10. Kartlegging og utredning

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp:

Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp kodes på dato for første konsultasjon i poliklinikk, ambulant virksomhet eller første innleggelsesdag ved døgnavdeling etter vurdert helsehjelp. Ved en øyeblikkelig-hjelp vurdering settes denne koden samtidig med koden A - Nasjonalt pasientforløp start.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06M - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Første fremmøte i nasjonalt pasientforløp

Nasjonalt pasientforløp bør ikke avsluttes etter første samtale.

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen, ved evaluering og ved avslutning i spesialisthelsetjenesten.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06UV - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Pasientutsatt forløp: 

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D06L - Psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp 

Klinisk beslutning:

Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.

Koden for klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden for klinisk beslutning, uten at verken basis- og utvidet utredning er gjennomført.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D06CP - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D06CT - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D06CS - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D06CK - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D06CA - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D06CI - Mistanke om psykoseutvikling og psykoselidelser - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging

Pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende skal medvirke når det skal tas en klinisk beslutning om behov for videre tiltak.

Pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det bør fremkomme i journalen hvordan pasientens ønsker er ivaretatt.

For barn og unge er det særlig viktig å sikre ivaretakelse av familien og eventuelt samarbeid med kommunale tjenester som barnehage/skole etc.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i vurderingen. Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern

Informasjon om beslutningen bør gis muntlig og skriftlig til pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende.

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• tiltak for pasientens mindreårige barn eller mindreårige søsken
• videre tiltak til pårørende, familie eller andre
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med NAV om arbeidsrettet rehabilitering som f.eks. individuell jobbstøtte (napha.no) eller jobbmestrende oppfølging
• samarbeid med andre aktører som f.eks. familievern, barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko. Ved økt risiko, må det gjøres en løpende vurdering gjennom hele forløpet.
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av selvmordsrisiko

Forløpstider

Ved tilbakevendende psykoseepisode kartlegges pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes erfaringer fra den første episoden og ev. flere episoder. Det er viktig å identifisere mulige hendelser som kan ha ført til nye og/eller sterkere psykosesymptomer.

Aktuelle spørsmål for å kartlegge hva som har utløst en ny psykoseepisode:

• Har det skjedd noe i pasientens livssituasjon?
• Hva er gjort av utredning og behandling?
• Hvilken oppfølging har pasienten fått?
• Har det skjedd endringer i legemiddelbehandling?
• Har pasientens rusmiddelinntak økt?
• Hvordan forstår pasienten sine egne problemer?
• Hvordan forstår foreldre, ev. pårørende pasientens problemer?

Kartlegging og utredning følger de samme anbefalinger som ved første psykoseepisode, men tilpasses den enkelte pasients og/eller foreldres, ev. pårørendes erfaringer med hva som hjelper.

Pasienter som har tegn på psykoseutvikling eller har en psykose, har oftest behov for at behandlingen starter samtidig som utredningen.

Ved spørsmål om rusutløst psykose, er det viktig å vurdere den tidsmessige sammenhengen mellom rusmiddelbruk og psykosesymptomer samt innhente nøye beskrivelser av symptombilde, debut av psykosesymptomer og livshistorie når det gjelder rusmiddelbruken

Uavhengig av alvorlighetsgrad skal pasienten få tilbud om utredning og behandling i tråd med gjeldende anbefalinger.

Behandler skal i samarbeid med pasient og/eller foreldre, ev. pårørende lage en plan for utredning og behandling. Alle mål og tiltak skal, så langt mulig, drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten og/eller foreldre, ev. pårørende. Drøftingen gjentas underveis i bedringsprosessen, og ved evaluering av utredning og behandling. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.

Forløpstidene kan unntaksvis fravikes hvis det ikke er mulig å gjennomføre utredning og/eller behandling etter gjeldende tidsangivelser.

Pasient og/eller foreldre, ev. pårørende bør få kopi av utrednings- og behandlingsplanen. Spesialist i psykologi og/eller psykiatri skal involveres i utarbeidelse av planen.

Behandler må orientere pasient og/eller foreldre, ev. pårørende om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapittelet Barn, foreldre og andre pårørende.

I utredningen av barn og unge må det tas særlig hensyn til:

• utviklings- og evnenivå, variasjonen i symptom- og funksjonsnivå er større enn hos voksne
• at det kliniske bildet er mindre tydelig og at psykosesymptomer er vanlig ved flere tilstander
• å inkludere kartlegging av ressurser og mestringsstrategier som kan brukes aktivt i behandlingen
• sosial, faglig og motorisk utvikling og kroppslige stressreaksjoner
• omsorgssituasjon, ev. kontakt med barnevernet

Under følger ulike tema som kan være sentrale i en kartlegging og utredning

Behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.

Livssituasjon

• pasientens og/eller foreldres mål, ressurser, interesser og mestringsevne
• familieforhold og sosialt nettverk. Se også Nasjonalt pasientforløp for kartlegging og utredning av psykisk helse og rus hos barn og unge i barnevernet.
• bosituasjon, økonomi
• skole/utdanning/arbeidserfaring. Ved sykemelding bør pasientens forventninger om å vende tilbake til skole/arbeid kartlegges, og ev. barrierer for en slik tilbakevending
• opplevd livskvalitet
• traumeerfaringer
• foreldres, ev. pårørendes behov for råd og veiledning, avklaring av forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
• kulturbakgrunn og religion, ev. migrasjonserfaring og oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
• nettvaner, ev. nettmobbing
• eventuelle tiltak ved manglende oppmøte

Psykisk helsetilstand

• eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
• når oppsto de første tegnene på psykose?
• symptomutredning

Det bør benyttes standardiserte verktøy for måling av symptom og funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Selvskading og selvmordsrisiko

• erfaringer med selvskading, selvmordsforsøk og vurdering av selvmordsrisiko. Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Psykiske og somatiske sykdommer i familien

Rusmiddelbruk

• aktuell og tidligere rusmiddelbruk, omfang av både illegale og legale rusmidler, inkludert alkohol
• legemiddelavhengighet

Kartleggingsverktøy:

• Rusmiddelbruk hos pasienter med psykose
• Kartleggingsverktøy (snakkomrus.no)

Annen avhengighet

• f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider 

Kognitiv funksjon

Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon, og er vanlig ved psykose. Det kan være vanskelig å vurdere det kognitive funksjonsnivået basert på klinisk observasjon og/eller selvrapportering. Det anbefales derfor å gjennomføre en vurdering der man gjennom samtaler, observasjoner og undersøkelser (testing) kartlegger ulike ferdigheter og hjernefunksjoner (nevropsykologisk kartlegging).

Nevropsykologisk kartlegging:

• bør ikke gjøres i akuttfasen ved psykose, det gir usikre resultater
• bør vurderes som «ferskvare», og eventuelle vansker som blir avdekket må revurderes når pasienten er friskere
• må tilpasses den enkelte pasient, slik at testen(e) fanger opp flest mulig av de relevante kognitive vanskene

Levevaner

• kosthold
• fysisk aktivitet
• røyking
• søvn

For nærmere kartlegging, se somatisk helse og levevaner.

Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer

• tidligere og nåværende belastende livshendelser som mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no). 
• risikofaktorer for utøvelse av vold. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell
• ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Somatisk status, inkludert

• tidligere og nåværende somatiske sykdommer
• tenner og munnhule
• ernæringsstatus, inkludert ev. vektendringer
• ev. risikofaktorer som høyt blodsukker, høyt blodtrykk, høyt kolesterol, økt livvidde. Ved risikofaktorer, se tiltakspakke Kardiometabolske risikofaktorer
• somatisk undersøkelse og blodprøver

Somatisk status bør som hovedregel avklares hos fastlege.

Legemiddelbruk

• oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
• pasientens erfaring med nåværende og eventuell tidligere legemiddelbruk
• vurdering av ev. nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
• ved bruk av antipsykotika, se Legemiddelbehandling (under «Planlegging av behandling») og «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)

Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.

Vurdering av førerkort

Se Førerkortveilederen

Differensialdiagnostisk vurdering

En differensialdiagnostisk vurdering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomene kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling.

Spesialist i psykiatri/psykologi bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler, er spesielt viktige å vurdere.

Se Diagnostisk utredning og Rusutløste psykoser,

For pasienter med psykosesymptomer, er det viktig å utelukke at det er somatiske årsaker til symptomene. Det må derfor vurderes om fastlege eller annen helsetjeneste bør kontaktes for supplerende helseopplysninger/somatisk status når henviser ikke er lege eller lege som ikke er pasientens fastlege.

Behandlingsansvarlig må sikre at lege i spesialisthelsetjenesten vurderer behov for supplerende undersøkelser ut ifra henvisningen, pasientens symptomer og hvilke undersøkelser som er gjort hos fastlege. Hvilke blodprøver som er aktuelle vil avhenge av symptombilde, alder, kjønn, tidligere sykdommer, genetikk, og etnisitet. Andre undersøkelser som MR caput, EEG, og EKG kan være aktuelle, samt nevropsykologiske tester.

Diagnostisk vurdering

For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju (se retningslinje på helsebiblioteket.no).

Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.

Hensikten med første samtale er å avklare hva som er pasientens og/eller foreldres, ev. pårørendes behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Ved behov, bør det legges til rette for samtale utenfor institusjonen. Behandler skal bidra til å etablere en trygg ramme for åpenhet og tillit. 

Brukermedvirkning er en forutsetning for å sikre god utredning og ev. behandling. Behandler må sikre at pasienten får god informasjon underveis i utredningen og i den diagnostiske vurderingen.

For barn og unge bør behandler som hovedregel oppfordre til at foreldre deltar og medvirker i utredning og behandling. Noen barn/ungdommer kan ha behov for å møte behandler alene. Behandler må tilrettelegge for dette dersom pasienten ønsker det.

Pasient og/eller foreldre, ev. pårørende skal spørres om hva som er viktig for dem og få informasjon om hva som vil skje videre. Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og/eller foreldre/ev. pårørende om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

For mer informasjon om regelverk knyttet til barn og unges medvirkning og samtykke og foreldreansvar, se kapittelet Barn, foreldre og andre pårørende.

Følgende bør, hvis mulig, kartlegges i første samtale:

• pasientens mål, ønsker, behov og forventinger til utredning og behandling og oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• involvering av foreldre, ev. pårørende og ev. andre i pasientens nettverk
• pasients og/eller foreldres, ev. pårørendes opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om utredning og behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• psykiatrisk status
• behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).

Hvis pasienten har mindreårige barn eller mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Eldre har ofte mer sammensatte problemstillinger, der psykiske symptomer kan helt eller delvis være forårsaket av legemidler og sykdomsbyrde, like mye som psykisk lidelse alene. Se Nasjonale faglige råd om psykiske lidelser hos eldre.

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Dersom pasienten vurderes å ikke ha samtykkekompetanse, må det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven.