Sammen med pasienten og/eller foreldre, og eventuelt henviser, skal det tas en beslutning om hvilke tiltak det er behov for videre etter behandling i psykisk helsevern.
Nasjonale pasientforløp avsluttes etter gjensidig avtale mellom pasient og/eller foreldre, psykisk helsevern og kommune/fastlege. Der det er behov for videre oppfølging av annen instans, bør det foreligge en konkret, skriftlig plan for oppfølging i kommunen. Hvis et videre samarbeid med spesialisthelsetjenesten fortsetter, skal det inngå i planen. Når denne beslutningen er tatt skal koden «Hjelpebehov ved avslutning av forløpet i spesialisthelsetjenesten» registreres.
Hvis pasienten har Individuell Plan (IP) eller rett til IP, vil denne utgjøre planen for oppfølging fremover.
Før avslutning av forløpet, bør evalueringspunktene gjennomgås i et ev. avsluttende samarbeidsmøte. Sammen med pasienten og/eller foreldre avklares forventninger og perioden etter avslutning av forløpet forberedes. Behandler informerer om hvilke muligheter for hjelp og støtte som finnes, og i samarbeid med pasienten og/eller foreldre planlegges tiltak som kan være til nytte.
Sjekkliste ved avslutning av forløpet:
- En konkret fagperson er ansvarlig for oppfølgingen/koordinering av eventuelle videre tiltak i kommunen.
- Det er informert om hvor pasienten og/eller foreldre kan henvende seg ved behov for ytterligere behandling i psykisk helsevern.
- Kommunal helse- og omsorgstjeneste/fastlege bør informeres om aktuelle selvmordsrisikovurderinger/voldsrisikovurderinger og eventuelle igangsatte tiltak.
Kontaktperson i kommunen har en koordinerende og sentral rolle etter at pasienten har avsluttet behandling i psykisk helsevern. Tilrettelegging og samarbeid i forbindelse med utskriving må sees i sammenheng med Forskrift om utskrivningsklare pasienter (lovdata.no).