10. Kartlegging og utredning

Bruk av standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon:

Koden registreres på dato for når standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon benyttes. Slike verktøy bør benyttes tidlig i utredningen og ved avslutning av nasjonalt pasientforløp.

I systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12UV - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge – Utført aktivitet - Brukt standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon

Pasientutsatt forløp:

Pasientutsatt forløp kodes dersom pasienten (eventuelt foreldre) velger å utsette planlagte avtaler eller ikke møter, slik at forløpstider for utredning og/eller evalueringspunkter i behandling ikke kan innfris. Utsettelsen bør være på mer enn 7 virkedager av planlagt aktivitet. Koden registreres før klinisk beslutning eller før evalueringspunkt.
 
Pasientutsatt forløp fortsetter selv om forløpstidene overskrides. Forløpstidene vil fremdeles måles, men det vil være mulig å skille mellom forløpstider som overskrides etter utsettelse fra pasientens side og overskridelse som skyldes forhold i helsetjenesten. 

Ved rapportering i systemer som ikke har forløpsmodul registreres dette som en prosedyrekode med kode D12L - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Utført aktivitet - Pasientutsatt forløp  

Klinisk beslutning:

Kode for klinisk beslutning registreres i disse tilfellene:

• Behov for utvidet utredning: Klinisk beslutning om behov for utvidet utredning skal registreres.
• Utredningen er ferdig etter basis utredning: Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Utvidet utredning er ferdig: Kode for tjenestebehov skal registreres.
• Pasienten får innvilget rett til behandling: Kode for tjenestebehov skal registreres.

Det skal registreres minst en kode for tjenestebehov når utredningen er ferdig. I de tilfeller der pasienten trenger hjelp fra flere tjenester samtidig, skal det registreres flere koder. Det er pasientens eget ønske om hjelp som skal ligge til grunn for hvilke koder som registreres.

Koden for klinisk beslutning kan kodes maksimalt to ganger per nasjonalt pasientforløp, én gang etter basis utredning og eventuelt én gang etter utvidet utredning. Hvis pasienten får innvilget rett til behandling, registreres kun koden for klinisk beslutning, uten at verken basis- og utvidet utredning er gjennomført.

Hvis nasjonalt pasientforløp ikke skal fortsette ved denne enheten, på bakgrunn av at pasienten ikke har behov for videre behandling i psykisk helsevern eller i rus, skal kode for avslutning av gjennomført nasjonalt pasientforløp registreres.

Ved rapportering i system som ikke har forløpsmodul registreres dette som prosedyrekoder med kodene:

• D12CU - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for utvidet utredning
• D12CN - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge – Klinisk beslutning – Behov for utvidet utredning av ADHD og/eller andre nevroutviklingsforstyrrelser
• D12CP - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen psykisk helsevern
• D12CT - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling innen TSB
• D12CS - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling fra annen spesialisthelsetjeneste (ikke psykisk helsevern eller TSB)
• D12CK - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for behandling og/eller oppfølging fra fastlege, kommunal helse- og omsorgstjeneste
• D12CA - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Behov for oppfølging fra andre instanser som NAV, PPT, arbeidsgiver, skole, barnevern m.m.
• D12CI - Utredning og behandling i psykisk helsevern, barn og unge - Klinisk beslutning - Ikke behov for videre behandling og/eller oppfølging

Sammen med pasienten, og eventuelt henviser, skal det tas en klinisk beslutning om hvilke tiltak det er behov for videre.

Pasientens og/eller foreldres ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det skal fremkomme i journalen hvordan pasientens og/eller foreldres ønsker er ivaretatt.

Beslutningen bør skje i et tverrfaglig team og etter konsultasjon med eventuelle andre tjenester.

Utredning og behandling bør gjennomføres tverrfaglig og kvalitetssikres i tverrfaglige team for å sikre gode tjenester og kunnskapsbasert praksis. Behandlingsansvarlig må gjøre en individuell vurdering av behovet for tverrfaglig kompetanse. For barn og unge er det særlig viktig å sikre ivaretakelse av familien og eventuelt samarbeid med kommunale tjenester som barnehage/skole etc.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske og behandlingsmessige vurderingen.

Vurderingen og beslutningen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Informasjon om beslutningen bør gis skriftlig til pasienten og/eller foreldre.

For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet. Det bør foreligge diagnostiske vurderinger på alle akser i multiaksialt klassifikasjonssystem.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern
• Ikke er behov for videre oppfølging

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• videre tiltak for mindreårige søsken
• oppfølging av familie og andre/pårørende
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• lærings- og mestringstilbud for pasienten og/eller foreldre
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med andre aktører, som f.eks. NAV/familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko
• iverksettelse av forebyggende tiltak pga. selvmordsrisiko

Ved behov for behandling eller oppfølging innen psykisk helsevern, skal behandling starte uten opphold.

Ved behov for behandling eller oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern, kan det nasjonale pasientforløpet avsluttes når det er avklart hvem som har ansvaret for behandling og oppfølging. Fastlege og henviser informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen.

I samarbeid med pasient og/eller foreldre skal det vurderes om det er behov for et samarbeidsmøte med pasient og/eller foreldre, henviser og fastlege og ev. andre instanser.

Hvis det ikke er behov for videre oppfølging, kan forløpet avsluttes og fastlege og henviser informeres om beslutningen og hvem som har ansvar for den videre oppfølgingen.

Ved klinisk beslutning om behov for utvidet utredning, kan antallet dager som eventuelt ikke er benyttet i basis utredning, legges til utvidet utredning, slik at den totale forløpstiden blir inntil 12 uker.

Forløpstider

Ved behov for utvidet utredning skal det i samarbeid med pasient og/eller foreldre lages en plan for utredningen som skal gjennomføres.

Hvis det i forløpet av basisutredningen viser seg at man ikke har kommet til en diagnostisk avklaring som kan gi grunnlag for tiltak, skal det anbefales og gis tilbud om utvidet utredning. Utredningen skal ha et bruker- og mestringsfokus og skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. En utvidet utredning kan være aktuelt ved behov for å følge opp indikasjoner fra basisutredning.

Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten og/eller foreldre. Behandler skal i samarbeid med pasient og/eller foreldre lage en plan for utvidet utredning.

Pasient og/eller foreldre bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres.

En utvidet utredning bør inkludere bruk av strukturerte utredning- og kartleggingsverktøy.

Ved komplekse tilstander kan det ved inntak vurderes at det er behov for en utvidet utredning.

Under følger noen aktuelle tema for en utvidet utredning. Behandler må i samarbeid med pasient og/eller foreldre vurdere hva som er aktuelt.

Punkter som kan være sentrale i en utvidet utredning:

• innhenting av ytterligere opplysninger fra foreldre og/eller andre instanser
• videre utredning av samtidige sykdommer
• videre utredning av belastende livshendelser
• strukturerte utrednings- og kartleggingsverktøy
• utredning av kognitive ferdigheter
• utredning av nevroutviklingsforstyrrelse (se kapittel om utredning av ADHD og andre nevroutviklingsforstyrrelser)
• grundigere utredning av eventuelle somatiske differensialdiagnoser i samarbeid med andre, for eksempel fastlege
• miljøterapeutiske observasjoner
• nevropsykologiske undersøkelser
• videre utredning av ev. somatiske differensialdiagnoser i samarbeid med andre, f.eks. fastlege
• (psykomotorisk) fysioterapeutisk undersøkelse
• andre undersøkelser ved indikasjon

I samarbeid med pasient og/eller foreldre skal det vurderes om det er behov for et samarbeidsmøte med pasient og/eller foreldre, fastlege og henviser og ev. andre instanser.

Pasienten og/eller foreldre skal medvirke når det skal tas en klinisk beslutning om behov for videre tiltak.

Pasientens og/eller foreldres ønske om hjelp skal ligge til grunn for beslutningen. Det bør fremkomme i journalen hvordan pasientens og/eller foreldres ønsker er ivaretatt.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i vurderingen. Vurderingen skal dokumenteres i journalen på en måte som danner et godt grunnlag for den videre oppfølgingen.

Det skal tas en klinisk beslutning om det:

• er behov for behandling innen psykisk helsevern
• er behov for behandling og oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern
• ikke er behov for videre oppfølging
• er behov for utvidet utredning innen psykisk helsevern
• er behov for utvidet utredning av ADHD og/eller andre nevroutviklingsforstyrrelser innen psykisk helsevern

Informasjon om beslutningen bør gis skriftlig til pasienten og/eller foreldre.

Videre skal det tas stilling til om det er behov for:

• videre tiltak for mindreårige søsken
• videre tiltak av familie og andre/pårørende
• koordinerte tjenester, inkl. rett til individuell plan
• kriseplan
• tiltak knyttet til somatisk helse og levevaner
• tiltak knyttet til sosial aktivitet og inkludering, lærings- og mestringstilbud
• samarbeid med skole/arbeidsliv
• samarbeid med andre aktører, som f.eks. NAV/familievern/barnevern
• iverksettelse av forebyggende tiltak på grunn av voldsutsatthet eller økt voldsrisiko
• iverksettelse av forebyggende tiltak pga. selvmordsrisiko

Ved behov for behandling eller oppfølging innen psykisk helsevern, skal behandling starte uten opphold.

Ved behov for behandling eller oppfølging fra annen instans enn psykisk helsevern, kan det nasjonale pasientforløpet avsluttes når det er avklart hvem som har ansvaret for behandling og oppfølging. Avslutningskode settes. Fastlege og henviser informeres om beslutningen og hvem som har ansvaret for den videre oppfølgingen.

Hvis det ikke er behov for videre oppfølging, kan forløpet avsluttes og fastlege og henviser informeres om beslutningen. Avslutningskode settes. Pasient og/eller foreldre må få informasjon om at pasient kan henvises på nytt ved endringer. Dette skal fremkomme i journal.

Ved behov for utvidet utredning (inkludert utredning av ADHD og/eller andre nevroutviklingsforstyrrelser), fortsetter utredningen uten opphold. Ved klinisk beslutning om behov for utvidet utredning, kan antallet dager som eventuelt ikke er benyttet i basis utredning, legges til utvidet utredning, slik at den totale forløpstiden blir inntil 12 uker.

Forløpstider

Kartlegging

Utredningen skal lede til en helhetlig vurdering og beslutning om videre tiltak. Ved behov for umiddelbare tiltak, kan utredning og tiltak/behandling skje parallelt. 

Alle mål og tiltak skal drøftes og avgjøres i samarbeid med pasienten og/eller foreldre. Behandler skal i samarbeid med pasient og/eller foreldre lage en plan for basis utredning. Dersom pasienten har behov for utredning eller behandling for flere tilstander, må behandlingsansvarlig vurdere om det er behov for annen kompetanse for å ivareta dette.

Pasient og/eller foreldre bør få kopi av utredningsplanen. Spesialist i psykiatri/psykologi skal involveres.

Behandler skal bidra til å etablere en trygg ramme for åpenhet og tillit. Behandler bør som hovedregel oppfordre til at foreldre deltar og medvirker i utredningen. Noen barn/ungdommer kan imidlertid ha behov for å møte behandler alene. Behandler må vurdere behovet for og ev. tilrettelegge for dette dersom barnet ønsker det.

Behandler må orientere pasient og/eller foreldre om rettigheter og gi nødvendig informasjon, se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende.

Det bør benyttes standardisert verktøy for måling av symptom og/eller funksjon tidlig i forløpet, underveis i tilknytning til evalueringspunkter og før avslutning av det nasjonale pasientforløpet / utskrivning fra spesialisthelsetjenesten.

Under følger ulike tema som kan være sentrale i en utredning. Behandler må vurdere hva som er aktuelt for den enkelte pasient.

Livssituasjon, inkludert

• pasientens og/eller foreldres mål, ressurser, interesser og mestringsevne
• familieforhold/omsorgssituasjon og sosialt nettverk, ev. kontakt med barnevernet. Se også det nasjonale forløpet for barnevern. 
• opplevd livskvalitet, venner/ ensomhet, relasjoner til voksne
• sosial, faglig og motorisk utvikling og kroppslige stressreaksjoner
• barnehage/skolehistorie
• utviklingshistorikk (svangerskap, fødsel, sped-/småbarnsalder)
• kulturbakgrunn og religion, og ev. oppholdsstatus (kartleggingsverktøy: Kulturformuleringsintervjuet (rop.no))
• foreldres behov, og avklare forventninger rundt kommunikasjon og samarbeid
• bosituasjon, økonomi og andre materielle utfordringer
• foreldres tilknytning til arbeidsliv og ev. behov for tjenester fra NAV
• nettvaner og ev. nettmobbing
• eventuelle tiltak ved manglende oppmøte

Psykisk og somatisk sykehistorie

• eventuelle tidligere psykiske vansker/lidelser hos pasienten
• eventuelle tidligere somatiske sykdommer hos pasienten

Risikofaktorer for selvmord for barn over 10 år

• inkludert kartlegging av ev. selvskading. Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern)

Psykiske og somatiske sykdommer i familien

Rusmiddelbruk, også hos foreldre

• aktuell og tidligere rusmiddelbruk og omfang av illegale (inkl. hasj) og legale rusmidler, inkludert alkohol
• legemiddelavhengighet

Ved problematisk eller skadelig rusmiddelbruk, vurder henvisning til Nasjonalt pasientforløp for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB).

Annen avhengighet

• f.eks. gaming, pengespill, anabole steroider 

Levevaner, også hos foreldre

• røyking/snus
• kosthold/ernæring
• fysisk aktivitet
• søvn

Se Ivaretakelse av somatisk helse og levevaner ved psykiske lidelser og/eller rusmiddelproblemer.

Vold, overgrep og andre traumatiske erfaringer

• tidligere og nåværende belastende livshendelser som emosjonell neglekt, migrasjonserfaring (egen og foreldres), mobbing, vold, overgrep eller andre traumeerfaringer og om hendelsene kan ha sammenheng med pasientens helsetilstand (se Kartleggingsverktøy (nkvts.no). Se også NKVTS sitt behandlingsforløp for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) (nkvts.no). 
• for større barn og ungdommer der det fremkommer trusler eller indikasjon for bruk av vold, bør risikofaktorer kartlegges. Der det er behov for vurdering av voldsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell og tilpasses pasientens alder.
• ved mistanke om voldsutsatthet eller ved avdekking av pågående vold, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Somatisk status

• tannhelse
• ernæringsstatus, inkl. ev. vektendringer
• somatisk undersøkelse og blodprøver

Somatisk status bør som hovedregel avklares hos fastlege, se Somatisk helse under Planlegging av behandling.

Legemiddelbruk

• oppdatert legemiddelliste, inkludert eventuell legemiddelallergi, må foreligge
• pasientens erfaring med nåværende og ev. tidligere legemiddelbruk
• vurdering av nåværende legemiddelbehandling mot indikasjon, effekt, bivirkninger
• ved bruk av antipsykotika, se «Hjertefrisk» (oslo-universitetssykehus.no)

Vurdering av legemiddelbruk må gjøres av fastlege eller lege innen psykisk helsevern.

Andre elementer i en basisutredning kan være:

• bruk av strukturerte utrednings-/kartleggingsverktøy med pasient og/eller foreldre
• samspillsobservasjon
• observasjon i hjem/barnehage/skole eller døgninstitusjon
• innhenting av opplysninger fra andre instanser (barnevern, barnehage/skole, PPT, helsestasjon, fysioterapeut, NAV, institusjoner mm.)
• behov for somatisk, motorisk og nevrologisk undersøkelse bør vurderes av lege i spesialisthelsetjenesten hos alle sped- og småbarn. Det bør være lav terskel for MR, EKG og og EEG og henvisning til pediater/indremedisiner. Behovet for metabolsk screening og genetikk testing bør vurderes, i tillegg til ev. nevropsykologisk testing og motorisk undersøkelse. Barne- og ungdomspsykiater/lege må vurdere mulige somatiske årsaksfaktorer.

Listen over er ikke uttømmende og utredning og kartlegging må tilpasses den enkelte pasient. Dersom pasienten ikke har en Individuell plan (IP), må behovet for dette vurderes og ev. tilbys pasienten.

Differensialdiagnostisk vurdering

En differensialdiagnostisk vurdering innebærer kartlegging og utredning av hvordan symptomer kan forstås for å utelukke andre sykdommer/lidelser som årsak, og for å inkludere samtidige sykdommer/lidelser i videre utredning og behandling.

Spesialist i psykiatri/psykologi, bør vurdere om pasienten fyller kriteriene for flere samtidige lidelser/tilstander, enten psykiske eller rusrelaterte lidelser. Samtidige sykdommer vil kunne ha innvirkning på pasientenes behandling og prognose og skal tas hensyn til i planlegging av behandling.

Symptomer på psykisk lidelse kan også skyldes somatisk sykdom eller andre tilstander. Rusmiddelrelaterte tilstander samt bivirkninger av legemidler er spesielt viktige å vurdere.

Differensialdiagnostiske overveielser og vurdering av somatiske forhold gjøres av tverrfaglig team der lege inngår. Det må være lav terskel for å kontakte helsestasjons- og skolehelsetjeneste, fastlege eller barnelege for supplerende helseopplysninger eller videre somatisk undersøkelse eller ivaretakelse.

Diagnostisk vurdering

For diagnostikk bør det brukes et strukturert utredningsverktøy/-intervju som dekker kategoriene innen ICD-10 F-kapittelet. Det bør foreligge diagnostiske vurderinger på alle akser i multiaksialt klassifikasjonssystem.

Det bør vurderes hva som er mulige årsaker til pasientens vansker, om det finnes opprettholdende faktorer og hvilke konsekvenser disse har for anbefalt behandling. Det anbefales også å bruke relevante og validerte selvutfyllingsskjemaer dersom det er hensiktsmessig.

Spesialist i psykiatri/psykologi skal delta i den diagnostiske vurderingen.

Hensikten med første samtale er å avklare hva som er pasientens og/eller foreldres behov, mål og ønsker for behandling og oppfølging. Brukermedvirkning er en forutsetning for å sikre god utredning og ev. behandling. Behandler må sikre at pasienten får god informasjon underveis i utredningen og i den diagnostiske vurderingen. 

Pasient og/eller foreldre skal spørres om hva som er viktig for dem, og få informasjon om behandlingstilbudet. Informasjonen skal være tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjon til pasient og/eller foreldre om nasjonale pasientforløp psykisk helse og rus er tilgjengelig på helsenorge.no. Hvis kommunikasjonsbarrierer/-utfordringer ikke er avklart i henvisningen, må disse og behov for tolk kartlegges. Se også Kulturformuleringsintervjuet (rop.no).

Hvis pasienten er under 16 år skal som hovedregel foreldrene eller andre som har foreldreansvaret involveres, se kapittel om barn, foreldre og andre pårørende. Også andre pasienten er trygg på kan involveres hvis pasienten ønsker dette. Se Pårørendeveileder. Det bør videre tilrettelegges for samtale med pasienten alene, dersom pasienten ønsker det.

Følgende bør kartlegges i første samtale:

• pasientens mål, ønsker, behov og forventinger til utredning og behandling/oppfølging
• bakgrunn for og gjennomgang av henvisningen
• involvering av foreldre og ev. andre i pasientens nettverk
• pasient og/eller foreldres opplevelse av utfordringer/vansker og årsaker til dette
• informasjon og dialog om utredningen og behandlingstilbud og rammene for samarbeidet
• psykisk status
• behov for umiddelbare tiltak, eventuelt behov for kriseplan. Se også forslag til mal for kriseplan (ressursside.no, PDF).

Hvis pasienten har mindreårige søsken, må behandler sikre at barnas behov for informasjon og oppfølging blir kartlagt og ivaretatt.

Der det er behov for vurdering av selvmordsrisiko, må behandler sikre at dette gjøres av kvalifisert helsepersonell (se retningslinjen Forebygging av selvmord i psykisk helsevern).

Ved risiko for selvmord, ved pågående voldsutsatthet eller voldsutøvelse må det iverksettes tiltak med en gang, se Veileder for helse- og omsorgstjenestens arbeid med vold i nære relasjoner (nkvts.no).

Dersom pasienten vurderes å ikke ha samtykkekompetanse, må det fattes vedtak etter psykisk helsevernloven. 

Det nasjonale pasientforløpet kan i samråd med pasienten avsluttes etter første samtale dersom det ikke er grunnlag for videre utredning eller behandling i psykisk helsevern. Det skal da vurderes hvilket hjelpebehov pasienten har, og registreres kode for det, samt avslutning av forløpet.