hjelp og behandling på lik linje med andre pasienter. Det innebærer at behov for trygdeytelser, sosial stønad, bistand fra barnevernstjenesten og annet følger generelt regelverk for diagnosene Hyperkinetisk forstyrrelse og AD/HD.
Larsson B, Fossum S, Clifford G, Drugli MB, Handegard BH, Morch WT. Treatment of oppositional defiant and conduct problems in young Norwegian children : results of a randomized controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009;18(1):42-52.
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Ved ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse vil det ofte være behov for flere behandlingstiltak samtidig. Det finnes i dag svært få studier av kombinasjoner av ulike behandlingstiltak slik at kunnskap om de enkelte behandlingstiltakene må ses i lys av type problemer, for eksempel alvorlighetsgrad, tilgjengelighet og pasientens/pårørendes ønsker. .
Barn under skolealder
Barn under skolealder som diagnostiseres med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse, vil ofte ha en relativt alvorlig tilstand. Det vil derfor være grunn til å gå inn med hjelp så tidlig som mulig. I behandling av barn under skolealder med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse vil foreldretreningsprogrammer for bedring av atferden kunne være nyttig. Behandling med legemidler kan unntaksvis være aktuelt.
Det er viktig å sørge for pedagogisk tilrettelegging i barnehagen, rådgivning til foreldre og et godt samarbeidsklima mellom hjem. PP-tjenesten og eventuelt andre instanser.
Foreldretreningsprogrammer som for eksempel PMT (Parent Management Training), DuÅ (De utrolige år) eller andre, for foreldre eller foreldre og barn, kan være aktuelle å prøve ut, men bør da tilrettes i forhold til barn med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. Tilbud om foreldretreningsprogrammer finnes enkelte steder i kommunehelsetjenesten og/ eller spesialisthelsetjenesten.
Barn og ungdom
Ved samtidige atferdsvansker kan foreldretreningsprogrammer som f.eks. PMT, DuÅ, eller andre for foreldre eller foreldre og barn, være aktuelt å prøve ut hos de yngste barna. Slike programmer tilbys noen steder i kommunehelsetjenesten, mens andre finnes i spesialisthelsetjenesten. Ved alvorlige atferdsproblemer hos eldre barn/ungdommer kan det vurderes å søke hjelp gjennom MST eller andre tilsvarende programmer.
Det er derfor viktig at hver enkelt som står på legemiddelbehandling følges systematisk over tid slik at effekter og bivirkninger monitoreres.
Hjelp/behandling i forhold til andre samtidige vansker/lidelser er viktig å legge til rette for.
Ungdom til voksenalder
En ungdom med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse som har et tilbud i spesialisthelsetjenesten når de fyller 18 år, kan ha behov for å henvises videre til psykisk helsevern eller eventuelt til habiliteringstjenesten for voksne. Ungdom kan imidlertid følges opp av psykisk helsevern for barn og unge fram til de er 23 år. Funksjonsnivå og/eller modenhetsnivå med hensyn til selvstendighet, løsrivelse fra foreldre, behov for oppfølging vil være viktigere for å få til gode overganger mellom psykisk helsevern for barn og unge (BUP), psykisk helsevern og primærhelsetjenesten enn av alder alene. Unge over 18 år som har et avsluttet forhold til psykisk helsevern, kan henvises til spesialisthelsetjenesten for voksne via sin fastlege, dersom det er behov for slik oppfølging. Det er viktig å planlegge overføringen til spesialisthelsetjenesten for voksne i så god tid at unødvendige brudd i behandlingen unngås. Mange går fortsatt på skole eller er under opplæring og vil ha behov for tilrettelegging av undervisningen og eksamener og spesialpedagogiske tiltak. Retten til videregående opplæring gjelder til en person har fylt 25 år. Unge med spesielle behov har etter opplæringsloven en utvidet rett til videregående utdanning (Opplæringsloven §3).
Voksne
For voksne med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse er ofte tilbakemelding om de diagnostiske vurderingene av stor nytteverdi for bedre forståelse av egne vansker.
Voksne med ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse kan etter opplæringsloven ha rett til opplæring og tilrettelagt undervisning. Noen vil ha vansker med tilpasning til ordinært arbeidsliv og vil kunne ha behov for oppfølging og koordinering av habiliteringstjenesten og NAV.
Anbefalingen er ikke gradert.
Barn under skolealder
Sentralstimulerende midler og atomoksetin har godkjent indikasjon fra 6 år og oppover. Ved svært alvorlige tilfeller, kan legemiddelbehandling være aktuelt. Selv om enkelte studier viser reduksjon av symptomer på ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse ved behandling med legemidler, viser korttidsstudier stor variasjon i effekt og hyppigere alvorlige bivirkninger.
Det er svært begrenset med studier av andre spesifikke behandlinger av barn under skolealder med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse.
Barn og ungdom
Det er dokumentert i mange korttidsstudier at minst 75 % av barn og ungdom med ADHD får reduksjon av symptomer når de bruker sentralstimulerende midler eller atomoksetin, men enkelte får bivirkninger som kan begrense bruken. De langtidsstudier av medikamentell behandling som eksisterer i dag, gir usikre funn om nytteverdien av medikamentell behandling over tid.
Ungdom til voksenalder
Se til barn og ungdom generelt.
Voksne
Studier hos voksne viser tilsvarende resultater som ved utprøving og bruk av sentralstimulerende midler og atomoksetin som til barn og ungdom. Slik behandling vil kunne være aktuell, men det legges vekt på god oppfølging over tid.
En stor prosentandel av de voksne som diagnostiseres med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse, har også andre samtidige lidelser. En god behandling av disse lidelsene bør være en integrert del av det samlede behandlingstilbudet til voksne med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse.
I løpet de senere år har det kommet flere studier av coaching, kognitiv atferdsterapi, selvhjelpsgrupper og andre behandlingsmetoder for voksne med ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse. Metodene er ikke tilstrekkelig dokumentert til at det kan gis en generell anbefaling om bruk, men nye forskningsfunn kan på sikt avklare disse metoders plass i behandling av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse.
Referanser
Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000;157(5):816-8.